低分子肝素在ACS中的应用
ACS患者PCI围手术期的用药和护理(综述)
发生率 ， 至少术前 ２ ｈ ， 最佳为术前 ６ ｈ给药 ； 对于那 些肌钙蛋 白阳性 的高风险患者 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术前除了给予 ６ ０ ０ ｍ ｇ负 荷 剂 量 氯 吡 格 雷 ，还 应 给 予 Ｇ Ｐ Ｉ Ｉ ｂ ／ Ｉ Ｉ Ｉ ａ
抑 制 剂 ； 对溶 栓 治疗 ｌ ２ ～ ２ ４ ｈ内行 Ｐ Ｃ Ｉ 者， 可口
中、 术后 的用药和护理进行综述 ： 术前护理主要是心理 护理 ， 以消除患者 的紧张 、 恐 惧心理 ， 积极地配合 医生 的治疗 ； 术 中护理 主要 是观察心 电监护 、 血压 、 冠脉 内动 脉压的变化情况 ， 并根据 变化与 医生 和患者进行 沟通 ， 保 证手术顺利 进
行； 术后护理除观察心率 、 心律 、 血压 变化外 ， 主要是对术侧肢体的管理 ， 预防并 发症 。抗凝 、 抗血小板治疗在 Ｐ Ｃ Ｉ 围手
急性冠 脉综合征 （ Ａ ｃ ｕ ｔ ｅ Ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｙ ｒ Ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， Ａ Ｃ Ｓ ）
服３ ０ ０ ｍ ｇ 负荷剂量 的氯吡格雷 ； 对极高危或存在氯
吡 格雷抵 抗 的患者 可将 负荷 剂量增 加 至 ９ ０ ０ ｍｇ ［ ６ １ 。 １ ． １ ． ３ 他 汀类 药 物 大 量研 究 表 日 月【 ， ，Ａ Ｃ Ｓ患 者 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术 前 短期 或顿 服 负荷 量阿 托伐 他汀 （ ８ ０ ｍ ｇ ） 可 显 著 降低术 后 ＭＡＣ Ｅ发生 率 ， 改善 预后 ， 该 结果 考虑 与 他 汀 的多效 性 （ 即他 汀 的抗 炎 、 抗 氧化 、 改善 血 管 内 皮 功能 、 稳 定斑 块 、 抗凝 、 抗 血小 板 、 减 少神 经 内分 泌
Ｐ Ｃ Ｉ ） ， 随着手术器械及辅助设施的不断完善 、 操作技 术 的不 断提 高 ， Ｐ Ｃ Ｉ 治疗 目前 已成 为急 性 ｓ Ｔ段 抬 高
肝素在心内科的应用
肝素在心内科的应用
肝素在心内科的应用主要集中在抗凝治疗和预防血栓形成方面，以下是其具体应用：
急性冠脉综合征（ACS）：
1.在急性心肌梗死（AMI）的救治中，肝素是早期抗凝治疗的
重要药物。
它能够迅速抑制血小板聚集和凝血因子活化，防
止冠状动脉内血栓进一步扩大，保障心肌的血液供应。
2.对于不稳定型心绞痛（UA）或非ST段抬高型心肌梗死
（NSTEMI）患者，在进行冠状动脉介入手术（如冠脉造影、
支架植入等）前，通常会给予肝素作为基础抗凝。
血栓栓塞性疾病预防：
肝素可以用于预防静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
对于卧床不起的心内科患者，尤其是那些存在血栓风险因素的患者，如心脏病术后、严重心衰或者因急性病需长期卧床者，肝素可降低血栓形成的风险。
心血管介入操作：
在心导管检查和介入治疗过程中，肝素能防止导管插入部位及血管内部的血栓形成，确保操作顺利进行。
溶栓治疗辅助：
在使用溶栓药物溶解冠状动脉血栓时，常常联合应用肝素以增强溶栓效果并防止新的血栓形成。
心脏手术后：
心脏手术后为了防止手术相关血栓并发症，肝素常作为短期或长期抗凝方案的一部分。
低分子量肝素（LMWH）：
在某些情况下，低分子量肝素因其半衰期较长、出血风险相对较低而成为临床更优的选择，特别是在慢性疾病的抗凝治疗中，如用于ACS患者出院后的二级预防。
综上所述，肝素在心内科中的应用广泛且关键，对减少心脑血管事件发生具有重要意义。
但需要注意的是，肝素的使用必须严格监控凝血功能，并根据患者的个体差异调整剂量，以避免出血等并发症的发生。
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
.
