围术期抗凝治疗与麻醉相关问题
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。
出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险的大小和阻滞部位，身体状况等也密切相关。
出现血肿，尤其是椎管内血肿会导致严重的不良后果。
为了减少这种危险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗凝药需停药时间以及阻滞后抗凝药再次用药时间（表1-2）。
由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前需停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
值得注意的是：1.阿司匹林大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。
尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测周围神经功能。
谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脉综合征（ACS）与冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。
当阿司匹林与其他NSAIDS/氯吡格雷、华法林、LMWH/肝素合用时，出血风险增加。
接受双联抗血小板治疗的患者方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。
如未停药则应避免椎管内麻醉。
表1-2 常用抗凝药区域麻醉前停用及再用药时间2.普通肝素无论是皮下预防还是静脉治疗时，都应在行椎管内麻醉前停用4小时并监测APTT正常。
在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应用普通肝素较为常见。
此时应遵循指南建议时间，置管后4小时可恢复肝素治疗，停药4小时后可撤管。
期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度警惕。
如肝素使用超过4天，则椎管内阻滞和撤管前不需检杳血小板计数。
3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12小时，治疗剂量的LMWH需停药至少24小时，麻醉后的12小时内不继续LMWH治疗。
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
华医网项目学习 围术期麻醉安全管理答案
1.基于周围神经阻滞的多模式镇痛1、老年髋部骨折的手术时机（）A、24-48h内2、老年髋部骨折优先考虑的麻醉方式是（）D、椎管内麻醉3、疼痛对生理的影响包括（）D、以上均是4、老年髋部骨折首选的镇痛方式是（）C、PCA5、国际疼痛学会决定(IASP)从2004年开始，将每年的（）定为“世界镇痛日”B、10月11日6、老年髋部骨折术后常见的并发症有哪些E、以上均是2、产科围术期镇痛与舒适化医疗1、下列关于硬膜外麻醉说法有误的是（）C、麻醉诱导和完善时间短2、妊娠及产后血流动力学变化包括（）E、以上均是3、下列关于妊娠期生理改变说法错误的是（）B、TSH及甲状腺激素降低，机体代谢率降低4、下列关于胎儿的血液循环特点说法有误的是（）B、只有肺循环，几乎无体循环，胎儿体循环是高阻低流量型5、疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的（）的痛苦体验E、以上均是6、下列属于局麻药的有（）E、以上均是3.老年患者围术期疼痛管理1、老年患者呼吸功能降低的原因有（）E、以上均是2、（）岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡D、653、下列关于疼痛对机体的影响说法有误的是（）C、心率减慢，氧耗降低，心肌缺血风险增加4、老年患者急性呼吸系统感染期间，择期手术推迟到完全治愈（）后D、1-2周5、老年患者围术期谵妄的危险因素包括（）E、以上均是6、一条长100mm的标尺，一端标示"无痛"，另一端标示"最剧烈的疼痛"，根据疼痛的强度标定相应的位置。
