三级甲等医院评审病理科制度汇编
病理科规则制度汇编
病理报告审核制度1.病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发。
2.进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。
3.取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。
4.疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。
5.主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。
病理标本核对制度1.专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。
（1）同时接受同一患者的申请单和标本。
（2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。
（3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上。
（4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：①患者的基本情况。
②患者的临床情况等。
（5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访。
2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。
3 下列情况之一不予接收申请单和标本：（1）申请单与相关标本未同时送达病理科。
（2）申请单上填写内容与送检标本不符。
（3）标本无患者姓名，科室标志。
（4）申请单内填写的字迹不清。
（5）申请单中漏填主要项目。
（6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固定液等。
（7）标本过小，不能或难以制作切片。
（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记。
1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。
接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。
2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编病理科是医院中至关重要的科室之一，在现代医学诊断和治疗中扮演着关键角色。
为了确保病理科的高质量运作，医疗行政部门对三级甲等医院评审病理科制度提出了严格的要求和规定。
本文将对三级甲等医院病理科评审制度进行汇编和概述。
一、病理科概述病理科是负责解剖组织和细胞学变化的科室，主要承担疾病的诊断、鉴别诊断和分子病理学等工作。
其职责包括病理标本采集、组织学与细胞学检查、病理报告编写等。
病理科在医院体系中发挥着不可替代的作用。
二、评审制度概述三级甲等医院的病理科评审制度旨在确保病理科的工作准确、规范和高效。
评审制度是医院管理层对病理科所设立的一套监督和管理规则，以保证临床工作的顺利实施和病理诊断水平的提高。
1.人员要求病理科评审制度要求医院病理科必须配备有合格的专业人员，包括病理医师、病理技师和病理学实习生等。
评审制度规定了人员的学历、资格证书及相关工作经验等要求，以确保人员的专业素质和能力。
2.设备要求病理科评审制度对病理科的设备要求提出了明确的规定，包括镜片显微镜、组织处理设备、染色设备、数字病理设备等。
这些设备必须符合相关标准和要求，以确保病理样本的处理和检查工作能够进行顺利。
3.质量控制病理科评审制度要求病理科严格执行质量控制措施，包括标本采集、标本保存、标本质量评估等方面的要求。
病理科必须建立完善的质量管理体系，确保诊断结果的准确性和一致性。
4.工作流程病理科评审制度对病理科的工作流程进行规范，包括标本采集、标本送检、标本处理、病理分析、病理报告编写等环节的操作规程和要求。
这些规定有助于提高工作效率和减少错误的发生。
5.培训与进修病理科评审制度鼓励病理科人员进行继续教育和职业培训，以提高其专业知识和技能水平。
医院应提供相应的培训机会和资源，以确保病理科人员的专业素质得到不断提升。
6.随访与评估病理科评审制度强调对病理科工作的监督和评估。
医院管理层应进行定期的随访和评估，以确保评审制度的有效实施和科室工作的质量。
三甲医院病理科管理制度
一、总则为规范病理科管理工作，提高病理诊断质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《病理科建设与管理指南》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构1. 病理科主任负责病理科的全面工作，主持科室行政、业务和管理工作。
2. 设立病理科副主任，协助主任工作，负责病理诊断、技术管理和质量控制等工作。
3. 设立病理科质量控制小组，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
三、人员管理1. 病理科人员应具备相应的专业技术资格和执业证书。
2. 病理科人员应定期参加专业培训，提高业务水平。
3. 病理科人员应遵守职业道德，严谨工作，确保病理诊断准确。
四、工作制度1. 病理诊断工作制度（1）病理诊断报告应由具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格的医师签发。
（2）疑难病例诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（3）分子病理诊断由副主任医师以上病理医师签发。
（4）院际间疑难病例会诊由病理主任医师签发。
2. 病理技术工作制度（1）病理技术人员应具备大专以上医学相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
（2）病理技术工作由具备病理专业资质的技术人员完成。
3. 病理标本管理（1）病理标本应妥善保存，防止污染、损坏和丢失。
（2）病理标本的采集、处理、保存和送检应符合相关规定。
4. 病理档案管理（1）病理档案应按照规定分类、编号、归档。
（2）病理档案的借阅、查阅和销毁应符合相关规定。
五、质量控制与管理制度1. 建立质量控制管理组织，负责病理诊断质量控制和室内质控工作。
2. 制定病理科规范化制度，包括病理诊断、技术操作、标本管理、档案管理等。
3. 开展质量教育活动，提高全体人员的质量意识。
4. 坚持室内质控，实行标准化管理。
