三甲评审新标准及迎接策略
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(2篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文一、背景分析三级医院作为医疗服务体系的重要组成部分，在保障人民群众健康和提供高质量医疗服务方面具有重要作用。
每个三级医院每隔一段时间都需要进行等级评审，以保证其医疗服务质量和管理水平的不断提高。
针对三级医院等级评审迎评工作，制定实施方案是确保工作顺利进行的重要保障。
二、目标确定1. 评审目标：确保三级医院等级评审顺利通过，获得更高的评级等级；2. 工作目标：建立完善的评审迎评工作机制，提高医院整体管理水平和服务质量。
三、实施方案1. 组织机构（1）牵头单位：由医院党委书记或院长担任牵头单位负责人，统筹协调各项工作。
（2）组织机构：成立工作领导小组，具体包括医务部、护理部、后勤部、综合管理办公室等相关科室负责人及部门代表。
2. 工作内容（1）制定详细工作计划：根据等级评审要求，制定具体的工作计划，明确任务分工、时间节点和工作进度。
（2）全面梳理医院各项管理制度、规范和流程：对医院各项管理制度进行全面梳理，明确规范和流程，确保符合国家相关标准和要求。
（3）加强人员培训和管理能力提升：加强对医院全体员工的培训，提升各部门的管理能力，确保各项工作按照规定和流程进行。
（4）建立质量评测和监督体系：建立完善的质量评测和监督体系，对医院的治疗效果、医疗质量、病人满意度等进行全面评估和监督。
（5）设立质量安全管理委员会：成立医院质量安全管理委员会，负责协调医院各项质量安全工作，确保医院运行安全稳定。
3. 工作要点（1）加强临床医疗提升：加强医院临床技术水平和医疗服务能力的提升，提高各科室的质量和效益。
（2）完善设备设施：加强医院设备设施的更新和升级，确保医疗设备的完好和使用效果，提高医院的整体服务水平。
（3）优化人文关怀：加强对患者的人文关怀，建立患者服务中心和投诉处理机制，提高病人满意度和医院口碑。
（4）加强质量管理和风险管控：完善医院各项质量管理制度，加强风险管控，确保医院安全稳定运行。
三甲医院评审新标准及迎接策略
Part
04
三甲医院评审新标准的案例分 析
某三甲医院的评审经验分享
评审过程
该医院在评审过程中，严格按照新标准进行自评和整改，注重医疗质量、安全和效率等 方面的提升。
经验总结
该医院评审经验表明，新标准更加注重医疗服务的实效性和患者的满意度，医院需要从 临床、管理等多方面进行全面提升。
某三甲医院的迎接策略实践
引进高层次人才
加大人才引进力度，吸引国内外优秀医学人才，提升医院整体学术 水平和医疗技术水平。
加强人才培养和继续教育
建立完善的人才培养机制，鼓励医护人员参加继续教育和学术交流 活动，提高医护人员的专业素养和技术水平。
提升医院信息化水平
完善医院信息化基础设施
01
加大信息化建设的投入，建立完善的医院信息化基础设施，提
医务人员素质参差不齐问题
01
总结词
医务人员素质参差不齐是三甲医院评审新标准实施过程中的另一大难点，
主要表现在医生、护士等不同岗位人员的专业水平和服务意识存在差异。
02 03
详细描述
由于历史原因和地区差异，不同医院、不同科室的医务人员在专业水平 和服务意识上存在较大差异。这不仅影响了患者的就医体验，也给医院 评审标准的实施带来了一定的难度。
三甲医院评审新标准 及迎接策略
• 三甲医院评审新标准概述 • 三甲医院评审新标准的迎接策略 • 三甲医院评审新标准的实施难点与对策 • 三甲医院评审新标准的案例分析 • 三甲医院评审新标准的展望与建议
医院评审新标准概述
评审标准的修订背景
适应医疗改革需求
随着医疗改革的深入推进，三甲医院 评审标准也需不断修订以适应改革要 求。
服务水平与能力
关注医院服务流程、服务态度、 服务效果以及重点专科建设情况。
“三甲”医院迎评策略解读 PPT
落实整改措施
评审条款的“B” 要求职能部门建立 大量的监管文档资 料
在督导检查中务必 留有工作痕迹
定期对检查内容进 行评估分析，制定 整改措施
建立文档与督导检查齐头并进——达到“B”的要求
➢ 抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能 部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组 每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、 护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科 室进行了三轮全覆盖检查。
1
修订
职能部门修订 （单一或多部 门协作）
2
讨论
相应的委员会 讨论完善
3
审定
院长办公会审 议通过
4
公示
正式发文、全 院知晓
修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责 明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程