这是哪种疼痛评估方法（）A、视觉模拟评分法4.小儿围术期疼痛管理1、婴幼儿应用FLACC评估量表评估疼痛，当评分≥（），建议使用镇痛药物C、32、小儿术后镇痛常见的不良反应有（）E、以上均是3、下列关于对乙酰氨基酚说法有误的是（）D、其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，且不产生封顶效应4、下列关于超声引导下区域阻滞说法正确的有（）E、以上均正确5、数字等级评定量表适用于（）岁及以上儿童评估疼痛D、86、镇痛伤害指数ANI，可用于（）岁以上患者的疼痛检测D、25.神经外科术中唤醒麻醉的实施1、以下属于常用脑功能区定位中功能定位的是（）E、术中体感诱发定位（SSEP）2、术中唤醒开颅手术的弊端不包括（）C、不利于神经功能监测3、神经外科唤醒麻醉MAC中常用（）组合C、丙泊酚-瑞芬太尼4、术中唤醒麻醉的禁忌证为（）B、病理性肥胖合并OSAHS者5、术中唤醒麻醉为保障患者合作应当（）E、以上都是6、术中唤醒麻醉麻醉前用药的抗呕吐药物不包括（）A、咪达唑仑6.肥胖病人的麻醉管理1、女性的理想体重为（）D、身高-105（cm）2、肥胖病人呼吸系统的特点有误的是（）C、静息代谢率降低3、肥胖病人需考虑呼吸系统疾病的情况为（）E、以上都是4、世界卫生组织针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI=（）kg/m2为肥胖前期B、23～24.95、世界卫生组织定义BMI≥（）kg/m2为肥胖C、306、男性的理想体重为（）C、身高-100（cm）7.清醒镇静气管插管1、清醒镇静气管插管术前用药时60岁以下的患者使用的止涎剂为（）D、东莨菪碱2、清醒镇静气管插管术前用药时60岁以上的患者使用的止涎剂为（）E、格隆溴胺3、清醒镇静气管插管术前用药时右美托咪啶应给予负荷量（）D、0.75～1.0ug/kg*10min4、清醒镇静气管插管术前术前的PlanB为（）E、以上都是5、清醒镇静气管插管上呼吸道表面麻醉利多卡因的单次极限用量为（）E、100mg6、清醒镇静气管插管的适应证为（）B、气道不完全梗8.颅咽管瘤围术期麻醉1、以下关于颅咽管瘤的概述，错误的是（）D、已经建立了公认的诊断、治疗标准及规范2、以下关于颅咽管瘤的流行病学，说法错误的是（）D、发病高峰在1一5岁和50-74岁3、颅咽管瘤常见手术入路，以下哪项不对（）A、经颈部入路4、以下关于高糖血症的处理，说法错误的是（）D、立刻注射肾上腺素5、关于下丘脑损害的表现，下列说法错误的是（）C、少尿6、以下关于尿量的描述，错误的是（）C、1～6岁：1300～2000ml／24小时9.新生儿麻醉技术与术中管理1、新生儿低糖血症是指全血血糖<（）B、2.2mmol/L2、新生儿低钙血症是指血钙总量低于1.75～2mmol/L或游离钙低于（）E、0.9mmol/L3、低体重新生儿是指出生1小时内体重不足（）的新生儿C、2500g4、早产儿是指孕龄<（）出生者C、37周5、新生儿是指产后（）内的小儿D、28天6、生理性黄疸一般在出生后（）内出现，3～4周消退C、24h10.小儿麻醉气道管理1、小儿麻醉气道管理中，喉罩的适应证为（）A、颈椎不稳定的患儿2、小儿麻醉气道管理中，鼻咽通气道的禁忌证为（）E、凝血功能紊乱3、小儿麻醉气道管理中，吸气峰压一般维持在12～20cmH2O，最大不得超过（）D、30cmH2O4、小儿麻醉气道管理中，ID(带套囊导管)=（）C、年龄/4 + 45、小儿麻醉气道管理中，不带套囊导管在气道压达到（）时有漏气最为理想B、20cmH2O6、小儿麻醉气道管理中，气管插管拔管前患儿须具备的条件为（）E、以上都是11.小儿围术期液体和输血管理1、新生儿、早产儿以及伴有明显心肺疾病的患儿(如发绀型先心病患儿)，Hct 应维持在（）C、30%以上2、小儿围术期应禁母乳（）D、4小时3、一岁以上患儿血红蛋白值低于（）时应给予输血B、70g/L4、小儿收缩压=（）B、80+年龄×2(mmHg)5、中等手术补充性输液的速度为（）B、4ml/(kg·h)6、对全身状况良好的小儿，当失血量达到估计血容量的（）应给予输血C、15%以上12.小儿术后镇痛治疗1、舒芬太尼的锁定时间为（）C、15min2、以下关于对乙酰氨基酚的说法有误的是（）E、镇痛剂量高于解热剂量，无封顶效应3、小儿疼痛程度的金标准是（）A、自我评估4、NSAIDs类药物一般不推荐用于（）患儿B、3个月以下5、芬太尼的单次静脉注射剂量为（）C、0.5～1.0μg/kg6、住院手术患儿首推的评估方法为（）B、FLACC评分13.麻醉学走向围术期医学的核心技术-区域阻滞1、从麻醉学到围手术期医学五大愿景，下列错误的是（）E、社会不熟知的品牌学科2、以下被誉为“加速康复外科”之父的是（）A、Henrik Kehlet3、患者需要进行急性疼痛治疗，患者家属的知情同意内容不包括：（）E、治疗可能出现的并发症4、患者术前生理状况评估内容不包括（）C、健康状况5、关于髂筋膜间隙阻滞的原理，以下说法错误的是（）A、同时阻断股神经、股外侧皮神经和闭孔神经6、以下说法关于ERAS术前治疗不正确的是（）E、术前禁止用药14.ERAS--液体治疗1、关于ERAS液体治疗，需要（）E、以上都正确2、ERAS液体治疗时，术前不应该（）C、不使用抗生素3、关于ERAS 容量管理,下列说法错误的是（）C、可以输液过多4、ERAS治疗时，下列哪项正确（）A、病灶要根除创伤要最小5、对于麻醉诱导期低血压，如何进行液体治疗（）E、以上均正确6、ERAS液体治疗时，术后需要注意（）E、以上均正确15.