植皮更换手术知情同意书
种植手术知情同意介绍模板之令狐文艳创作
种植手术知情同意书令狐文艳患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。
治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
如：麻醉过敏、休克、惊厥等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。
种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
植皮手术同意书
植皮手术同意书我（患者本人或患者监护人）向医生提出申请接受植皮手术。
在我明确了解手术风险和情况下，我愿意承担手术带来的风险。
我已经与医生详细讨论了以下内容：术前准备1.我需要遵守医生的指示，适当饮食和休息，以确保充足的身体准备。
2.我将避免抽烟，饮酒和使用药物。
手术过程1.进行植皮手术需要局部麻醉。
2.医生将从健康的皮肤部位采集皮肤，并将其移植到需要修复的部位。
3.手术时间大约在几个小时内，但有时可能需要更长时间完成。
4.手术将在无菌条件下进行，以避免感染。
5.我将保持安静和平静，遵守医生的指示。
风险和并发症1.手术有可能引起出血或感染。
2.移植皮肤有可能出现不适和发红的情况。
3.在手术后我可能会感到疼痛，但医生将为我开具止痛药物。
4.我可能需要缝合伤口，并留下疤痕。
我已经了解，手术有可能引起如下并发症：•感染：手术过程以及手术后皮肤容易感染。
•出血：由于手术穿刺，可能会出现流血情况。
•排异反应：身体有可能对移植皮肤产生排异反应。
•瘢痕：由于手术造成伤口，可能会留下疤痕。
我同意医生和医疗团队在必要时采取措施处理。
包括放弃手术，或进行修复治疗等。
如有其他风险或并发症，医生和医疗团队将告知我。
接受治疗我同意接受医生和医疗团队的治疗，包括建议的药物和实施的程序。
其他我已经仔细阅读此植皮手术同意书，具有完全的理解能力，并已经解答了我所有的问题。
我同意这次手术并已经签署此同意书。
患者姓名：_______________________患者签名：_______________________日期：_______________________。
植发知情同意书
11 仅一次植发往往不够弥补缺陷，常需再次或多次进行种植以达到较好的外观，手术间隔为12个月左右。因为一次供发区域的弹性及毛发数量有限，也不能满足大面积的植发。
12 在血供较差的部位（如瘢痕等）行毛发移植，会因血供欠佳而降低毛发成活率。
姓名
性别
年龄
门诊号
诊断
术前评估数量
实际种植数量
客人签字确认
手术日期
就医者（或监护人）签字：
年 月 日
医师签字：
年 月 日
病历号/MRN:
毛发移植及转移术术前告知暨知情同意书
姓名
性别
年龄
诊断
治疗部位
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：
一 禁忌证
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等医者或其监护人承诺
1 向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果。
2 患者或监护人理解和接受手术前后的摄影，同意医院将摄影用于学术交流、发表论文、科研和教学。
六 患者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。
植皮手术同意书教学提纲
2)取皮及植皮区感觉不适。
3)取皮及植皮区感染。
4)植皮后皮瓣及皮片血运差或缺血坏死，或需再次或多次植皮及皮瓣修复。
5)术后遗留瘢痕，术区活动功能受限。
6)别注意的其他事项。如：
_____________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
植皮手术同意书审批稿
晋中市中医院
左膝内侧皮肤缺损取同侧大腿内侧皮肤修复手术知情同意书
患者姓名武旭勤
性别男
年龄24岁
病历号111092
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有左膝内侧皮肤缺损需要在局麻下进行取同侧大腿内侧皮肤植皮术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者既往患有癫痫术中术后可能再次发作导致相关并发症。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。
术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。
种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。
（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。
医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。
手术知情同意书(皮肤科)
XXXX医院
手术知情同意书
姓名性别年龄科室/病区床号住院号/门诊号
诊断
拟施行手术名称：□ C02治疗术□皮肤组织病理活检术口皮肤肿物切除术□高频电刀治疗术口冷冻治疗术口粉刺去除术依照《执业医师法》，《医疗那故处理条例》的有关规定，病人及家属享有知情权，现将拟行该项手术治疗在术中或术后可能出现的副作用、并发症、后遗症，意外等吿知予您：
□ 1、麻醉意外
□ 2、术中术后出血疼痛
□ 3、术后伤口感染
□ 4、术后伤口瘢痕形成
□ 5、术后出现色素沉着或减退
□ 6、术后复发
□ 7、其他不可预知情况
对以上医生所述的（）点内容，患者/监护人/家属表示已知情和同意接受医
生吿知的此术方式及术中因病情变化可能变更的手术方式，并承担向其他家属说明、解释的义务和日后如有医患纠纷发生时的全权责任。
患者签字：
患者监护人/家属：与患者关系：
医生签字：
日期：年月日时。
医疗美容客户知情同意书范本
医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。
在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。
本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。
一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。
三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。
可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。
请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。
六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。
请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。
植皮手术同意书
植皮手术同意书
文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了
我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出
调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包
括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元3500元韩国登腾 6000元2300元瑞典Replace 10000元拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active 13000元 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：年月日种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________ 种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
植入手术治疗知情同意书
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2.植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物异位；
4.术后出血感染；
我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用
患者
性别
年龄
身份证号码
科室
床号
住院日期
病案号
临床诊断
治疗目的
治疗方法
麻醉术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。
5.其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分
断指再植术知情同意书
×××医院断指再植手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号签署日期术前拟诊拟定手术（操作）名称由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手术，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：1．麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。
2．术中血管损伤重、缺损过多，需要取其他部位静脉移植。
3．术中神经损伤严重或缺损过多，无法修复。
4．术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。
5．术中血管损伤广泛、严重，无条件再植，需行残端修整术或皮瓣修复术。
6．术中依具体病变情况，可能改变手术方案。
7．术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。
8．术后发生血管危象，需再次或多次手术探查，并可能最终发生血管栓塞，伤指坏死，需要手术将其解脱，并行残端修整或皮瓣修复术。
9．术后伤口出血、感染，皮肤坏死，需二期清创、植皮或行皮瓣修复。
