2019年整理三级中医医院评审标准年版_新沂中医院资料全
三级中医医院评审标准

临床科室一科室建设(一)制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗方案,制定改进措施。
1.制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
2.定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。
3.诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。
4. 建立相关制度,保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
(知情同意书)(二)严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。
1.病历记录四诊资料完整,理发方药一致。
2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。
3.中成药使用剂量用法正确。
(三)不断提高中医诊疗水平和临床疗效1.中医类别执业医师掌握本专科(常见病及中医优势病种)的中医基础理论、基本知识与基本技能。
2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估,优化诊疗方案。
对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
4.使用中医药治疗的,辨证准确、理法方药一致。
5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。
二患者安全(一)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等)管理。
(二)在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
(门诊病历或住院首页)(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前,实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
(六)各种知情同意书的应用。
2019版三级综合医院评审标准

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019版三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准(2019 年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持以人为本、以病人为中心,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共 7 章 72 节,设置 391 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 66 节 354 条标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共 6 节 37 条监测指标,用于对三级综合医院的运1/ 3行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
特别说明:在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。
中医医院等级评审标准

附件:三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》,三级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审细则(2012年版)》共1000分,其中第一部分“中医药服务功能”650分,第二部分“综合服务功能”部分350分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下:(一)三级甲等中医医院应满足以下条件:1.总分≥900分;2.第一部分每章的分值不低于该章总分的90%;3.第二部分得分≥300分;4.核心标准全部达到要求。
(二)三级乙等中医医院应满足以下条件:1.750分≤总分<900分;2.245分≤第二部分得分<300分;3.核心标准全部达到要求。
(三)有以下条件之一的,评审结论即定为不合格:1.总分<750分;2.第二部分得分<245分;3.有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准(2012年版)》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的,且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准,列为“核心标准”,具备单项否决(终止评审进程)的作用。
核心标准及要求如下:(一)中医药服务功能部分核心标准核心标准一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心标准二:将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施。
中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5.0个百分点。
未达到60%,本年度临床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中医类别执业医师。
核心标准三:开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
核心标准四:开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
核心标准五:医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定,不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。
三级中医医院分等标准和评审核心指标(2019年版)

附件2三级中医医院分等标准和评审核心指标(2019年版)一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》,三级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)》共1100分,其中第一部分“中医药服务功能”600分,第二部分“综合服务功能”400分,第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下:(一)三级甲等中医医院应满足以下条件:1.第一部分和第二部分得分总分≥900分;2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%;3.第二部分得分≥340分;4.第三部分得分≥90分;5.医院感染管理部分得分≥21分;6.核心指标全部符合要求;7.达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。
(二)三级乙等中医医院应满足以下条件:1.第一部分和第二部分得分总分≥750分;2.第二部分得分≥280分;3.第三部分得分≥90分;4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10;综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8;5.达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。
(三)有以下情形之一的,评审结论即定为不合格:1.第一部分和第二部分得分总分<750分;2.第二部分得分<280分;3.第三部分得分<90分;4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数<10或综合服务功能部分核心指标符合要求数<8。
二、《三级中医医院评审标准(2017年版)》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为核心指标,具备否决作用。
核心指标及要求如下:(一)中医药服务功能部分核心指标核心指标一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二:中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5个百分点。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)

三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(650分)第一章发挥中医药特色优势的措施(40分)说明:1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设(90分)说明:1.对该部分进行检查时,除查看提供的相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证,以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点,扣*分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58.4%,低于标准(60%)1.6个百分点,则扣2分。
(下同)3.访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数,分母为护理人员总数。
6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训,有明确的教学计划和考核标准,有学习证明。
第三章临床科室建设(160分)说明:1.对3.1.1进行检查时,如有内儿科、针推科等,检查时可算2个科室,即认为其设置了内科和儿科(或针灸科和推拿科)。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)

.三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分 中医药服务功能( 650 分)第一章发挥中医药特色优势的措施( 40 分)说明:1. 重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医 查阅相关资料, 并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发 药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
( 4 体措施的落实情况。
展规划,或发展规划未体现以中医为主 分)方向,不得分;不能提供原始资料,扣 2 分;发挥中医药特色优势的措施未落实,4 每项扣 2 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣 0.5 分)。
1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战查阅评审前 3 年相关资料。
医院未制定年度工作计划 , 或工作计划4 制定医院年度工作计划,有发略和中长期发展规划的指导思想,有发挥中医中无具体措施,不得分;不能提供原始.挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。
( 16 分)1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
(12 分).药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
资料,扣 2 分。
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医查阅评审前 3 年相关资料。
无具体措施,每项扣 1 分;无资金投入,药人才培养的具体措施和明确的资金投入。
每项扣 1 分,措施未落实,每项扣 1 分,4部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.3分)。
三级中医医院评审标准