危重烧伤患者围术期液体管理1、关于危重烧伤围术期液体管理基本原则，错误的是（）C、宁多勿少2、危重烧伤对循环系统的影响不正确的是（）C、血管收缩3、危重烧伤的烧伤总面积（）D、≥51%4、烧伤合并中重度吸入性损伤危重患者围术期补液限制应用（）E、人工胶体5、烧伤合并脓毒性休克危重患者围术期在充分液体复苏基础上，适度应用血管活性药，首选（）B、去甲肾上腺素6、危重烧伤患者补液的叙述，错误的是（）A、晶体液首选生理盐水16.全身麻醉深度判断与监测1、以下关于熵的临床意义，说法错误的是（）D、20——皮质脑电完全被激活2、定义麻醉深度的主要困难是（）A、不能直接测量无意识状态3、以下关于麻醉过浅的危害，说法错误的是（）C、尿量增多4、以下关于AEP index的优点，说法错误的是（）B、增加麻醉药的用量5、关于适宜的麻醉深度，以下哪项不正确（）C、肌紧张6、提倡用脑功能监测设备监测麻醉镇静深度，如BIS，以确保麻醉中BIS＜（）A、60 17.躯干区域阻滞技术1、胸内侧神经（medial?pectoral?nerve）：由（）的脊神经前支组成A、C8~T12、竖脊肌阻滞用于胸外科术后镇痛，不包括下列哪种情况（）C、静脉药物和肋间神经阻滞疗效不佳时3、关于Blanco提出改良的胸肌间阻滞PecsⅡ，阻滞范围:（）B、T2～4，有时可达T64、关于竖脊肌阻滞，下列说法错误的是（）C、在临床中几乎不用5、竖脊肌位于（）的深面，位于棘突与肋角之间的沟内A、斜方肌和菱形肌6、对于抗凝治疗患者，连续竖脊肌阻滞优于传统硬膜外镇痛，同时有利于减少（）药物使用量A、阿片类18、加速康复外科之我见1、以下关于ERAS的理念核心的目标，说法错误的是（）C、增加手术时间2、ERAS液体管理中，术中液体输注速度为（）A、4—6ml/kg/h3、NICE 2008围手术期体温控制指南推荐：围手术期患者的体温应不低于（）C、36.0℃4、预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前（）单剂量使用B、30-60分钟5、以下哪项不属于ERAS的主要术前措施（）A、术前镇痛6、以下哪项不属于ERAS的主要术后措施（）C、促进恶心呕吐19.血糖与麻醉1、正常人，输入葡萄糖，约有（）可以变为乳酸，而在危重病人，约有（）的葡萄糖，会被转变成为乳酸D、5%，85%2、传统的成人心肺复苏中，有六个H ,不包括以下哪项（）D、高血糖3、健康婴儿和儿童，输入5％的糖作为维持液体后，会发生（）E、高血糖症4、以下不属于高血糖对围手术期病人的危害的是（）C、增强白细胞趋向性5、关于应激性高血糖，治疗措施不包括（）D、补铁6、以下属于ACP（American College of Physicians）美国内科学会说法的是（）D、不论患者是否有糖尿病病史，不建议患者以胰岛素严格控制血糖至正常值20.麻醉深度监测进展1、根据乙醚麻醉分期，第三期为（）C、外科手术期2、关于熵，下列说法错误的是（）E、熵测定的是EEG和FEMG的规则性3、肌松监测采用哪项麻醉深度监测技术（）E、TOF4、AEP index数值30以下为（）状态D、临床麻醉5、全身麻醉定义较恰当的描述为（）C、药物诱导的无意识状态和痛觉消失6、判断全身麻醉深度的基本方法是（）A、临床体征。
麻醉过程中的意外及并发症处理规范方案及流程
麻醉过程中的意外及并发症处理规范方案及流程完美WORD格式全身麻醉并发症及防治气管插管术并发症一、插管时的并发症及预防1．牙齿脱落术前牙齿已有松动或有突出畸形，因上喉镜片触碰引起脱落。
一旦牙齿脱落，应及时找，并浸泡于盐水中，准备做牙齿再植。
2．软组织损伤气道插管困难，唇、舌、咽后壁皆可擦伤出血，黏膜水肿等。
3．其他反应可出现血压急剧升高、心率加快或心动过缓等循环反应。
4．预防(1)操作轻柔、熟练，尽量减少不必要的损伤。
(2)置入喉镜前，先做高流量过度通气，以提高血氧浓度。
(3)置入喉镜前，应有一定深度、充分完善的麻醉。
(4)限制暴露声门的时间不超过l5s。
二、导管存留期间的并发症及处理1．管道阻塞针对发生阻塞缘故原由进行防治。
(1)分泌物与异物应及时吸出以防反流误吸。
(2)因导管不合规格或导管过软扭曲等引起阻塞，应予及时搜检并更换之。
整理分享完美WORD格式2．导管误入一侧主支气管尤以小儿容易发生。
经由过程经常听诊两肺及胸廓的扩张度及时发现，马上将导管回拔。
3．导管误入食道多因插管操作时误入，也可因术中体位改变、手术操作等多种原因引起导管过浅脱出后而盲目推进误入，故完成插管后必须经常监听呼吸音及时调整导管位置，固定可靠。