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
STEMI
介入治疗溶栓治疗ACS患者
NSTEMI/UI
低危中、高危极高危
抗血小板：
介入前：尽早赐予双联抗血小板负荷量治疗，建议使用
P2Y12 受体克制剂。
介入后：双联抗血
抗血小板：
抗凝：
溶栓前：尽早赐予
介入前：低分子肝
双联抗血小板负荷
素；介入后 :低分子
量治疗，建议使用
肝素× 3d，必需时
P2Y12 受体克制剂。
结合GPIIb/IIIa 受
体拮抗剂。
溶栓后：双联抗血
rt-PA 溶栓前抗凝：守旧治疗
低分子肝素，起码
接受 48h 抗凝治疗
（最多 8 天或至血
运重修）抗血小板：尽早赐予双联抗血
小板负荷量治疗，建议使用阿
司匹林结合P2Y12受体克制剂，
惯例剂量抗血小板治疗起码维
持 12 个月。
初期 PCI 治疗
抗血小板：尽早赐予双联抗血小板负
荷量治疗，建议使用阿司匹林结合
P2Y12 受体克制剂，惯例剂量抗血小
板治疗起码保持12 个月。
PCI
补交急诊花费办理
住院手续
收入 CCU/ICU
抗凝：低分子肝素，介入后无并发症
精选
补交急诊花费
办理住院手续。
4低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用_20160504-SACN.ENO.16.05.1673
比较依诺肝素和亭扎肝素治疗NTEMI（非ST段抬高型心肌梗塞）患者的死亡、心 肌梗塞、复发性心绞痛复合终点事件，依诺肝素相较于亭扎肝素的疗效优势可 以保持至少6个月
复合研究终点发生率
50
45
依诺肝素 亭扎肝素
40
35
30
28
25
21.1
20
15
12.3
17.7
10
5
0 3个月随访(第7天）
p=0.015
不同低分子肝素的降解工艺和末端侧链结构
依诺肝素独有的1,6酐末端侧链结构
苄酯裂解 （碱性β消除法）
• 低分子肝素末端结构的表征对于确证和区分不同类型的低分子肝素有重要意义 • 以依诺肝素为例，欧洲药典明确提出15-25%的组分需要含有1,6酐末端侧链结构
低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用
1.European Pharmacopoeia 8.0； 2.张震.中国新药杂志.2014; 23: 901-905
3. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
ExTRACT-TIMI25研究 - 与普通肝素相比，依诺肝素辅助抗凝显著 降低STEMI溶栓患者的死亡及非致命性心梗风险
主要终点事件 (％)
普通肝素、依诺肝素使用者非致命性心梗和死亡风险的比较
• UFH（ Ⅰ类，B级） • 依诺肝素（ Ⅰ类， A级） • 磺达肝癸钠（ Ⅰ类，B级） • 比伐卢定（ Ⅰ类，B级）
STEMI
溶栓治疗
【 2012 ESC STEMI指南： 溶栓辅助抗凝的推荐】
低分子肝素在ACS抗凝治疗中的合理应用
直接PCI
【2014 ESC/EACTS心肌血 运重建指南】
低分子肝素应用现状与选择
对肝素的多糖链进行化学和酶聚解而制成，含有不同分子量链 25%~50%的戊聚糖含有>18糖单位，不能使凝血酶和因子Xa失活。但含有<18糖单位的戊聚糖仍然使因子Xa失活，但不能使凝血酶失活 与凝血酶失活相比，通过抗凝血酶水解对因子Xa抑制的作用更强 与UFH相比，主要优点有与血浆蛋白和内皮细胞结合减少，清除呈剂量依赖性并且半衰期长，一天1~2次皮下注射就可获得持续抗凝作用 无需实验室监测其活性 不同制剂的药代学和药动学特性不同，平均分子量为4200~6000道尔顿。因此，其抗因子Xa与抗因子IIa的比率不同，大约为1.9~3.8
30
0.80
0.85
0.90
0.95
非死亡/心梗率
随机入组天数
UFH (aPTT 50-70 sec)
依诺肝素 1 mg/kg s.c. bid
The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90
1 mg/kg SC Q12H
The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90
1.00
HR=0.96 (0.86-1.06)
0
5
10
15
20
25
2
8
Antman EM et al. N Engl J Med 2006;354(14)1477-68