3.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间不少于100学时)的比例达到要求。
4.按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范(试行)》配备从事中医预防保健服务的专职人员。
(二)有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系,对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求,建有专业技术档案。
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
(一)有中医药人员队伍建设中长期规划和计划,有中医重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制,并认真组织实施。
(二)有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。
(三)有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训,开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。
三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
(一)按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
四、临床教学
(一)教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。
(二)承担本科、研究生临床教学和实习任务。
(三)承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。
(四)开展中医药继续教育工作,承担省级和国家级继续教育项目。
三级中医医院评审细则

三级中医医院评审细则一、总则三级中医医院评审的目的是确保医院规范运行,提高医疗质量,推动中医事业的发展。
评审以医院的中医特色、综合实力、服务质量和管理能力为主要评估对象,以促进提高医疗水平和服务水平为核心,同时注重医院的科研创新、人才培养和学术交流。
二、评审要求1.医院必须符合国家、地方相关政策法规,具备正规医疗机构的机构设置、设备设施等基本条件。
2.医院必须具备齐全的中医科室,具备一定的中医临床人员和中医药资源,并能够提供中医诊疗服务。
3.医院必须有一定的中医药研究机构和科研人员,具备一定的科研能力和科研成果。
4.医院必须有一定的师资队伍,包括中医名医、教授级、副教授级中医医师和骨干人才。
5.医院的管理制度和运营模式必须规范,具备一定的管理能力和服务能力。
6.医院必须具备良好的医疗质量管理体系,确保医疗安全和医疗质量。
三、评审程序1.申请评审:医院需要向评审机构提交评审申请,并提供相关材料。
2.评审准备:评审机构将组织专家进行现场踏勘,了解医院的实际情况。
3.文件评审:评审机构将对医院的材料进行评审,包括医院的设施、设备、人员、服务等方面。
4.现场评审:评审机构将组织专家对医院进行现场评审,包括考察医院的管理制度、医疗质量、服务质量等。
5.评审报告:评审机构将出具评审报告,评价医院的综合表现和存在问题,并提出改进建议。
6.评审结果:评审机构将根据评审结果,给予医院相应的评级和评价。
四、评审内容1.医院的规模和规范程度:包括医院的建筑面积、科室设置、设备设施、人员编制等。
2.医院的中医特色和综合实力:包括中医科室的数量和质量、中医名医和骨干人才的数量和质量、中医药研究机构的数量和质量等。
3.医院的服务质量和患者满意度:包括医院的服务态度、服务质量、医院文化建设等。
4.医院的管理能力和医疗质量:包括医院的管理制度完善程度、医疗质量管理体系等。
5.医院的科研创新和学术交流:包括医院的科研机构和科研成果、学术交流活动等。
三级中医医院基本标准

三级中医医院基本标准一、床位住院床位总数300张以上.二、科室设置(一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科;(二)医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员(一)每床至少配有1。
0名卫生技术人员;(二) 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%;(三)临床科室主任必须具有副主任医师以上职称的中医师,至少有1名具有副主任药师以上职称的中药师和相应的检验、放射等技术人员;(四)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%;(五)临床营养师不少于1人;(六)每床至少配有0。
3名护士。
四、房屋每床建筑面积不少于45平方米。
五、设备(一) 基本设备:心电图机自动洗胃机给氧装置电动呼吸机多功能抢救床心电监护仪无影灯麻醉机麻醉监护仪手术器械荧光显微镜尿分析仪气血分析仪自动生化分析仪酶标仪电冰箱离心机分光光度计超净工作台肺功能仪X光机移动式X光机膀胱镜纤维胃镜电检眼镜裂隙灯直接喉镜动态心电图机妇科检查台骨科牵引机石腊切片机冷冻机片机高压灭菌设备各尖针具药品柜人流吸引器电动吸引器 B超心脏除颤器纤维结肠镜万能手术床乙状结肠镜针麻仪鼻咽镜血球计数器多普勒成像仪钾钠分析仪牙科综合治疗台恒温箱紫外线杀菌灯干燥箱电针仪分析天平中药煎药设备洗衣机(二)病房每床单元设备:床 1张被子 1.2条被套 1。
2条枕头 2条床头 2个床头柜 1个床垫 1。
1条床单 2条枕套 4个病员服 2套(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备.六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用.七、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市中医(药)行政管理部门确定.。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)