4．呛咳及支气管痉挛多因麻醉变浅及气管内积压分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松剂。
严重支气管痉挛可考虑用药解痉，平稳后吸净分泌物。
5．气管黏膜损伤多因套囊压力过高所致。
3、拔管后并发症及处理1．喉痉挛拔管前应充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。
一旦出现痉挛，要及时托起下颌。
一般面罩供氧后痉挛即可解除；持续不止者，可用药物解除并加压通气。
2．误吸拔管呕吐，因喉部保护性反射尚未建立而出现误吸意外，须加强术后护理。
3．咽喉痛插管操作轻柔，所选导管适当，可减轻咽喉痛。
数日后一般不经特殊治疗而自愈。
4．喉水肿常在24h后出现，多发于zl,3L，常因插管困难时机械性损伤或感染，少数可因过敏等整理分享完美WORD格式引起。
骨科围术期抗凝相关知识考核试题与答案
骨科围术期抗凝考核一、选择题1、骨科术后（）内肺栓塞风险高A、12周B、4周C、8周D、2周2、溶栓治疗结束后，每（）小时测定1次APTT，当APTT<正常值的2倍，应重新开始规范的抗凝治疗。
A、2~4B、1~4C、1~2D、4~63、（B）是骨科大手术VTE预防最常见的抗凝药物A、华法林B、LMWHC、利伐沙班D、达比加群酯4、临床常见抗凝药物（）A、华法林B、肝素类C、NOAC5、2019版《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》操作要点:（）A、轮换注射部位（腹壁、上臂外侧中1/3、大腿前外侧上1/3、臀部外上侧）B、注射前不排气C、注射角度:提捏皮肤成一皱褶，在皱褶最高点垂直穿刺进针D、注射前不抽回血E、注射速度与拔针:持续匀速注射10S,注射后停留10S,快速拔针F、拔针后无需按压G、注射后注射处禁忌热敷、理疗6、VTE抗凝口服药原则（）A、定期监测B、预防出血C、注意饮食D、准确用药7、抗凝过程中的护理宣教（）A、饮食指导改善贫血、控制血压（饮食、运动、体位）、肝肾功不良（药物宣教）B、对有饮酒习惯的病人进行戒酒宣教C、合用非凿体抗炎药，抗血小板药物高出血风险病人，熟知预防消化道出血的药物D、频繁摔倒患者筛查神经系统疾病，宣教穿防滑鞋、使用拐杖、加强巡视及看护等E、询问药物史，使用华法林者，告知医生，密切监测INR8、药物抗凝的绝对禁忌症（）A、近期有活动性出血及凝血障碍B、骨筋膜室综合征C、严重颅脑外伤D、血小板计数低于2x1010/LE、小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素F、孕妇禁用华法林9、骨科VTE预防重点关注人群包括（）A、骨科大手术、脊柱骨折和脊髓损伤、骨盆、髄部和长骨骨折B、多发性创伤、恶性肿瘤C、心衰和呼衰、既往VTE病史D、高龄:40岁以上患者每增加10岁其VTE风险约增加1倍E、制动、其它危险因素10、急性肺栓塞溶栓绝对禁忌证（）A、任何时间出血性或不明原因脑卒中B、3个月内缺血性脑卒中C、中枢神经系统损伤或脑肿瘤D、近一个月内胃肠道出血E、已知的活动性出血F、3个月内创伤、外科手术、头部损伤二、判断题1、纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子和危险因子。
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识
2020年围术期出凝血管理麻醉专家共识手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理，特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
1．围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检查。
重点关注的病史包括：(1)患者及其家族的出血性疾病史；(2)慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；(3)目前服药情况。
体格检查重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检查给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检查。
出凝血监测大体可分为：(1)失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管。
(2)重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