六、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由病理科负责解释。
3. 本制度如有与国家法律法规、上级部门规定相抵触之处，按国家法律法规、上级部门规定执行。
病理科诊断规章制度汇编
病理科诊断规章制度汇编第一章总则第一条为规范病理科诊断工作，提高病理科诊断水平，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于病理科医师和技术人员，包括病理科常规检查、冰冻切片、细胞学检查等各项工作。
第三条病理科医师应遵循职业道德规范，认真履行病理诊断工作，确保诊断结果准确可靠。
第四条病理科技术人员应严格按照操作规程进行工作，确保检测结果准确可靠。
第二章病理标本采集第五条标本采集应遵循规范操作程序，避免污染和变性，保证标本质量。
第六条采集的标本应进行正确标识，包括患者姓名、性别、年龄等信息。
第七条采集的标本应及时送交病理科，尽快进行处理和检测。
第八条采集的标本应妥善保存，根据需要进行定期检查和更新。
第三章病理检查第九条病理科医师应根据临床资料和病理标本，结合病史和症状进行综合分析，确诊病理类型和病理分级。
第十条病理科医师应严格按照诊断标准进行操作，正确判断病变的性质、范围和程度。
第十一条病理科医师应及时完成病理诊断报告，准确记录诊断结果和相关信息。
第十二条病理科医师应及时向临床医师提供病理诊断结果和建议，协助制定治疗方案。
第四章质量控制第十三条病理科应建立质量管理体系，监督和评估病理诊断工作质量。
第十四条病理科应定期组织临床病理讨论，及时总结和纠正病理诊断中存在的问题。
第十五条病理科应建立病理常规检查、冰冻切片和细胞学检查等不同工作岗位的技能培训机制。
第十六条病理科应对病理医师和技术人员进行绩效考核，激励他们提高工作水平。
第五章处罚与奖励第十七条对违反规章制度、影响工作质量和检测结果的行为，病理科应给予相应的处罚处理。
第十八条对表现突出、工作成绩突出的病理医师和技术人员，病理科应给予适当的奖励和荣誉。
第十九条病理科应建立奖惩制度，激励全体医务人员积极开展病理诊断工作。
第六章附则第二十条本规章制度的解释权归病理科负责人和医务部门。
第二十一条本规章制度经病理科负责人审批后执行，如需修订须经医务部门批准。
第二十二条本规章制度自发布之日起生效。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用得审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案得借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科得主要临床任务就是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查与尸体剖检等作出疾病得病理学诊断、同时,还要开展教学、培训病理及临床医师与科研等项工作。
病理学诊断就是病理医师应用病理学知识、有关技术与个人专业实践经验,对送检得患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出得关于该标本病理变化性质得判断与具体疾病得诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后与总结诊治疾病经验等提供重要得与决定性得依据、2.病理学诊断报告书就是关于疾病诊断得重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格得主治医师及其以上资质得病理医师签发、3.病理学检查申请单就是临床医师向病理医师传递关于患者得主要临床信息、诊断意向与就具体病例对病理学检查提出得某些特殊要求,为进行病理学检查与病理学诊断提供重要得参考资料或依据。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编三
医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编三目录二十五、病理医师与临床医师沟通制度 ....................................... 二十六、病理诊断审核制度 ........................................................... 二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度............... 二十八、院际病理切片会诊制度 ................................................... 二十九、病理档案的借阅与查阅制度 ........................................... 三十、病理科预防差错事故制度（措施） ................................... 三十一、病理切片借阅审批管理制度 ........................................... 三十二、疑难病例诊专家会诊制度 ............................................... 三十三、病理科资料管理制度 ....................................................... 三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施................... 三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度........................................................................................................ 三十六、病理科废弃物（液体）处理制度 ...................................二十五、病理医师与临床医师沟通制度病理科建立与临床医师沟通的相关制度与流程，并落实。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
41。
医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编二