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
11．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。
12．术后伤指外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等）。
13．术后骨折延迟愈合，不愈合，需再次手术的可能。
14．术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。
15．止血带及尿管并发症出现。
16．其他难以预测的不良意外情况发生。
17．目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。
以上项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术并在本知情同意书上签字。
患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系单位负责人意见签名单位名称谈话医生签名。
取出皮下埋植手术风险知情同意书
7-4
取出皮下埋植手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
取出皮下埋植手术，术中、术后可能存在以下风险:
1.术中术后可能发生伤口出血、血肿、感染
2.皮下埋植断裂、残留，取出失败，需再次手术
3.皮下埋植损伤周围组织，必要时需请相关科室协助手术
4.麻醉风险
5.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。
医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。
选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:
-25-。
知情同意书
自体表皮移植知情同意书
皮肤科激光治疗知情同意书
患者因病情需要进行上述手术治疗，医生已向我们详细讲明有关手术的必要性、风险及术中、术后可能出现的并发症，我们完全理解，经过慎重考虑，我们行此手术，对术中、术后可能发生的问题能够谅解，并愿意承担手术风险和治疗费用，我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整；我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置；我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
特签字为证。
患者或代理人（近亲属）签名：
与患者关系：
医生签名：
2019年月日。
种植体支抗植入术知情同意书
种植体支抗植入术知情同意书
根据您的治疗需要，您需要进行种植体支抗植入手术。
该手术是一种有效的治疗手段，可以提供传统支抗所不能提供的治疗效果。
一般来说，该手术和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
现将此手术有关的情况告知如下：1．对于医生的问询需要如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2. 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，包括但不限于：
①手术中可能出现的反应以及并发症：局麻意外，出血，损伤神经，损伤牙齿，上颌窦穿孔、器械折断等；
②手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛、术后感染（少见）、种植体脱落，异物不适感，牙龈炎等。
3. 植体支抗植入手术完成后需严格遵守医嘱，定期复诊，保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
4. 如有需要可能附加其他操作或变更治疗方案。
5．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，医生已向我详细介绍了手术的程序、时间、费用等，经慎重考虑，我决定接受此手术。
患者／法定监护人签名：谈话医生签名：
时间：年月日时间：年月日。
植皮协议书
植皮协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因医疗需要，同意接受植皮手术，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。
为了明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本植皮协议书。
一、手术内容1. 手术名称：植皮手术2. 手术目的：治疗甲方因__________（疾病或伤害）导致的皮肤缺损。
3. 手术方法：采用__________（如：自体皮肤移植、同种异体皮肤移植等）方式进行植皮。
二、术前准备1. 甲方需按照乙方的要求进行相关的体检和评估，确保身体状况适合进行手术。
2. 乙方需向甲方提供详细的手术信息，包括手术风险、可能的并发症等，并取得甲方的知情同意。
三、手术风险与责任1. 乙方应采取一切必要措施，确保手术的安全和效果。
2. 甲方理解并同意，任何医疗行为均存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
3. 若因乙方的医疗过错导致甲方受到损害，乙方应依法承担相应的责任。
四、费用与支付1. 手术及相关医疗费用总计为__________元，由甲方承担。
2. 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后安排手术。
五、术后服务1. 乙方负责提供术后必要的医疗护理和随访服务。
2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理，以促进恢复。
六、违约责任1. 如任何一方违反本协议约定，需承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
七、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字（或盖章）：_____________________乙方签字（或盖章）：_____________________签订日期：____年____月____日请注意，本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
植入性材料知情同意书
植入性器材治疗知情同意书
患者姓名：科别：住院（门诊）号：
性别：年龄：联系电话：
临床诊断：
拟手术方式：
拟植入材料名称：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。
现告知如下，包括但不限于下列内容：
1、排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2、植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3、植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因患者个体因素导致植入物移位；
4、术后出血、感染；
5、植入物破损、断裂；
6、其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。
我明白该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者（或法定关系人）签名：医师签名：
年月日时分年月日时分。
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植皮更换手术知情同意书
患者姓名性别年龄岁病历号
医生已告知我患有1、左踝关节开发性骨折；2、左小腿外侧软组织脱套伤缝合术后
医生告知我需要行：VSD更换术
手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性。
1_麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
2_根据术中情况变更术式；
3_术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；损伤神经可能，造成术后畸形，麻木及功能障碍血管损伤导
致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4_围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常,心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
C)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增值性疤痕或疤痕疙瘩。
6）术中止血带及尿管并发症出现。
7）术后在骨折；
8）术后伤口感染，骨髓炎；
9）术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
10）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折；
11）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
12）其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：若术中发现坏死处，需要清楚
一次VSD手术常不能彻底修复创面，需要二期植皮，甚至多次VSD可能。
一次手术VSD材料费用约4500元左右。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
开发性骨折，创面大，组织损伤重，骨折粉碎，且此次血供差，故存在骨折不愈合及骨髓炎可能。
我理解根据我个人的病情，我可能出现以前特殊并发症
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我理解在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理性检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。