(3)出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检查(Standard Laboratory Test，SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(Viscoelastic Hemostatic Assay，VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(Thromboelastogram，TEG)和旋转血栓弹力图(Rotational Thromboelastometry，ROTEM)等。
抗凝药物的应用与麻醉选择
房颤预防
髋关节术 后防静脉 血栓
药名
作用原理
临床应 术前停药
用
时间
比戈卢定
凝血酶直接抑制剂。凝血酶(丝
2H
达比加群酯 氨酸蛋白酶)使纤维蛋白素原在
凝血连锁时能转化为纤维蛋白，
因此抑制凝血酶可防止血栓形
成。
肝素钠
多途径通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-
低分子肝素： Ⅲ)结合，而增 强后者对活化
达肝素
的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因
无
实验室检查
用药超过5天检查血小板 aPTT、ACT、血小板
用药超过5天检查血小板
用药超过5天检查血小板
抗Xa，特殊试剂检测标准 PT,特殊试剂检测标准
? ？ INR aPTT,ECT aPTT,ECT，ACT
注 意：
• 大剂量服用普通肝素和低分子肝素，或预防性服用 药物与进行椎管穿刺或拔出硬膜外导管的间隔时间不足， 都将增加硬膜外血肿的风险；
抑制各种组织中的磷酸二酯酶 (PDE) 抑制血栓烷素A2(TXA2)形成 增强内源性PGI2的作用 。
抑制凝血因子I 。 抑制血小板糖蛋白llb/llla受体。
用于心脏手 术 或瓣膜置 换术，可减 少血栓栓塞 的形成 。
急性冠脉综 合症和介入 治疗
术前 停药 时间
12H
8H 2448H 8H
二、抗凝血酶
• 对抗凝病人进行麻醉选择时，我们要考虑： 是停止抗凝采用硬膜外麻醉，病人冒发生深静脉 血栓及肺栓塞的危险？或是继续抗凝采用全身麻 醉，病人冒出现肺部感染及心血管并发症的危险？ 还是抗凝同时采用硬膜外麻醉，冒椎管内出血的 危险？大量文献证明，对抗凝病人的椎管内麻醉， 要掌握好这个方法对病人的巨大好处与巨大危险 的尺度，首先是决定是否应用这个方法，要对每 个病人的危险/获益程度个体化衡量；其次是在 应用时必须严格按规范处理，就能减少硬膜外血 肿发生的危险 。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略摘要抗凝/抗血小板治疗用于预防危险人群的栓塞事件，中断或暂停尽管可以降低围术期出血几率但增加了血栓形成的可能。
因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。
随着对血栓栓塞性疾病认识的深入和新型抗栓药物的不断出现，越来越多的病人在围手术期将接受抗凝/抗血小板治疗。
可能的出血风险无疑给外科手术带来了巨大的挑战，因此，应该了解围术期常用抗凝/抗血小板药物的药效和药代学特点，以采取合适的应对策略，来平衡并降低出血与栓塞的风险。
1 围术期抗凝/抗血小板药凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。
抗栓治疗主要针对两个环节，分别称抗凝治疗和抗血小板治疗。
静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。
而对于一些重症病人，如急性冠脉综合征，可能需要同时使用抗凝和抗血小板药物[1]。
1.1 常见抗凝药物1.1.1 香豆素衍生物[2]代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。
华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。
抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h 后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。
凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。
多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3。
1.1.2标准肝素与低分子量肝素[3-4]普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）与低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥强大的抗凝作用。