UFH
依诺肝素
% 事件
严重出血 (致死 +非致死)
ACS抗凝治疗
低分子量肝素 (LMWH) 抗Xa:抗IIa 比值
Anti-Xa Anti-IIa Xa /IIa IU/mg 比值 IU/mg 克赛（依诺肝素）1 速碧林（那屈肝素)1 法安明（达肝素）2 Reviparin 1 Tinzaparin 1 Certoparin 1 UFH 3
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma 3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501
NSTEMI
ST 段抬高
UA
NQMI
心肌梗塞
QW MI
FRIC FRAXIS ESSENCE TIMI 11B
ARHT II AMI-SK ASSENT 3 ASSENT 3 -plus ENTIRE-TIMI 23
ExTRACT-TIMI 25
急性冠脉综合征 非 ST 段抬高
NSTEMI
ST 段抬高
小时
2 1.5 1 0.5 0 Enoxaparin Nadroparin Dalteparin
克赛
速碧林
法安明
F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640
三、近年来有关LMWH在急性冠脉综合征的临床试验 非 ST 段抬高
急性冠脉综合征(ACS)的抗凝治疗： 低分子肝素(LMWH)的临床地位
河北医科大学第三医院 李海滨
急性冠脉综合征
非 ST 段抬高
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
低分子肝素对ACS病人内源性抗纤溶系统及血小板活化影响
第４８卷 第６期２０１２年１２月青岛大学医学院学报ＡＣＴＡ ＡＣＡＤＥＭＩＡＥ ＭＥＤＩＣＩＮＡＥ ＱＩＮＧＤＡＯ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳＶｏｌ．４８，Ｎｏ．６Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２［收稿日期］２０１２－０５－０４； ［修订日期］２０１２－０７－１７［作者简介］赵向阳（１９６８－），男，硕士，副主任医师。
低分子肝素对ＡＣＳ病人内源性抗纤溶系统及血小板活化影响赵向阳，徐建，卜婵媛（青岛市骨伤科医院ＩＣＵ，山东青岛 ２６６０２１）［摘要］ 目的 观察低分子肝素（ＬＭＷＨ）对急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）病人内源性抗纤溶系统及血小板活化的影响。
方法 非ＳＴ段抬高型ＡＣＳ病人８２例，随机分为达肝素组和那曲肝素组，达肝素组给予达肝素５．０ｋＵ（体质量＜６５ｋｇ）或７．５ｋＵ（体质量≥６５ｋｇ）；那曲肝素组给予那曲肝素４．１０ｋＵ（体质量＜６５ｋｇ）或６．１５ｋＵ（体质量≥６５ｋｇ），均皮下注射，１２ｈ注射１次，疗程为７ｄ。
于治疗前及治疗７ｄ后，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定凝血酶活化的纤溶抑制物（ＴＡＦＩ）、纤溶酶原激活物抑制剂－１（ＰＡＩ－１）含量，比浊法测定血小板最大聚集率（ＰＡＧ－ｍａｘ）。
以同期３０例门诊健康体检者作为健康对照组。
并观察ＡＣＳ病人住院７ｄ、１个月、６个月心脏性死亡、心肌梗死（ＭＩ）、再发不稳定型心绞痛（ＵＡＰ）、联合终点等主要疗效终点事件及大出血、轻微出血等主要安全性终点事件的发生情况。
结果 与健康对照组相比，治疗前达肝素组与那曲肝素组血浆ＴＡＦＩ、ＰＡＩ－１水平及ＰＡＧｍａｘ均显著升高（Ｆ＝３．７３～７９．６０，ｑ＝３．４１～１５．９３，Ｐ＜０．０１），但两治疗组间比较差异均无显著性（Ｐ＞０．０５）。
与治疗前比较，治疗后两组ＴＡＦＩ均升高（ｔ′＝５．２１、３．８７，Ｐ＜０．０１），ＰＡＧｍａｘ均下降（ｔ＝２２．６１、１７．０５，Ｐ＜０．０１），达肝素组ＰＡＩ－１含量变化不明显（Ｐ＞０．０５），那曲肝素组ＰＡＩ－１含量升高（ｔ＝２．４６，Ｐ＜０．０１）。
低分子肝素的临床应用
低分子肝素的临床应用低分子肝素的临床应用正文：引言：低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）是一种来源于肝素的衍生物，在临床应用中被广泛使用。