建立文档与督痕迹
职能部门迎评工作要点
重点关注内容：重点工作 重点科室 重点环节 重点疾病 重点手术
单病种 临床路径管理 抗菌药物管理 围手术期管理
1、重点工作（50项）
危急值 医疗投诉管理 不良事件管理 病案质量管理
……
中医科
营养科
ICU
2、重点科室
病案室
急诊科
药学部
检验科
麻醉科
康复科
介入科
输血科
病理科
血液净化
“新三甲”医院迎评策略
1
“新三甲” 等级评审的特点与要点？
您最关 心的问题
2
首先从何处开始着手准备等级评审？
3 如何又快又好地完成评审准备？
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题(2篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题一、背景介绍随着国家医院改革的推进，医院等级评审已成为医院管理和发展的重要考核指标。
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，是医疗服务的主要提供者和重点发展对象。
为确保三级医院的运行质量和服务水平，保障患者的权益和安全，我院将积极开展2024年三级医院等级评审迎评工作。
二、工作目标1. 全面认识三级医院等级评审的重要性，提高医院管理者和员工的意识，全力迎接评审工作。
2. 对照评审标准，全面梳理医院各项工作，找出不足之处并及时改进，提升服务质量。
3. 优化医院内部管理体制，建立健全各项管理制度，确保医院的运行规范和有序。
三、工作措施1. 建立迎评工作领导小组，明确各组成人员的职责和任务，并制定详细的工作计划及时间表。
2. 召开动员会，对迎评工作的目标、重点和分工进行详细说明，提醒各部门和岗位的工作人员要全力以赴。
3. 成立各项评审工作小组，由专业人员组成，负责对各项工作进行全面梳理和改进，并确保达到评审的要求。
4. 制定迎评工作方案，明确各项工作的具体内容和时间节点，并加强对工作进展的监督和督促，确保按计划完成。
5. 建立健全内部管理制度，包括制定各项规章制度、工作流程和责任制度，确保医院的运行规范和有序。
6. 加强内部培训和学习，提高医院管理者和员工的专业水平和服务意识，增强团队凝聚力和执行力。
7. 加强患者安全管理，完善不良事件报告和处理机制，及时发现和纠正存在的安全隐患，确保患者的权益和安全。
8. 加强内部沟通和协调，建立健全各级协调机制，及时解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作重点1. 人员培训与管理：加强员工培训和管理，提高专业水平和服务质量。
2. 医疗技术和质量管理：完善医疗技术和质量管理制度，提高医疗服务水平。
3. 患者安全管理：加强患者安全管理，完善事件报告和处理机制。
4. 资源配置和利用：优化资源配置和利用，提高医疗服务效率和满意度。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范本（3篇）
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范本为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院”评审，特制定本责任书。
（一）、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。
（二）、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。
二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。
三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。
四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。
五、医院___评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。
六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。
七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。
八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。
（三）责任追究处罚程序一、确定问题。
医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。
二、讨论决定。
科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经___讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。