UFH的剂量-效应（dose-effect）相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长。
肝素相关的出血风险随剂量增加。
其半衰期与给药剂量有关，静脉注射UFH 100、400、800 IU/kg，半衰期分别为1、2.5、5h。
急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南
急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南一、合并急性脑梗死患者的术前评估、术前准备与围术期再发脑梗死的风险判断（一）术前评估急性脑梗死是神经病学急症，术前首先要评估患者的神经功能缺损情况。
采用我国现行的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（CSS）”，对于急性期脑梗死治疗和预后的判断均具有重要意义。
CSS量表共包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。
其中意识维度分为两项提问、两项指令、强烈局部刺激3个条目，其余每个维度均为1个条目。
每个条目根据实际情况赋值0~6分。
合计总分最高45分，最低0分；据此将脑梗死分为轻度（0~15分）、中度（16~30分）、重度（31~45分）。
除对神经功能缺损评估外，术前气道评估非常重要。
脑梗死意识不清或延髓麻痹患者多存在呼吸道部分梗阻，随着猝发的应激反应，胃肠蠕动减慢。
合并脑梗死患者可被视为胃排空障碍，有发生误吸的风险。
术前应行腹部B超以及腹部X线检查以判断胃排空情况。
意识严重障碍或脑干直接受损的患者呼吸动力也有障碍，严重脑损伤还可导致神经源性肺水肿。
术前应进行肺功能检查、动脉血气检查以评估患者肺功能。
术前行12导联心电图（ECG）、超声心动图、24小时动态心电图检查以评估心率、心脏节律、可能的心肌缺血等。
（二）术前准备1·对急性脑梗死患者，择期或限期手术应推迟至1个月后，等待缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复。
2·对于急性脑梗死患者行颅脑CT、MRI和颈动脉多普勒超声检查，以确定梗死部位，并排除颅内出血或硬膜下血肿。
3·对颈动脉狭窄超过70%的患者需行颈动脉内膜剥脱术预防治疗。
4·术前应对冠心病、房颤进行积极治疗。
对新近出现的房颤，应使其逆转为正常窦性节律，对慢性房颤应控制其心室率不超过100次/分。
5·对于应用阿司匹林和抗血小板治疗者，于术前3~5天停药，改用低分子肝素治疗。
急性脑梗死患者的麻醉管理与围术期管理指南
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凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
大量输血时因为血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区 域麻醉前需评估凝血功能
总结
✓ 在越来越多的患者因为并存的疾病需要于围手术 期进行抗凝和（或）抗血小板治疗
✓ 麻醉医生应该 ----了解药物对凝血功能造成的影响 ----结合患者的个体情况 ----认真权衡风险与收益
✓ 为患者选择最佳的麻醉方法及时机
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
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（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
（3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
围手术期的抗凝治疗ACCP 8指南解读
过渡抗凝常用剂量
治疗剂量的普通肝素：
250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.5－2.0）
治疗剂量的低分子肝素：
依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid 达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid
低剂量的普通肝素：5,000 IU bid 低剂量的低分子肝素：
大手术 多发创伤 内科急症, 心衰, 呼吸衰竭 恶性肿瘤 既往血栓史 中心静脉置管 原发或获得性血栓形成倾
向
Geerts WH et al. Chest. 2004;126:338S-400S.