三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标,列为“核心指标"(以★标示),具备单项否决得作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(650分)第一章发挥中医药特色优势得措施(40分)说明:第二章队伍建设(90分)说明:1.对该部分进行检查时,除查瞧提供得相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证,以验证其材料得真实性。
2。
低于标准*个百分点,扣*分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58、4%,低于标准(60%)1、6个百分点,则扣2分。
(下同)3、访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈、被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。
4。
对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。
5.护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数,分母为护理人员总数。
6。
医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员、第三章临床科室建设(160分)说明:1。
对3。
1.1进行检查时,如有内儿科、针推科等,检查时可算2个科室,即认为其设置了内科与儿科(或针灸科与推拿科)、对3。
1、2科室名称检查时,科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名,以中医脏腑名称命名,以疾病、症状名称命名,以民族医学名称命名。
三级甲中医院评审标准及解读-87页精选文档

中医内容
备
注
例讨论,提 1
2
高中医诊治 3
4
危急重症、 5
有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无() 有()无()
疑难病的水
平。 扣分方法:未开展病例讨论,不得分;病历讨论中无中医内容,每1例扣1分。
评价方法:
3.2.6三级医师的专科继续教育(3分)
个(内科、
急诊科 有( )无( ) 皮肤科 有( )无( )
外科、妇
内科 有( )无( ) 眼科
有( )无( )
(产)科、
外科 有( )无( ) 推拿科 有( )无( )
儿科、针灸 临 科、骨伤科、 床 肛肠科、皮 科 肤科、眼科、 室 推拿科、耳 鼻喉科、感 染性疾病科、
妇产科 儿科 针灸科 骨伤科 肛肠科
相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施(5分)
评价指标
检查记录
门诊、病房、急诊的 设置设施符合相关要 求
评价办法:实地考察
项目
门诊 病房 急诊
设置、设施与相关要求符合 情况
符合 部分符合 不符合
扣分方法:门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求,扣2分;部分 符合,酌情扣分(每个区域最少扣0.5分,最多扣1.5分)
度5份归 5
有()无() 有()无() 有()无() 有()无()
档病历
扣分方法:查房记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录, 每份病历扣0.5分;对下级医师的诊治缺陷未及时纠正,每份病历扣0.5分。
3.2.5开展病历讨论(5分)
评价指
三级中医医院分等标准及评审文件

附件:三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》,三级中医医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审细则(2012年版)》共1000分,其中第一部分“中医药服务功能”650分,第二部分“综合服务功能”部分350分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下:(一)三级甲等中医医院应满足以下条件:1.总分≥900分;2.第一部分每章的分值不低于该章总分的90%;3.第二部分得分≥300分;4.核心标准全部达到要求。
(二)三级乙等中医医院应满足以下条件:1.750分≤总分<900分;2.245分≤第二部分得分<300分;3.核心标准全部达到要求。
(三)有以下条件之一的,评审结论即定为不合格:1.总分<750分;2.第二部分得分<245分;3.有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准(2012年版)》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的,且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准,列为“核心标准”,具备单项否决(终止评审进程)的作用。
核心标准及要求如下:(一)中医药服务功能部分核心标准核心标准一:科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心标准二:将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措施。
中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%,但比上年度增长超过了5.0个百分点。
未达到60%,本年度临床科室(麻醉科、口腔科除外)不得招聘非中医类别执业医师。
核心标准三:开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
核心标准四:开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
核心标准五:医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定,不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。
三级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2019年版)

三级中西医结合医院评审分等标准和评审核心指标(2019年版)一、三级中西医结合医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》,三级中西医结合医院评审结论分为:甲等、乙等和不合格。
《三级中西医结合医院评审标准实施细则(2019年版)》共1100分,其中第一部分“中西医结合服务功能”600分,第二部分“综合服务功能”400分,第三部分“党的建设”100分。
三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下:(一)三级甲等中西医结合医院应满足以下条件:1.第一部分加第二部分得分≥900分;2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%;3.第二部分得分≥340分;4. 第三部分得分≥90分;5.医院感染管理部分得分≥21分;6.核心指标全部符合要求;7.达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中西医结合医院的要求。
(二)三级乙等中西医结合医院应满足以下条件:1.第一部分加第二部分得分≥750分;2.第二部分得分≥280分;3. 第三部分得分≥90分;4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10,综合服务功能部分核心指标符合要求数≥9;5.达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中西医结合医院的要求。
(三)有以下情形之一的,评审结论即定为不合格:1.第一部分加第二部分得分<750分;2.第二部分得分<280分;3. 第三部分得分<90分;4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数<10或综合服务功能部分核心指标符合要求数<9。
二、《三级中西医结合医院评审标准(2019年版)》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为核心指标,具备否决作用。
核心指标及要求如下:(一)中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一:科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。
核心指标二:中医类别执业医师(含执业助理医师)和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例≥60%,或比例未达到60%,但比上年度增长超过了5个百分点;中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%,或比例未达到30%,但比上年度增长超过了3个百分点。
三级中西医结合医院评审细则(局长会审议稿)-64页word资料

