阿达木单抗成功治疗sapho综合征一例_朵瑞雪

中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 12 月第 6 卷第 23 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，December 1，2012，Vol． 6，No． 23
·7905·
阿达木单抗成功治疗 SAPHO 综合征一例
·病例报rnández MV，Caete JD． Ilium osteitis as the main manifestation of the SAPHO syndrome： response to infliximab therapy and review of the literature． Semin Arthritis Ｒheum，2008，37： 299-306．
目前，已有多个 TNF-α 抑制剂成功治疗 SAPHO 的个例报 道［3-4］。组织活检发现在 SAPHO 综 合 征 患 者 骨 组 织 中 有 大 量 TNF-α 生成，进一步证明了 TNF-α 抑制剂的有效性［3］，因此对于 早期及难治性 SAPHO 综合征患者，生物制剂治疗仍是一个好的 选择［5］。Wagner［3］和 Moll 等［4］分别报道了英夫利西单抗联合 NSAIDs 和非生物制剂 DMAＲDs 药物或依那西普治疗顽固性 SAPHO 综合征的案例，均提示可不同程度地缓解 SAPHO 患者胸壁 疼痛及脓疱病。此外，Arias-Santiago 等［6］ 曾报道，在 SAPHO 患 者使用传统治疗药物无效时，改用英夫利西单抗后，骨痛明显减 轻，但脓疱疹加重，之后换用阿达木单抗治疗 10 个月后病情持 续缓解，Tc-99m 骨扫描结果显示阴性表现。众所周知，生物制剂 抑制 TNF-α 的效果常常受到不同分子的药代动力学的影响，如 在某些患者，英夫利西单抗的大剂量间断给药常导致使用初期 药物浓度的高峰值水平，但给药 6 ～ 8 周后，药物浓度却可滑落 到检测不到的低峰值水平，因此在出现英夫利西单抗治疗后期 疗效欠佳时，需要适时改变英夫利西单抗的输注时间或更换其 他生物制剂进行替换治疗［7］。本例患者在使用英夫利西单抗前 3 次，疗效佳，骨痛明显减轻，但掌趾脓疱疹无明显缓解，该表现 与 Massara 等的报道相一致，在随后的治疗过程中，即使加大英 夫利西单抗剂量仍新出掌趾脓疱疹，骨痛逐渐加重，提示药物疗 效逐渐减弱，遂 换 用 阿 达 木 单 抗 进 行 治 疗。在 阿 达 木 单 抗 治 疗 的初期，患者掌趾脓疱明显好转，但骨痛缓解不明显，在随后的 治疗中，掌趾脓疱及骨痛均逐渐缓解，直至使用阿达木单抗第 23 周，病情仍处于持续缓解状态，无明显耐药产生。鉴于英夫利西 单抗对掌趾脓疱病治疗的缺陷及英夫利西单抗长期使用后疗效 不佳，人源化 TNF-α 抑制剂阿达木单抗治疗 SAPHO 综合征可能 更具优势。本例患 者 临 床 表 现 特 异，诊 断 明 确，在 治 疗 过 程 中， 经过不断的调整用药，最终换用阿达木单抗进行治疗 23 周，患 者症状明显缓解，且尚未发现使用生物制剂所造成的直接不良 影响，提示治疗效果良好，无明显耐药产生，可进行长期使用，故 整理此个例，望给予广大同行临床借鉴。
［3］ Wagner AD，Andresen J，Jendro MC，et al． Sustained response to tumor necrosis factor alpha-blocking agents in two patients with SAPHO syndrome． Arthritis Ｒheum，2002，46： 1965-1968．
参考文献
［1］ Chamot AM，Benhamou CL，Kahn MF，et al． Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome． Ｒesults of a national survey 85 cases． Ｒev Ｒhum Mal Osteoartic，1987，54： 187-196．
由于 SAPHO 综合征发病机制不明及缺少大量临床试验的 证据，该病的治疗常受到广泛争议，传统的 NSAIDs、抗生素、类 固醇激素、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、环孢素、来氟米特、密盖息、二 磷酸盐均曾有报道可用于治疗 SAPHO 综合征［2］。近些年生物 制剂的使用，为 SAPHO 综合征的治疗带来了新的曙光。
讨论 SAPHO 综合征是一种以滑膜炎（ synovitis） 、痤疮（ acne） 、脓疱病 （ pustulosis） 、骨肥厚 （ hyperostosis） 和骨髓炎 （ osteomyelitis） 为特征性表现的一种综合征，简称 SAPHO 综合征，首次 由 Chamot 等［1］于 1987 年提出。该病主要累及皮肤、骨和关节， 是一种反复发 作 的 慢 性 疾 病。其 中，骨 受 累 主 要 表 现 为 前 胸 壁 包括锁骨、低位肋骨、骨盆及其他中轴及四肢骨骼反复发作的多