（四）个人承诺：全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题(2篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题实施方案专题：三级医院等级评审迎评工作一、背景和目标：1. 背景：根据国家卫生健康委员会的要求，三级医院需要定期进行等级评审，以确保医院的服务质量和管理水平能够满足国家相关标准。
2. 目标：本方案的目标是制定一套有针对性的迎评工作方案，帮助三级医院顺利通过等级评审，提升服务质量和管理水平。
二、工作内容：1. 组织机构：成立迎评工作领导小组和工作组，确定各成员的职责和任务。
2. 评审标准：详细了解国家卫生健康委员会关于三级医院等级评审的相关标准，并将其融入到医院的各项工作中。
3. 工作计划：制定详细的工作计划，明确各项工作的时间节点和责任人，并根据实际情况进行灵活调整。
4. 自查自纠：组织医院内部开展自查自纠活动，全面梳理医院的各项工作，并针对梳理结果进行问题整改。
5. 宣传教育：组织开展宣传教育活动，向医院员工和社会公众普及等级评审的意义和要求，提高大家的工作积极性和参与度。
6. 设备器材：确保医院的设备器材符合国家卫生健康委员会的相关要求，并做好设备器材的维护和更新工作。
7. 质量管理：加强医院的质量管理，建立健全的质量管理体系，完善各项质量管理制度和流程。
8. 人员培训：针对评审的要求，制定培训计划，提高医院员工的技能和知识水平。
9. 文件准备：准备相关的评审文件和资料，包括医院的组织架构、人员编制、收入和支出等情况的清晰展示。
10. 预警机制：建立迎评工作的预警机制，及时发现问题并进行整改，确保评审过程的顺利进行。
11. 反馈整改：根据评审结果，及时进行问题反馈和整改，确保问题不断解决和提升。
三、工作步骤：1. 确定迎评工作领导小组和工作组，并明确各成员的职责和任务。
2. 成立自查自纠小组，开展医院内部的自查自纠活动，梳理各项工作。
3. 分析和总结自查自纠结果，制定问题整改方案。
4. 进行宣传教育活动，提高医院员工对迎评工作的认识和重视程度。
5. 开展质量管理培训，提高医院员工的技能和知识水平。
迎接三级医院评审的几点建议
迎接三级医院评审的几点建议我省三级医院评审工作已经全面展开,通过卫生厅组织的培训学习并借鉴已通过现场试评的山大二院和济医附院的经验,深刻体会到这次评审不同于以往,是包括现场评价、书面评价、医疗信息统计评价和社会评价等方面的综合评审,而且围绕“质量、安全、服务、管
加
织,扎实工作,逐项对照,把握重点环节、重点科室,通过迎评准备,发现问题,持续改进,促进医院发展和管理水平的提高;再者是要把握评审方针,“以评促建、以评促改,评建并举,注重内涵”,特别是对医疗质量、护理质量、患者安全目标、医院服务、医院管理、医院运行基本数据和医疗质量评价指标等评审模块,做好自查内审,深入细致做
好工作,绝不能敷衍应付,确保医院评审工作取得圆满成功;几点建议如下：
1.建立质量与安全管理组织或评审办公室并经院办公会授权;一
则为全院职工植入等级评审理念,预示我院迎评工作正式展
开；二则便于做到统筹兼顾、整体把握,全院一盘棋,协调各
,
抓实、抓好各项核心制度的执行与落实,把质量安全作为重中
之重;
4.依据上述工作开展情况,创建模板科室,在模板科室内依照标
准对医疗单元、护理单元以及可能涉及的设备、总务、院感、
病理、药品管理等进一步完善,真正做到一一对应、逐条达标
并向全院推广;
5.完善督导检查机制并使之常态化;建立科室、职能部门以及医
院三级督导检查,对照标准,查找不足,督促整改,同时设立严格的奖惩措施,工作细化,责任到人,做到“千斤重担人人挑,人人肩上有指标”,杜绝工作中相互推诿、无人负责的现象发
;。
三级医院评审标准中与管理制度有关的内容解读与迎检对策
制度重要性
制度是医院各项管理工作的基础
制度是职能科室、各部门（包括临床科室、
医技科室）开展工作的标尺 制度是衡量部门工作开展情况的标准
制度的稳定性和变化性
制度的内容是稳定，是部门开展工作的基础
同时制度也是变化的，在执行过程中，发现
该制度的局限性时，职能部门要有分析、反 馈，整改，以体现持续性改进 同一管理工作在院科两级的制度上也有区别
等级医院评审 对制度检查的可能方法
逆溯法：查看某技术指标病历，病历中有抗
菌药药物应用者： 1.抗菌药物应用是否合理，询问临床医师相 关管理制度，如分级分限管理制度。 2.查阅临床科室中职能科室有无细菌耐药方 面的通报，体现职能科室是否在执行管理制 度。 3.职能部门的年度总结报告，要有检查的汇 总分析、存在问题、改进的措施。
医院的制度分类
按制度涉及的部门分： 1.行政管理制度 2.医疗管理制度 包括：医疗安全管理制度、医疗质量管理、护理质量 管理制度 3.科研管理制度 4.教育管理制度 5.医疗服务管理制度 包括：公共服务管理制度、医院服务管理制度
医疗管理制度
医疗管理制度是医院工作的核心，其他制度
均是围绕其制定。 医疗管理制度的精髓是保障医疗质量和安全、 提供优质服务