未采取预防措施情况下 不同手术患者中深静脉血栓的发生率
患者组别
择期髋关节置换术 多发性创伤 全膝关节置换术 髋骨骨折 脊髓损伤 耻骨后前列腺根治术 普外科 神经服用阿司匹林，10.8 ％服用NSAIDs，12％服用华法林，12％使用激素，18 ％应用肝素。
年龄、直径>2cm的无蒂息肉是出血的独立危险因素。1
围手术期的出血风险
出血风险较低，但抗凝仍需谨慎的手术
前列腺或肾脏穿刺
由于血管丰富和内源性尿激酶的作用，可导致穿刺后 出血
一项在200例腹部手术患者中进行的回顾性研究发现，由 于阿司匹林导致血小板功能异常的患者中，22％出现围手 术期出血，而正常血小板功能的患者中仅为7％。
在行支气管镜检查的患者中进行的前瞻性队列研究发现， 活检后中重度出血发生率，在服用氯吡格雷的患者中为61 ％，同时服用氯吡格雷和阿司匹林的患者中为100％，而 未使用抗血小板药物的患者中仅为2％。
血栓栓塞风险为高危的患者，停用华法林的同时， 推荐给予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或静脉 普通肝素作为过渡抗凝；且低分子肝素优于普通 肝素。
国内外外科手术围手术期抗凝治疗现状
(British committee for Standards in Heamatology，撰写的发表在British Journal of Haematology 杂志上的一篇指南性文章《围手术期抗栓抗血小板
BCSH 2016》)[13]。
比较中可以看出，V T E预防方法各指南基本一致，但在新型抗凝药物使用患者术前停药时间上存在差异，《中国专家共识 2017》和
《中国指南 2016》和《ACCP AT-9》在阿司匹林停药时间上和《BCSH 2016》存在差异，同时《中国指南 2016》和《BCSH 2016》在阿司匹林术后恢复用药时间上也存在差异。
2010年，Oscarsson 等人[18]提出术前7天到术后3天停用阿司匹林与不停用相比，在30天内主要不良心血管事件发生率上存在显著差异(P=0.02)；2011年，Mantz等人[19]
1 围手术期抗凝药物使用(华法林服用者)
Fig 1 Perioperative use of anticoagulants (warfarin users)。
围术期凝血功能的监测与调控
Fm
FⅩⅢα
cFb
cFb
可溶
不可溶
成阶段
FPA, FPB
.
标注
线端因子为反应过程 线侧因子为促进反应 标侧红字为抑制反应 FⅢ 组织因子 Fg 纤维蛋白原 cFb 纤维蛋白多聚体
TFPI 组织因子途径抑制物 CINH C1抑制物 AT-Ⅲ 抗凝血酶Ⅲ FⅡ 凝血酶原 Fm 纤维蛋白单体 FPA, FPB纤维蛋白肽A(B)
块，作出初步判断。 2．手术室内TEG或Sonoclot的使用 对凝血和纤溶的
全过程进行了解。 3．查凝血四项 PT(Pa、INR) 、 APTT、TT、Fib和
血小板计数。 4．术中应用抗凝剂及中和情况（ACT）。 5．水电（钙）、酸碱平衡情况、体温、血色素。 6．D-二聚体、FDP。
.