三级中西医结合医院评审标准实施细则(2019年版)总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级公立中西医结合医院,民营中西医结合医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。
第一部分中西医结合服务功能(650分)第 1 页第 2 页第 3 页第 4 页①具有中医类别中西医结合专业医师资格。
②具有中西医结合专业技术职务任职资格。
③临床类别执业医师,同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位;或系统学习中医(西学中班)一年以上并取得结业证书;或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。
④具有中医类别中医或民族医专业医师资格,同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。
第 5 页第 6 页第 7 页第 8 页第 9 页第 10 页第 11 页第 12 页第 13 页第 14 页第 15 页第 16 页第 17 页第 18 页第 19 页第 20 页第 21 页第 22 页第 23 页第 24 页第 25 页第二部分综合服务能力(350分)第一章基本要求和医院服务(40分)第 26 页第 27 页第 28 页第 29 页第 30 页第二章患者安全(30分)第 31 页第 32 页第 33 页第三章医疗质量(190分)第 34 页第 35 页第 36 页第 37 页第 38 页第 39 页第 40 页四、其他科室质量管理(95分)第 41 页第 42 页第 43 页第 44 页第 45 页第 46 页第 47 页第 48 页第 49 页第 50 页。
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二级中医医院评审标准(2013年版)第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上,制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案。
对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。
定期对临床路径实施情况进行统计分析,不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》,中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能,对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科(专病)达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案,定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
四、开展本专科临床经验整理与应用,加强名老中医学术经验继承工作,培养专科学术继承人。
五、开展专科诊疗技术及特色疗法,研制和使用专科中药制剂。
第五章中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导,合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、临床药师参与中药药物治疗,促进安全与合理用药。
第六章中医护理一、参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规技术操作规程》,积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作,能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例,开展中医医院环境形象体系建设。
第八章“治未病”服务一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照要求,合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术,技术应用符合相关规范。
第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务(一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。
二、医院服务(一)医院有改善诊疗环境,提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二)急诊绿色通道管理规范,急危重症患者得到及时救治。
(三)维护患者合法权益,加强投诉管理。
(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理(一)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务,主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析,持续改进传染病管理,无传染病漏报,无管理原因导致传染病播散。
(二)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
(三)加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立应急队伍,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
(四)明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院的应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
(五)开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育及科研(一)承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
(二)承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
(三)有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
(四)有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法,开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究,并提供适当的经费、条件与设施。
第二章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度,妥善处理医疗安全(不良)事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
第三章医疗质量一、医疗质量管理组织与制度(一)建立医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
(二)合理设置医院质量管理组织,定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
(三)医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理(一)依据法律法规开展医疗技术服务,有指定部门负责医疗技术管理工作,有完整的管理资料,有统一的审批、管理流程。
(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,制定医疗技术管理制度,实行分级分类管理,监督评价与档案管理制度,临床应用新技术按规定报批。
(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价,及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理(一)临床检验质量管理1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》,服务项目满足临床诊疗需要,能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全程序,制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。
4.检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。
5.成立质量与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和质量控制指标,开展质量管理工作。
所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验,并参加室间质评。
(二)医学影像质量管理1.医学影像(放射、超声、CT等)部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,保护患者隐私;实行质量控制,定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度,遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理(一)手术治疗管理1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序,实行手术医师资格准入制分级授权管理。
手术医师对授权知晓率100%。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案,落实患者知情同意管理的相关制度,并记录在病历中。
3.医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时安全。
4.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。
5.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织应做病理学检查,明确术后诊断。
(二)麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2.实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其他可能的选择)。
4.执行手术安全核查,实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
(三)感染性疾病管理1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范,健全传染病防治与医院感染管理组织架构,完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,成立重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
(四)输血管理与持续改进1.具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
2.加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应症,促进临床安全、有效、科学用血。
3.开展血液质量管理监控,制定并实施控制输血严重危害(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。
4.开展血液全程管理,落实临床用血申请、审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
5.落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。
(五)医院感染管理1.建立医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。