谢谢！！
评审标准细则中 的关键词
总字数：30万字
制度：1512个 流程：601个
规章：135个
质量：1172
评审标准细则 检查项目中的制度
640个检查项目
266项目中涉及到制度、标准、流程、预案、
岗位职责 项目中涉及到与制度相关的常常2~5条 粗略估计标准中的制度（包括标准、流程、 预案、岗位职责）有500余项。
三甲医院评审迎检要求及注意事项
三甲医院评审迎检要求及注意事项(一)全院职工的要求1.统一着装(1)行政人员男士:院服套装+领带+黑色皮鞋+挂绳工作牌；女士:院服套装+领带(短款)+黑色女鞋+挂绳工作牌+化淡妆。
(2)临床医技人员医生+医技人员：浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋+干净整洁带LOGC)的新白大褂；护士：按规范着装，特殊科室根据专科要求着装；要求:女士统一盘好头发，不可披肩散发；白大褂平整无污迹，裤腿下缘与脚踝齐平，鞋帽干净，刘海不过眼睛。
(3)电梯人员、安保人员、工勤人员、保洁人员等穿相应工作服。
(4 )其他无工作服的部门穿浅色衬衣+黑色西裤+黑色鞋。
2.统一标识(1)行政人员统一戴挂绳工作牌；临床医技人员统一佩戴胸卡上班，佩戴在工作服左侧口袋处。
(2)党员同志佩戴党员徽章。
(3)特殊部门人员需佩戴相应的标识上班。
3.精神面貌精神饱满、举止大方、态度和蔼、不卑不亢、文明用语。
4.要全部完善运行病历，及时完善相关沟通及签名。
评审当日（1月日）7:00上班，整理好科室办公室及病房内务。
各主管医师8:30前全部查房完毕、开完医嘱后查阅相关沟通、病程记录表等是否完善。
5.检查当日各科室合理安排人员迎检，每人备好一本笔记本迎检用。
6.评审当天病人管理1）对全部病人及家属进行宣教，告知病人及家属我院在进行评审工作，动员配合。
检查当日所有病人要佩戴腕带。
2）临床科室按要求收治病人，不能拒诊拒收急诊病人。
3）请各科室合理安排手术。
4）门诊出诊医生请按时出诊，医务部、门诊部负责提前做好对1月日出诊医师的迎检培训。
5）科室重点关注治疗效果不好及存在纠纷隐患的患者，做好沟通及安抚工作，安排专人跟进，避免向专家申诉。
6）在检查期间，时刻关注患者需求，如患者有询问或需要处置时，应优先考虑患者。
7）严禁患者及家属拍照，建议科室安排专人巡视跟进。
7.科室全体人员均要掌握迎检资料的内容。
科室迎检资料要求放在科室办公桌面或科室自行拟定的位置，统一叠放整齐，办公桌面无多余物品。
三甲评审新标准及迎接策略desq
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
收费是否 符合要求
TAT TAT公示 报告单格式
量值溯源 相关仪器校准验证 相关仪器分析性能评估 方法学确认 结果可比性
室间质评 室内质控 失控处理记 录
SOP 试剂证书、出入库登记 相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案（包括 说明书、校准、维护、 维修、保养记录等）
2.危急值登记与报告
查危急值报告制度和流程 与临床讨论及征求临床意见记录
合计
节条
6
31
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能 力体现和验证。 • 等级医院评审—————是强制性行为。 • 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级 医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文____年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题一、背景与目标为了提高三级医院的服务质量和水平，确保医院能够适应社会发展和人民群众的需求，____年我院将迎评三级医院等级评审工作。
本实施方案旨在明确评审工作的目标、内容、方法和时间安排，为确保顺利通过等级评审提供明确的指导和支持。
二、评审目标1. 保持三级医院的等级评审水平：通过三级医院等级评审，保持医院在服务质量和管理水平方面的领先地位，提高医院综合实力和竞争力。
2. 优化医疗服务质量：以患者为中心，通过优化医疗服务流程和提高医务人员的综合素质，提升医疗服务质量，实现科学、安全、高效的医疗工作。
3. 提升医疗管理水平：强化医院管理体系建设，完善各项管理制度，推进信息化建设，提升医院管理水平和效率。
4. 加强人才队伍建设：建立人才培养机制，加强医疗技术人员的专业培训和学术交流，提高医院人才队伍的整体素质。
三、评审内容评审内容主要涵盖以下三个方面：1. 医疗服务质量：包括门急诊、住院、手术及病案管理等方面的服务质量评估。
2. 医院管理水平：包括人事管理、财务管理、设备管理、信息化建设等方面的管理水平评估。
3. 专业技术和科研水平：包括医务人员的专业技能、学术水平、科研成果等方面的评价。