［2］ Olivieri I，Padula A，Palazzi C． Pharmacological management of SAPHO syndrome． Expert Opin Investig Drugs，2006，15： 1229-1233．
·7906·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 12 月第 6 卷第 23 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，December 1，2012，Vol． 6，No． 23
［7］ Haraoui B． Is there a rationale for switching from one antitumor necrosis factor agent to another？ J Ｒheumatol，2004，31： 1021-1022． （ 收稿日期： 2012-05-02）
［5］ Ben Abdelghani K，Dran DG，Gottenberg JE，et al． Tumor necrosis factor-alpha blockers in SAPHO syndrome． J Ｒheumatol，2010，37： 1699-1704．
［6］ Arias-Santiago S，Sanchez-Cano D，Callejas-Ｒubio JL，et al． Adalimumab treatment for SAPHO syndrome． Acta Derm Venereol，2010，90： 301-302．
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 23． 094 作者单位： 730000 兰州大学第二医院风湿免疫科 通讯作者： 王丽萍，Email： wanglp@ lzu． edu． cn
灶性骨炎、骨肥厚和滑膜炎。SAPHO 综合征的皮肤病变常表现 为脓疱性银屑病、掌趾脓疱病或严重的痤疮，此外，脓疱性汗腺 炎、滤泡闭塞性脉管炎等疾病也有报道出现在 SAPHO 综合征 中［1］，因此，临床上常将 SAPHO 综合征误诊为单纯的皮肤病或 骨病。
患者女，51 岁，因“双侧锁骨区肿痛 3 年，伴掌趾脓疱疹 2 年”，于 2011 年 9 月 2 日入院。3 年前，患者无明显诱因出现双 侧锁骨区、前胸壁疼痛，伴右侧肱骨、右肩关节牵拉样疼痛、抬举 受限及颈部活动障碍、颈背部水肿，服用英太青治疗后可略有好 转。约半年后，以上 症 状 逐 渐 加 重，且 出 现 双 手 掌、足 掌 多 发 针 尖大小脓疱疹，呈 单 个 出 现，可 连 接 成 片，色 红，压 之 不 褪 色，有 白色脓液渗出，轻微瘙痒，脓疱疹干涸后呈点状红疹，继而蜕皮， 反复成批出现，该脓疱疹可逐渐扩散至整个掌面及指（ 趾） 甲床 下，穿透甲床导致指（ 趾） 甲破损、疼痛明显。就诊于北京协和医 院，查 C 反应蛋白（ CＲP） 19. 5 mg / L，血沉（ ESＲ） 17 ～ 22 mm /1 h， 抗心磷脂抗体（ ACL） 、抗核抗体 （ ANA） 、抗可提取性抗原抗体 （ 抗 ENA） 、抗 DNA 抗体、抗 DNP 抗体均阴性。X 线片显示： 多 个近端指间关节间隙狭窄，周围软组织肿胀。ECT 骨显像显示： 双侧胸锁关节 及 双 手 小 关 节 增 高 区，考 虑 为 炎 性 疾 病。超 声 显 示双侧胸锁关 节 局 部 滑 膜 炎 征 象。结 合 病 史 及 辅 助 检 查，诊 断 为“SAPHO 综合征”，给予甲氨蝶呤 15 mg / 周、阿仑膦酸钠片（ 70 mg / 周） 及英夫利西单抗 200 mg 2 周 1 次（ 患者体重 50 kg 相当 于 4 mg / kg） ，2 周后逐步减量至 200 mg 4 周 1 次、200 mg 6 周 1 次进行治疗。英夫利西单抗治疗前 3 次，患者胸壁及颈背部肿 痛明显缓解，皮疹无明显消退，随后治疗中，掌趾出现新的脓疱 疹，遂加大英夫利西单抗剂量为 300 mg 6 周 1 次，输注 4 次，症 状无进一步改善，且出现前胸壁、锁骨处疼痛反复，遂加至 400 mg 6 周 1 次，输注 1 次后症状仍无明显改善。2011 年 7 月就诊 于我院，入院查体： 一般生命体征平稳，掌趾可见散在新鲜及陈 旧性脓疱疹 影。指 趾 甲 面 色 深，双 足 为 甚，部 分 甲 面 有 明 显 触 痛。辅助检查： 血常规： 白细胞 10. 72 × 109 / L，中性粒细胞 8. 69 × 109 / L，嗜酸粒细胞 0. 01 × 109 / L。肝功能显示肝酶轻度增高。 ESＲ、ANA + 抗 ENA + ＲF + 抗 CCP 抗体均阴性。入院后给予甲 氨蝶呤 15 mg / 周 + 阿达木单抗（ 依次为 80 mg 2 周 1 次，2 周后， 调至 40 mg 1 周 1 次，3 周后，减至 40 mg 2 周 1 次，使用 18 周） ， 首次注射阿 达 木 单 抗 后，次 日 患 者 突 发 周 身 散 在 皮 疹，下 肢 为 甚，色红，瘙痒明显，考 虑 为 药 物 过 敏，给 予 抗 过 敏 治 疗 后，皮 疹 渐消退，此后持续给予阿达木单抗进行治疗，掌趾脓疱疹渐消退 明显，双侧锁骨、颈背部疼痛逐渐缓解。截止本文报道时患者已 用阿达木单抗 23 周，病情处于持续缓解，掌趾脓疱完全消失，无 新出脓疱，周身骨痛已不明显，颈背部水肿减轻。