医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编二目录十二、病理科档案室管理工作制度 ............................................... 十三、病理科消毒隔离制度 ........................................................... 十四、病理科查对制度 ................................................................... 十五、病理诊断复查、报告签发制度 ........................................... 十六、病理科会诊制度 ................................................................... 十七、病理诊断及制片质量考核制度 ........................................... 十八、病理科差错事故登记制度 ................................................... 十九、病理科安全管理制度 ........................................................... 二十、病理科危急报告制度 ........................................................... 二十一、病理科医疗安全制度 ....................................................... 二十二、病理科安全保卫工作制度 ............................................... 二十三、病理科试剂采购与管理制度 ........................................... 二十四、病理科人员培训制度 .......................................................一、病理诊断人员送出培训.................................................二、科内人员培训.................................................................十二、档案室管理工作制度1、档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
病理科规则制度汇编
病理科规则制度汇编病理科规则制度汇编病理科是医院中不可或缺的重要科室，在医院中具有相当高的工作难度和风险，因此制定规则制度是保证病理科正常工作的必要措施。
本文将介绍病理科规则制度的相关内容，包括部门组织管理、工作流程、质量管理、安全管理等方面。
一、部门组织管理1. 岗位职责：明确各个岗位在病理科内的职责，确保各项工作得以顺利进行，避免因工作职责不明导致的工作效率低下和工作质量不高。
岗位职责的分工应该合理，避免责任模糊的情况发生。
2. 岗位聘用标准：根据不同的岗位需求，制定相应的人才招聘标准和岗位聘用要求。
对于各个岗位的聘用要求应严格把关，确保符合标准的人员能够进入病理科工作，并有效避免人员招聘中的瑕疵或不用实际的工作需求导致的病理科工作人员质量下降。
3. 岗位培训机制：针对新入职员工和已有员工，建立完善的岗位培训机制。
通过不断的培训，提高员工的工作能力和素质，加强对工作流程、专业技术的掌握，以保证病理科工作的高效和精准。
二、工作流程1. 标本接收和登记：对于送检标本的接收和登记应严格管理，确保标本清晰、统一，避免标本被误诊，误判。
2. 标本处理：对标本的处理应符合标准操作流程，确保标本样本数量、取样部位、病灶范围等都符合要求。
3. 病理切片与染色：对于已取下的标本，应及时进行病理切片与染色，保证工作效率和结果准确性。
4. 病理结果报告：病理结果报告是病理科最重要的工作之一，必须严格按照标准操作流程进行，确保结果准确性和及时性。
同时，要对每个病理结果进行质量控制，确保工作结果准确无误。
三、质量管理1. 评价制度：建立科室评价制度，对科室员工进行评价和奖励，以激励员工工作积极性及效率。
2. 不合格品处置：对于工作出现的不合格品，应采取及时处理措施。
可以将所得信息上报给质量控制部门，让质量控制部门进行调查分析，在形成结论后进行处理。
3. 质量改进：不断改进工作质量，制定科室内部品质控制流程文件，定期开展内部质量检查，本着不断改进的工作理念，加强对于科室的管理和指导，增进员工的工作积极性，提高整个病理科的工作质量。
三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编为了确保医院的病理科能够顺利运行，提供准确的病理诊断和医学咨询服务，三级甲等医院特制定了病理科评审制度，以及相关的管理规定和流程。
本文将对三级甲等医院评审病理科制度进行汇编。
一、病理科评审的背景病理科评审是指医院对病理科的诊断结果、技术规范、管理制度等方面进行定期或不定期的审查和评估，以检查和完善病理科的工作质量，提高医院整体的医疗水平和服务质量。
二、评审的目的和意义1.确保病理科的工作符合相关的法律法规和医学伦理规范，保证病理诊断的准确性和可靠性；2.提升病理科的工作质量和水平，促进医院的学科建设；3.改进病理科的管理制度和工作流程，提高工作效率和服务质量；4.加强病理科与其他科室的沟通协作，提高医院的综合诊疗能力；5.推动医院病理学科的学术发展，促进科学研究和学术交流。
三、评审的主要内容和方式根据三级甲等医院病理科的实际情况，评审的主要内容包括但不限于以下几个方面：1.医疗设备和技术标准的评估：包括病理检查设备的购置与维护、技术人员的培训和继续教育等；2.诊断质量和结果的评估：通过对随机抽取的病理报告进行评估，检查病理诊断结果的准确性和一致性；3.病理标本的质量和处理：包括标本采集、保存、运输等方面的要求，确保标本的完整性和可靠性；4.质量管理和内审体系建设：包括病理科的工作流程、岗位职责、质量控制和内部审核等；5.病理科与其他科室的沟通协作：评估病理科与其他临床科室的互动和合作情况，确保有效的信息传递和协同工作；6.学术活动和科研成果：评估病理科的学术会议、科研项目、发表论文等情况，促进科学研究和学术交流。
评审可以采取定期会议、专家抽查、匿名评审等形式进行，具体的评审方式和流程由医院内部自行制定。
四、评审结果的后续处理评审结果将根据评审的内容和情况分为不同的类别，具体处理方式如下：1.优秀：医务处将给予表彰和奖励，鼓励病理科继续保持和发展；2.合格：医务处将给予肯定和鼓励，并提出改进建议，帮助病理科进一步提高工作水平；3.待改进：医务处将指导病理科制定整改计划，并对整改情况进行督导和检查；4.不合格：医务处将采取相应的纠正措施和处理措施，确保病理科的工作符合要求。
病理科各项制度汇编
