尿路感染病程记录(精选.)
尿尿路感染病历
尿尿路感染病历Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿尿路感染病历模板.docx
******* 院病历记录（首1页）住院号（）姓名. ****出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址”. ******入院日期：2012-4-2联系电话. ******记录日期：2012-4-2病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
T 38 C P 55 次/分R 20 次/分BP 120/8OmmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码：2病室：1 姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
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*******院病历记录〔首1 页〕住院号〔〕姓名：**** 出生地址：XXXX性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石〞，予以留观输液〔具体用药不详〕后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒〞等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤枯燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录〔2〕页码：2病室：1 ：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒X，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历模板#精选、
*******院病历记录（首1 页）住院号（20120077）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
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未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
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老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿尿路感染病历
尿尿路感染病历文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
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个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
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家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
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【关键字】情况、条件、计划、系统、密切、继续、持续、合作、规律、特点、精神、支持、完善、加强、减轻*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
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自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
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个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
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家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
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全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
尿路感染病历
患者王英，女性，18岁，汉族，未婚，主因：尿频、尿急、尿痛伴下腹部疼痛10天。
于2016/11/01 18:56以“下尿路感染”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于10天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴下腹部酸胀痛，无发热，每次尿量不多，尿时呈烧灼感，肉眼血尿，呈洗肉样，当时到我院门诊行尿常规检查：WBC+2，PRO+2，给予头孢类抗炎药物治疗10天，上述症状未见明显缓解。
今日来我院门诊就诊，患者仍觉下腹部胀痛、尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰、发热、以"下尿路感染"收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/75mmHg发育正常，营养中等，神志意识清楚，痛苦病容，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
尿路感染病历模板
彝良县奎香乡中心卫生院入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病史：患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染，”。
后在院外经口服药物治疗（具体用药不详）病情稍有好转，1天前腰痛加剧，同时伴尿频，尿急，畏寒、发热，故于今日来我院诊治，经查尿后以“尿路感染，”收住我科住院治疗。
病后患者精神可，饮食正常，大便无异常。
既往史：平素体质一般，否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史，否认有药物、食物过敏史，五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。
个人史：患者出生于原籍，久居本市，否认有冶游史及精神创伤史。
家族史：家族中否认有遗传疾病史。
体格检查T:38.6℃ R:22次/分 P:80次/分 BP:130/80mmHg.发育正常，营养正常，神清，语晰，扶入病房，查体合作。
皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，面部轻读浮肿，双瞳孔正大等圆，直径约0.25cm，对光反射敏。
咽无明显充血，扁桃体不大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓略发育正常，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显的干湿性罗音，心界不大，心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，叩鼓音，移浊阴性，肝脾未扪及，双肾区明显叩击痛，腹部无明显压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:暂无初步诊断：1. 尿路感染；诊断计划： 1.内科二级护理；2.低盐饮食；3.补液、抗炎；4.对症、支持。
医师签字：2014年11月29日20:30 首次病程记录患者，魏世美，女，39岁，已婚，农民，因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。
患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛，无畏寒、发热、头痛及咽部不适。
经做检查诊断为“尿路感染，”。
尿路感染病程记录
寻甸百信医院病历继续单姓名：科别：床号：住院号：首次病程记录患者，男女，岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。
患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎。
已婚，育2子。
无药物过敏史。
查体：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP：112/78mmHg急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～10/BP。
分析步骤：1.初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎。
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。
2.鉴别诊断（1）急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。
（2）常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别。
3.进一步检查（1）尿培养：明确细菌类型；（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。
4.治疗原则（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。
静脉给药。
治疗持续两周或更长。
（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
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老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
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*******院病历记录（首1 页）住院号（20120077）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：联系电话：******记录日期：病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码：2病室：1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历模板
*******院病历记录（首1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
尿尿路感染病历
*******院病历记录（首 1 页）住院号（）姓名：**** 出生地址：湖南长沙性别：男民族：汉年龄：27岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2012-4-2 联系电话：******记录日期：2012-4-2 病史申述者：患者本人主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。
现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。
昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。
自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
平时生活起居规律，家庭条件可。
无不良嗜好。
婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。
家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T 38℃ P 55次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。
老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
全身皮肤干燥。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，病历记录（2）页码： 2病室： 1姓名：***** 性别：男年龄：27岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
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寻甸百信医院
病历继续单
姓名：科别：床号：住院号：
首次病程记录
患者，男女，岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。
患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。
既往曾患过3次尿道炎。
已婚，育2子。
无药物过敏史。
查体：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分
BP：112/78mmHg急性面容，心肺查体未异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。
辅助检查：血常规WBC150×109/L,中性粒细胞87%，Hb123g/L，PLT130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT(+)，WBC40～60/HP，RBC5～10/BP。
分析步骤：
1.初步诊断尿路系统感染，急性肾盂肾炎。
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴发热、腰痛及血象高等全身感染表现，应考虑此病。
2.鉴别诊断
（1）急性膀胱炎：往往无全身表现，以局部膀胱刺激征表现突出。
（2）常有多年慢性泌尿感染史，仔细询问病史可助鉴别。
3.进一步检查
（1）尿培养：明确细菌类型；
（2）尿找结核菌、真菌等其他除外感染源；
（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。
4.治疗原则
（1）用药前应先做尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到培养结果前应选用对革兰阴险杆菌有效的药物。
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类、头孢菌素类。
静脉给药。
治疗持续两周或更长。
（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。
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