血栓形成的机理
血栓形成是凝血系统被过度激活，凝血功能亢进导 致的病理结果。目前公认的血栓形成的条件仍是一个世 纪前Virchow提出的三要素，即血管壁异常；血液成分改 变；血流异常。
因此，对血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血 液流变学”为基轴展开的。这三个因素也决定了血栓形 成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的转归。由 于动、静脉壁结构不同，血液流变学不同，它们形成的 血栓的成分也不同。动脉血栓的启动因素多是血管壁受 损，由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓。静脉血栓 成因多与血液成分和血液流变学改变有关，血栓以纤维 蛋白、红细胞为主即所谓红血栓。
组织损伤
纤维蛋白原
纤维蛋白降解产物 D-二聚体等
.
血小板的主要功能
血小板主要通过粘附、聚集、释放 反应以及参与凝血因子的系列酶解反 应完成正常的止血功能，同时还参与 炎症、免疫和保持内皮细胞完整性的 功能。
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常用凝血功能检测指标
1、凝血酶原时间（PT）：PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试 验，检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子V、VII、 X的缺陷。 2、PT的国际化比值（INR）：INR是凝血酶原时间与正常对照凝血 酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）。目前国际上强调 用INR来监测口服抗凝剂的用量。
围术期抗凝 治疗与麻醉 相关问题
副标题
前言
▪ 骨科大手术围术期出血风险较高，抗凝虽能较好预防血栓，也增 加了本身存在的出血风险，抗凝与出血在围手术期须达到一种平 衡，获得最好抗凝效果及最小出血风险。
常用凝血功能检测指标
▪ 患者术前服用了影响凝血的药物，或既往有出血病史时，应做必 要的实验室检查来监测患者凝血状态。凝血功能检测也应该是大 手术前的常规检查项目。
常用凝血功能检测指标
3、活化部分凝血活酶时间（aPTT）：aPTT是检查内源性凝血因子 的一种过筛试验，检查先天发生或获得性凝血因子VIII、IX、XI的缺 陷或是否存在它们相应的抑制物。同时，aPTT也可用来检测凝血因 子XII、激肽酶释放原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。aPTT由于 高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，成为监测普 通肝素首选指标。
抗凝治疗患者行区域麻醉风险评估及建议
▪ 由于拔除硬膜外镇痛导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险， 所以拔管前需停药时间与拔罐后再次用药时间可分别参考阻滞前 需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出 选择。
抗凝治疗患者行区域麻醉风险评估及建议
抗凝治疗患者行区域麻醉风险评估及建议
▪ 区域麻醉是按阻滞部位考虑，风险由高到低的顺序为：留置导管 的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻 滞、深层神经阻滞、浅表血管周围神经阻滞、筋膜神经阻滞、浅 表神经阻滞。留置导管技术较单次阻滞风险更高。
常用凝血功能检测指标
▪ 监测凝血指标，评估患者行区域麻醉的风险性。
抗凝治疗患者行区域麻醉风险评估及建议
▪ 抗凝治疗时可致患者不同程度凝血功能异常。出现血肿是该类患 者拟行区域麻醉主要风险，风险大小和阻滞部位，身体状况等也 密切相关。出现血肿，尤其是椎管内血肿也会导致严重不良后果。
▪ 为减少此危险，需要慎重考虑阻滞前抗凝药需停药时间及阻滞后 抗凝药再次用药时间两个时间点。
常用凝血功能检测指标
4、血小板计数（PLT）：正常值为100～300*109 /L。血小板的功能 为保护毛细管完整性并参与凝血过程。它在止血生理过程和血栓栓 塞的发病中有重要意义，如果血小板计数>50*109 /L，且血小板功能 正常，手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数<50*109 /L 时，轻度损伤引起皮肤黏膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板 计数<20*109 /L时，常有自发性出血。
谢谢观看
▪ 同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的临床 医生施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的机率。
总结
▪ 骨科大手术围术期需采取正规、及时、有效地进行预防血栓治疗。 ▪ 接受抗凝治疗的患者选择区域阻滞麻醉及置管术后镇痛时，应根
据使用不同抗凝药物的特点于凝血功能检查结果制定具体的麻醉 计划，尽可能避免血肿等并发症。 ▪ 在不能准确掌握抗凝药物使用和/或完成凝血功能检查时，避免选 择区域阻滞麻醉，全身麻醉及有创操作时也尽量避免发生出血或 血肿。