四、评审方法1. 医疗服务质量评估：通过抽样调查、病例分析、患者满意度调查等方式，评估医院的服务质量，包括门急诊、住院、手术等方面。
2. 医院管理水平评估：通过查阅相关文件、资料、检查设备管理及信息化建设情况等方式，评估医院管理水平并提出改进建议。
3. 专业技术和科研水平评价：评估医务人员的专业技能、学术水平和科研成果，包括技术能力提升、学术交流、科研项目等方面。
五、实施步骤1. 筹备阶段：确定评审工作组，制定工作计划，明确评审内容和方法，组织相关筹备工作。
2. 指导阶段：组织开展评审指导培训，明确评审要求和标准，培训相关人员，确保评审工作的质量和准确性。
迎接三级医院评审工作实施方案五篇.pptx
第二篇：迎接三级医院评审工作实施方案.
医学院附属医院
三甲医院评建工作推进方案
根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医 疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下：
一、指导思想
认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则 （重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假和“十六字”评建方针（以 评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平 和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机 制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、“迎评”工作资料完善与准备工作重点，以《等级医院评审迎评指南》为准。各科室、各部门要将规定时间内 下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调 办理。
3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全 院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，并将
得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。
要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室 有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部 门都无权放弃任何一个评审项目的分值。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文（4篇）
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文一、背景与目标概述（1）背景描述：本方案基于____年三级医院等级评审的上下文，涉及国家对医院评审的规范和政策环境的概述。
（2）目标设定：____年三级医院等级评审的目标清晰化，包括提升医疗服务品质、增强医疗安全、扩大医院的声誉与影响力等关键领域。
二、评审范围与内容（1）评审范围：根据评审标准和医院实际，确定涵盖医疗质量管理、设施设备、科研教学、人力资源开发、患者服务等多维度的评审项目。
（2）评审内容：详细阐述各评审项目的具体工作细节和标准，涉及数据收集与分析、学术交流、内部与外部评估等多个环节。
三、组织架构与职责（1）组织架构：确立评审工作的组织结构和流程，明确各级工作团队成员的职责和权限。
（2）职责划分：详细定义各级团队成员的职责，包括项目负责人、数据管理、学术活动协调等关键角色。
四、工作计划与进度（1）工作计划：制定全面的评审工作计划，包括时间表、任务分配和人力资源配置。
（2）进度管理：设定每个项目的工作时间表和进度，确保评审工作按期完成。
五、工作策略与手段（1）工作策略：确定评审方法，包括调查访谈、文献研究、数据分析等科学方法。
（2）工作措施：制定相应措施，如加强内外部合作、组织培训活动、建立完善的数据分析系统等。
六、风险评估与应对（1）风险识别：分析评审过程中可能面临的风险和挑战，如数据准确性、人力资源、沟通协调等潜在问题。
（2）应对策略：提出预防措施，包括强化数据质量控制、合理调配人力、优化沟通协调机制等。
七、经费与资源保障（1）经费管理：明确评审工作的资金来源和使用计划，确保财务资源的充足。
（2）资源支持：确保评审工作所需的物资、设备和人力资源的充分供应。
八、工作成效与评估（1）工作成效：设定明确的评审目标和指标，以评估工作成果和影响。
（2）考核机制：依据既定标准对评审工作进行考核，识别优点与改进空间，并提出改进建议。
九、工作推进与沟通（1）工作推进：建立有效的评审工作推进机制，确保工作流程的顺畅，及时解决工作中的问题。