. .专业DOC资料. 第一章病理科各项制度一、病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员，连同申请单送病理科。
2、送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。
做快速冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。
3、凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。
盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
4、病理切片编号应长期保存。
活检大体标本一般保存半月。
尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研价值的标本均应分类整理，长期保存。
5、活体组织检查应于三至五日发出报告，冰冻切片30分钟报告。
6、院借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
7、尸检按照《解剖尸体规则》执行。
二、病理科诊断室工作制度1.诊断医师应认真核对切片号，切片数及申请单所填写送检的组织数是否相符，不符者应立即与技术室取得联系。
2.在阅片发现存在制片质量问题，及时反馈给技术室，以便纠正。
若制片质量不佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。
3.严格执行诊断医师的准入制度，按规执行诊断医师独立签名、签发报告权。
4.对疑难病例科首先组织会诊读片。
需送外院会诊或参加读片的病例由负责诊断医师复核同意后可送出。
5.所有病理诊断书应有诊断医师亲笔签名。
在签发前，应仔细核对，以防错漏。
6.病理医师一律不得签发假诊断报告。
如遇诊断书遗失等特殊原因，经科主任同意后方可以补发。
7.按规定时间发送诊断报告书。
若遇重取、深切、脱钙、特殊检查时，不能如期发出报告、诊断医师应签发“延缓病理诊断报告通知单”。
8.病理诊断书送至各科室，由该科正式工作人员签收。
三、技术室工作制度1.严格执行技术室各项操作规程及查对制度，切片完成后交付时，做好验收记录。
2.各种试剂、染液的配制，应严格按试剂配方进行，贴上统一标签，注明名称、浓度、配制日期并建立技术室工作记录。
3.组织脱水剂量要保证浓度及质量，要定期测定、定期更换。
医院病理科制度汇编
病理科标本检查和取材制度（讨论稿）一、标本的检查和取材由病理医师承担。
二、病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。
取材必须遵从规范要求，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。
三、取材前应核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对，并仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数。
四、标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录。
五、取材结束后必须核对组织块，并在取材记录单上标示；随后将记录单交病理技术人员，供切片染色后核对使用。
六、组织块应该每块分别编号，并做到一一对应。
七、取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后2周时间。
八、剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。
九、科室质量与安全管理小组定期对取材质量进行自查，及时总结和发现问题，制定措施，持续改进取材质量。
病理科诊断工作制度（讨论稿）一、报告资质（一）病理诊断（含细胞病理诊断和细胞学筛查工作），必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。
（二）满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。
（三）冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。
（四）疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。
二、审核程序（一）病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。
（二）阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
（三）阅片时必须全面，不要遗漏病变。
（四）病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。
（五）建立病理诊断审核制度。
住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
2. 8 . 4有保护患者的隐私设施和管理措施。
第三章患者安全
、确立查对制度，识别患者身份
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进、质量与安全管理组织
、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
4. 17 . 4. 4
有保证细胞学诊断规
范、准确的相关制度
4. 17 . 6. 6
有制度保证术中快速病理(含快速石蜡) 诊
断的规范、准确。
4. 17 . 6. 11
参加行业内组织的各
种实验室质控活动。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
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三级甲等医院评审病理科制度汇编
三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院) 目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
病理科三甲评审要求
病理科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性四、应急管理
第二章医院服务六、患者的合法权益
八、就诊环境管理
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
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医院等级评审必备资料之病理科工作制度汇编二
