难治性癫痫手术治疗

癫痫外科的禁忌症
变性病及代谢病 良性局灶性癫痫 非癫痫所致的严重智力障碍，智力倒退 家庭支持差的患者应慎重考虑手术
癫痫外科的适应症与禁忌症都是相对的，还与患者家 庭背景，期望值，社会关系，及对癫痫手术的认识相 关。
难治性癫痫的术前评估
术前评估的主要内容
一、致痫灶的准确部位与范围 二、致痫灶与周围功能区的关系
在所有药物难治性癫痫患者中，约30~50％的患者可以通 过癫痫外科手术治疗使发作得到彻底根除或有效控制
然而目前手术治疗癫痫的缺口依然非常巨大，其中包括医 疗非常先进的美国。我国每年的例数约5000~10000例
Surgical treatment for epilepsy remains arguably the most underutilized of all accepted therapies in the field of medicine.
致痫灶概念（EPILETOGENIC ZONE）
致痫灶定义：是指大脑皮层上引起癫痫发作的 区域，如果手术彻底切除此区域后发作将完全 消失。这是个理论上的概念，临床上无法通过 客观检查给予明确定义。虽然术前评估的各项 手段已经有了长足的进步，但是有关致痫灶特
征性的Biomarkers，目前还没有非常明确。
目前尚无任何一种手段可以精确定位致痫灶， 脑电图是最为重要的评估手段 ，但采用不同的 EEG采集方法所获得的致痫灶会有所不同。
术前评估的主要手段
非侵袭性检查
病史及神经系统查体 症状学表现 长程视频脑电图监测 影像学检查 发作间期PET及发作期SPECT 神经心理检查 联合术前评估讨论会（联合会诊制度）
难治性癫痫的手术治疗
蔡立新
北京大学第一附属医院儿外科
癫痫外科
癫痫的发病率为0.7%，我国的癫痫病患者是一个巨 大的群体。儿童是癫痫病的高发人群，目前在国内 较有规模的成人癫痫中心就诊的患者中，绝大部分 为婴幼儿及儿童。癫痫患者中约70%可以通过药物 治疗得到有效控制，而大约30％的患者即使经过系 统正规的药物治疗发作也无法得到有效控制，最终 将发展为难治性癫痫
目前国内顽固性癫痫患者约九百万人
顽固性癫痫的其他治疗方法 1. 生酮饮食（饮食疗法）
2. 磁刺激疗法
3. 放射治疗：伽马刀
4. 神经外科治疗
癫痫外科
伴随先进的神经影像技术进步,包括特别是高分辨率3T核磁 共振，以及MEG，PET等经验的不断积累，癫痫外科得到 了飞速发展，手术效果得以明显调高，安全性也非常有保 障
功能性影像学检查
PET-CT PET-MRI SPECT FMRI MRS
其他类
MEG（脑磁图） EEG-MRI
影像学检查(检查致痫病灶)
高分辨率MRI在癫痫术前评估中的作用越来越重要。 有些中心甚至在发作后检查MRI
约70%的颞叶内侧型癫痫可以通过高清晰MRI扫描发 现海马杏仁核异常。其中薄层冠扫以及FLAIR像是不 可缺少的。约有15%的术前评估患者；被发现是有低 恶性度肿瘤。另有10%-15%被发现有其它种的病灶， 如血管瘤，皮质发育不良等
癫痫外科术前评估中核磁共振的（MRI）扫描需要一 定的特殊序列，其中FLAIR像尤为关键
文献证实：病灶性癫痫的预后明显好于无病灶性癫痫 伴随癫痫外科的不断成熟与进步，皮层发育不良癫痫 (FCD)检出率在不断提高,这对于手术预后意义重大
脑电图(ELECTROENCEPHALOGRAPHY,EEG)
术中皮层脑电图监测
（ELECTROCORTICOGRAPHY，ECOG）
有明确病灶，如皮层发育性障碍，发育性肿瘤，结节性 硬化及后天获得性损伤者，可适当缩短服用年限
进一步判断
局灶性癫痫：
所有采用切除性Fra Baidu bibliotek术治疗的患者必须是局灶性癫痫，患 者有可能通过手术使发作得到有效控制，甚至无发作。
非局灶性癫痫：
多采用姑息性手术，即不能全部消除致痫灶，发作可以 得到明显的减轻，但无法达到无发作的效果
侵袭性检查
颅内皮层电极埋置术 立体定向脑深部电极埋置术
多学科综合会诊讨论
病史
发作病史：判定发作类型：全面型？局灶型？ 用药史：难治性癫痫的判断。用药的剂量、品种以及药物浓度。 高危因素：了解发病机理
新生儿发作，难产史，高热惊厥，脑炎或脑膜炎，外伤，癫痫家族史，接种史
头皮脑电图是目前在临床中应用最为广泛的监测EEG 手段，具有操作简便，无痛苦、无副作用以及采样范围 全面的优点。
很多患者在结合其它术前评估的结果之后可以通过头皮 EEG定位而直接手术
所有埋置颅内电极的手术方案以及是否可以得到满意的 结果，都是建立在正确分析头皮EEG所采集到的IZ与 IOZ信息的基础之上的
（Engel J. 2013）
癫痫外科的适应症
难治性癫痫（Intractable epilepsy）
临床上，如果系统正规地应用2种以上抗癫痫药物 （Antiepileptic drugs , AEDs）治疗，药物在体内达到有效浓度， 至少观察2年，发作仍然得不到有效控制(每月均有发作) 的称为难治性癫痫。
整体包括：
长程视频头皮EEG 长程颅内电极视频EEG 术中皮层脑电图监测（Electrocorticography，ECoG）
头皮脑电图 (SCALP EEG)
癫痫的本质为神经元异常放电，所以EEG是最为重要 的评估手段。EEG能够提供发作间期刺激带（Irrititive Zone，IZ）以及发作期发作起始带（Icta Onset Zone， IOZ）的范围。
查体
通过神经系统查体了解大脑发育及损伤情况， 并判定颅内病灶及致痫灶的部位
患侧肢体有时只表现出活动轻度减少，或家属描 述其更善于用健侧肢体，也可以只表现出手部精 细活动减弱或与对侧相比发育略小。
对大脑半球切除术之前的手术评估有重要意义
神经影像学检查
结构性影像学检查：
高分辨率核磁共振检查 CT检查