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题____年三级医院等级评审迎评工作实施方案一、背景介绍随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，医院等级评审成为评价医院综合实力和医疗服务质量的重要指标。
三级医院等级评审是国家卫生健康委员会组织的重要考核工作，对于提高医院的医疗水平和服务质量，提升医院的社会声誉和竞争力具有重要意义。
二、评审目标本次三级医院等级评审的目标是确保医疗机构的医疗质量和服务水平能够达到国家要求，满足广大患者的医疗需求。
评审结果将作为医院绩效考核的重要依据，对于提高医院的管理水平和技术能力具有积极推动作用。
三、评审内容评审内容主要包括以下几个方面：1. 医疗服务质量评估：对医院的临床治疗、护理服务、医疗设备等进行综合评估，确保医院的医疗服务质量达到国家标准。
2. 医院管理评估：对医院的管理制度、人员管理、财务管理等进行评估，确保医院的管理能力和水平达到国家要求。
3. 医院技术能力评估：对医院的医疗技术水平、科研能力、教育培训能力等进行评估，确保医院的技术能力能够满足患者的需求。
4. 患者满意度评估：对患者对医院的医疗服务、护理服务、环境设施等进行测评，确保医院能够满足患者的需求并提高患者满意度。
四、评审周期和工作安排1. 评审周期：本次评审的时间为____年1月至3月，请各相关部门密切配合，确保评审工作的顺利进行。
2. 工作安排：（1）成立评审工作领导小组，负责统筹协调评审工作的各项事宜。
（2）制定评审工作计划和时间表，明确评审工作的具体安排和进度。
（3）收集相关资料和证明材料，按照评审要求整理归集，并确保材料的真实准确性。
（4）安排评审人员进行现场评估，对医院的各项工作进行检查和评估。
（5）召开评审反馈会，对评审结果进行汇报和总结，并提出改进建议和意见。
（6）制定评审报告和整改方案，对评审结果进行总结和归纳，并提出具体的改进建议和整改措施。
（7）定期组织评估工作的督查和检查，确保整改工作的质量和进度。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模版（二篇）
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模版三级医院等级评审工作责任书为保证医院等级评审各项工作落实到位，确保我院顺利通过“三级甲等医院”评审，特制定本责任书。
（一）、医院现已将评审标准层层分解，逐条逐项落实到各部门、科室和个人，各部门、科室和个人均应认真对照所分配的任务，逐一加以落实。
（二）、在医院等级评审工作中凡存在下列情形之一者，实行责任追究：一、对医院等级评审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署、落实医院等级评审标准指标的。
二、参与等级评审工作不得力，没有按照医院、科室的要求和安排加班加点按时完成工作任务的。
三、在迎接等级评审工作中，拒不执行医院及科室决定、不接受医院等级评审准备工作任务或推诿需要协助的有关工作的。
四、在迎接等级评审工作中不认真、责任心不强、不按时间和内容要求完成评审资料的。
五、医院___评审自查或模拟评审后，不按医院评审要求、规定的时间和进度完成整改任务的。
六、在医院自查、内审及医院评审中的各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格、病历不合格的个人，因主观原因人为造成考评扣分影响医院及科室考评达标的以及有其它违纪违规行为的。
七、迎评及评审期间发生患者投诉、医疗纠纷或差错事故的。
八、不按医院或科室要求完成医院等级评审其它工作任务的。
（三）责任追究处罚程序一、确定问题。
医院、科室根据日常工作安排、自查或模拟评审反馈的情况、医院评审工作检查的情况、进行总结分析，由科室对出现问题的个人提出绩效及其它初步处理意见。
二、讨论决定。
科室内医院等级评审工作小组根据初步意见，经___讨论研究，结合医院要求或医院指导性意见作出处理决定。
（四）个人承诺：全心全意为医院评审作出自己的努力，按医院和科室的要求积极配合评审准备的各项工作，加班加点也要高质量按时完成分配的任务，加强自身学习，努力提高，坚决争取在评审中不因个人原因丢分，不因个人原因影响医院及科室的考评成绩，为医院评审顺利通过做出自己的贡献。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文（三篇）
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题例文实施方案专题模板：一、背景与目标（1）背景：简要说明____年三级医院等级评审迎评工作的背景，包括国家对医院等级评审的要求和政策背景等。
（2）目标：明确____年三级医院等级评审迎评工作的目标，如提升医院服务水平、提高医疗质量、增强医院的品牌影响力等。
二、工作范围与内容（1）工作范围：根据评审要求和实际情况，确定需要评审的项目和内容，包括医疗质量管理、设备设施、科研教学、人才队伍建设、医疗服务等方面。