医院等级评审必备资料之——病理科工作制度汇编二目录十二、病理科档案室管理工作制度 ............................................... 十三、病理科消毒隔离制度 ........................................................... 十四、病理科查对制度 ................................................................... 十五、病理诊断复查、报告签发制度 ........................................... 十六、病理科会诊制度 ................................................................... 十七、病理诊断及制片质量考核制度 ........................................... 十八、病理科差错事故登记制度 ................................................... 十九、病理科安全管理制度 ........................................................... 二十、病理科危急报告制度 ........................................................... 二十一、病理科医疗安全制度 ....................................................... 二十二、病理科安全保卫工作制度 ............................................... 二十三、病理科试剂采购与管理制度 ........................................... 二十四、病理科人员培训制度 .......................................................一、病理诊断人员送出培训.................................................二、科内人员培训.................................................................十二、档案室管理工作制度1、档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
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三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)目录第一部分病理科基本工作制度第二部分病理科质量控制细则第三部分病理科安全管理规范附录第一部分病理科基本工作制度目录一、病理科总体工作制度二、病理科人员配置及岗位职责三、病理科培训、考核、授权制度四、病理科诊断室工作制度五、病理科技术室工作制度六、病理标本送检要求及不合格标本处理七、术中快速冰冻病理诊断工作制度八、病理科取材室工作制度九、病理科组织检查工作制度十、病理科消毒隔离制度十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度十二、病理诊断复查、报告签发制度十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度十四、病理科会诊制度十五、病理科与临床沟通制度十六、病理科细胞室工作制度十七、病理科免疫组化室工作制度十八、病理科特殊染色室工作制度二十、新增病理诊断技术应用的审批与管理制度二一、病理科档案室管理工作制度二二、病理档案的借阅与查阅制度二三、病理科病理切片借阅制度二四、病理科工作人员业务学习、进修制度二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度二六、病理科住院医师规范化培训细则一、病理科总体工作制度1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。
同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。
病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。
病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。
病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。
因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。
病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。
8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理科人员配置及岗位职责1.病理科人员配置(一) 诊断医师：需医学院校本科或以上；技术人员：需中专或以上，持证上岗；主任由主任医师担任；可设副主任。
定期人员培训。
(二) 诊断医师与技术人员1：1。
教学与科研人员按任务配备，共10～20人。
配工勤人员。
(三) 初、中、高级职称（老中青）人员结构合理。
诊断医师从事病理工作5年以上（硕士3年以上）。
（并在省以上综合医院进修1年以上），取得执业医师资格，经考核合格者签发报告。
2.病理科岗位职责（一）病理科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。
2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准确。
4.参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。
5.参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征6.督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。
7.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养年轻力量，提出升、调、奖、惩的具体意见。
8.参加学术会议，学习国内、外先进经验，不断知识更新，开展科学研究和技术革新工作。
副主任协助主任负责一定的管理工作。
主任不在科期间，副主任或高年资医师可代理主任工作。