（2）工作内容：详细说明每个评审项目的具体工作内容和要求，包括数据统计和整理、学术交流和培训、内外部评估等。
三、工作组织与责任（1）工作组织：确定医院等级评审迎评工作的组织结构和工作流程，明确各级工作组成员的职责和权责。
（2）责任分工：详细说明各级工作组成员的具体工作职责，包括评审项目的负责人、数据统计和整理人员、学术交流和培训负责人等。
四、工作计划与进度安排（1）工作计划：编制医院等级评审迎评的工作计划，包括评审项目的时间节点、工作内容的安排、人员配备等。
（2）进度安排：明确每个评审项目的工作时间和进度安排，确保评审工作按时完成。
五、工作方法与措施（1）工作方法：确定医院等级评审迎评的工作方法，包括调研访谈、文献分析、数据统计和分析等。
（2）工作措施：制定相应的工作措施，包括加强内外部合作与交流、组织培训和学术交流活动、建立健全数据统计和分析体系等。
六、工作风险与预防措施（1）工作风险：分析医院等级评审迎评工作中可能存在的风险和问题，包括数据不准确、人员配备不足、沟通协调困难等。
（2）预防措施：提出相应的预防措施，包括加强数据质量监控、合理调配人力资源、加强沟通与协调机制等。
七、工作经费与资源保障（1）经费保障：明确医院等级评审迎评工作的经费来源和使用情况，确保经费充足。
（2）资源保障：确保医院等级评审迎评工作所需的物资、设备和人力资源的充足供应。
八、工作效果与考核评估（1）工作效果：明确医院等级评审迎评工作的目标和指标，衡量工作效果和成果。
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医院评审标准(最新版)实施细则三级综合医院评审标准（XXXX年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（XXXX 年版）》（卫医管发[XXXX年版）实施细则》适用于公立三级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.三级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科I研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
《三级医院等级评审迎评工作实施方案》
三级医院等级评审迎评工作实施方案三级医院等级评审迎评工作实施方案各科室、部门：为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部〈〈医院评审暂行办法》（卫医管发[]75号）、〈〈三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求，以及湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。
为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
严格按照卫生部〈〈医院评审暂行办法》（卫医管发[]75号）、〈〈三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求经过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准白查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读〈〈三级综合医院评审标准》和〈〈三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
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• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
三甲方法及迎评策略
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
PDCA循环
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
合计
节条
6
31
8
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
到医院的声誉和生死存亡。
对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
2003-12
mkyy
2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
PDC
有改进措施 落实
PDCA
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标急诊检验服务满意度高。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登记资料。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果