（二）病理科主治以上医师职责1.在科主任领导下，具体帮助和指导医师、研究生、进修医师和见习生学习、工作。
2.着重担任重要的病理检查诊断，审查疑难的病理诊断报告，参加会诊、教学、科研工作。
3.其他职责与病理科医师相同。
（三）病理科医师职责1.在病理科主任领导和上级医师的指导下进行工作。
2.负责尸检和活体组织取材工作，认真做出初步病理诊断报告，发现疑难问题及时请示上级医师。
3.指导并协同技术员进行尸检和初步尸检诊断工作。
4.担负一定的科研、教学任务，作好进修生、实习生的培训工作。
5.参加临床病理讨论会，做好讨论记录。
6.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
病理科医士、协助医师做部分工作。
（四）病理科技术人员职责1.在病理科主任领导和医师指导下进行技术工作，协助病理诊断；参与教学和科研等工作。
2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色，保证制片质量。
开展免疫组化和分子生物学等新技术。
3.协助医师进行尸检技术工作；负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前的准备工作。
4.负责病理标本接收、查对、登记、记录；切片、蜡块等资料的整理、积累和保管工作，作好经济收入的统计工作。
5.负责一般药品、器材、染料等的请领和保管。
进修生、实习生主要职责是协助医师工作；临时工主要职责是科内杂务和协助技术员一些简单工作。
主管技师以上技术人员主要职责是承担难度较大的技术工作和新技术项目，可担负一定的技术室管理作。
三、病理科培训、考核、授权制度（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。
3.培训、考核形式：1)以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。
根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。
科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。
培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。
5)所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。
4. 授权制度：1)按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。
2)所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行三、病理科培训、考核、授权制度（一）病理科工作人员培训、考核、授权制度1.培训及考核目的：提高临床医（技）师的基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象：病理科所有医（技）工作人员。
3.培训、考核形式：1)以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题的培训管理小组。
根据专业特点，明确培训内容，针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门的培训计划，组织本科室工作人员参加全院集中培训。
科室按照既定考核培训计划，组织实施科室培训。
培训结束后，集中对参加培训的工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格的人员需进行再次培训，并由管理小组成员记录总结，再次制定培训考核计划时，应注意加强培训。
5)所有参加培训的人员都应参加考核，本着“公平、公正、公开”的原则，考核成绩应记录在培训记录中，并作为工作人员年度考核的参考。
4. 授权制度：1)按照培训考核成绩，对所有医（技）人员进行授权。
2)所有医（技）人员需定期进行培训、考核，经再次评价后进行再授权。
3)本科室医（技）人员不得独立进行授权权限之外的诊疗活动,参与授权权限之外的诊疗活动需在上级医（技）师监督下进行。
（二）病理科培训、考核、授权内容（诊断医师部分）科主任/主任医师：一、技能要求：基础技能要求：1.精通病理学专业的基本理论与基础知识。
2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
专业技能要求：掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他技能要求：1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有丰富的教学和科研经验。
二、培训要求：1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点：1.及时跟踪并掌握国内外病理学的新理论、新技术，根据国家和本地区专业发展的需要，确定专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。
4.能运用一门外国语获取医学信息和进行学术交流。
5.具有良好岗位职责。
四、工作权限：1.下属的管理考核权和科内员工的奖、罚、升、降、调的建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果的监督、审查权。
3.患者投诉的调查处置权。
副主任医师:一、技能要求：基础技能要求：1.熟练掌握病理学专业的基本理论与基础知识，包括病理学、脱落细胞学和细针穿刺细胞学、超微病理学基础。
2.熟练掌握病理专业技术的原理、操作及应用。
掌握与本专业密切相关学科的基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备的信息等。
其他技能要求：1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践和科学研究，了解相关学科近年来的进展。
2.有较丰富的教学和科研经验。
二、培训要求：1.病理学知识与技能培训。
2.医院和科室管理和相关法律法规知识、心理学知识培训。
三、考核要点：1.根据国家和本地区专业发展的需要和国外发展趋势，确定病理专业工作和研究的方向。
2.对病理科复杂疑难的重大技术问题有独特（创）的见解，工作业绩显著，取得重大（要）价值的技术或研究成果，公开发表、出版高水平的论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作和培养专门人才的能力，是病理科学术、技术带头人。