它具有较低的分子量和更强的抗凝作用，以及较少的副作用和需要监测的因素，因此在预防和治疗血栓性疾病方面被广泛使用。
本文将详细介绍低分子肝素在临床中的应用。
一、低分子肝素的作用机制1.1 抗凝作用低分子肝素通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ（anti-thrombin III，ATIII）结合，加快ATIII与凝血酶的结合速度，从而使凝血酶不能催化纤维蛋白的，起到抗凝作用。
1.2 抗血小板聚集作用低分子肝素还能通过抑制血小板中的ADP释放和血栓素A2的合成，抑制血小板聚集，从而发挥抗血小板聚集作用。
二、低分子肝素的临床应用2.1 防治深静脉血栓症（DVT）低分子肝素在防治DVT方面具有以下优势：方便使用、无需监测、副作用少等。
根据患者的具体情况，可以选择预防性应用或治疗性应用，并根据患者的体重和肾功能进行剂量调整。
2.2 急性冠脉综合征（ACS）低分子肝素在ACS患者中的应用主要包括早期应用、介入治疗后抗凝和长期治疗。
根据患者的具体情况和治疗策略，可以选择不同的低分子肝素使用方案。
2.3 妊娠期合并血栓性疾病妊娠期合并血栓性疾病是一种常见且严重的妊娠并发症。
低分子肝素被广泛应用于妊娠期合并血栓性疾病的预防和治疗中，不仅具有良好的疗效，而且副作用较小。
2.4 静脉血栓栓塞症（VTE）低分子肝素在VTE的预防和治疗中被广泛应用。
通过调整剂量和疗程，可以有效预防和治疗VTE。
三、附件本文档涉及的附件包括临床研究报告、专家意见、临床指南等。
四、法律名词及注释1：抗凝血酶Ⅲ（anti-thrombin III，ATIII）：是一种存在于血浆中的天然抗凝物质，能够抑制凝血反应。
2：深静脉血栓症（DVT）：指深静脉内血液凝固形成血栓的疾病。
3：急性冠脉综合征（ACS）：是指由冠状动脉斑块破裂导致冠状动脉急性闭塞的综合征，包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死等。
普通肝素与低分子肝素治疗非ST段抬高ACS的疗效比较
分 子肝 素治疗非 ｓ Ｔ段抬 高急性 冠脉综 合征 患者 １６例 ， ２ 以 比较其 疗效。现报告如下。 临床资料 ： 本文 非 ｓ Ｔ段 抬 高 Ａ Ｓ患 者 １６例 ， １５ Ｃ ２ 男 ０
例、 １ 例， 女 １ 年龄 ３ Ｏ一７ ５岁 。既往 有 吸烟史 ８ ２例 、 高血 压 ５ 例、 １ 糖尿病 ４ Ｏ例 、 高血脂 ４ ２例 、 旧性 心肌梗死 ７例 ， 陈 应
ａ ｕ ｅ ｏ ａ ｄ ａ ｉ ｆｒ ｔ ｎ： ｗｈ ｃ ｓ ｈ ｓ ｓ ｆ ｌ ｒ ｄ ｃｏ ？ ｃ ｔｒ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｎ ａ ｃｉ ｏ ｉｈ ｉ ｔ ｅ ｍｏ ｔ ｕ ｅ ｕ ｐ ｅ ｉｔ ｒ
［ ］ ｏｄａ， ０ ３４ （ ） ４ －６ Ｊ ．ＪＣ ｒｉ ２ ０ ，２ ２ ：９５ ． ｌ ［ ２］Ｃ ｒ Ｓ ａｂ Ａ，Ｐａｃ ａｔ ，Ｆ ｒ ｅｒｅＷＨ．Ａｈｒｓｌ ｉ ｐａｕ ｕ ｔｒ ｎ ｔｅｏｃｅ ｃ ｌ ｅ ｒｐｕｅｉ ｍｔ ｑ ｓｍｐｏ ａｉ ｃｒｔ ｒ ｒ ｔ ｏｉ［ ］ ａｅＳ ｒ ， ９ ６ ２ （ ） ｙ ｔｍ ｔ ａｏｄａｔｙ ｓ ｎｓｓＪ ．ＪＶ ｓ ｕｇ １９ ，３ ５ ： ｃ ｉ ｅ ｅ
石建 平 。 梦华 ， 赵 田洪森 。 永忠 ， 爱军 ， 海燕 杨 侯 张
（ 邯郸 市 中心 医院 ， 北邯郸 ０６０ ） 河 ５０ １
２０ ０ ３～２０ ０６年 ， 我们分 别应 用肝 素 ＋低分 子肝 素 与低 结果 ： Ａ组 和 Ｂ组 ５ ｄ内 平 均胸 痛 发 作 次 数 分 别 为 （ ．８±２２ ） ３９ ．８ 次和 （ ． ８± ．８ 次 ， 异无统计 学意义 。Ａ ４０ ２３ ） 差 组 ３ ０ｄ死亡 、 急性 Ｓ Ｔ段抬 高心肌 梗死 、 出血 的发生 分别 为
1.克赛-PP核心-ACS：全面管理,轻松抗凝
克赛®全球经验： 上市20多年，成为全球处方最高的低分子肝素
IMS 1995-2010 in 67 countries. Data on file. Sanofi. Data on file.
指南推荐：唯一推荐的低分子肝素
临床研究：贯穿ACS抗凝全程，证据充分 原研优势：独特指纹环结构，优势抗凝
克赛®工艺独特： 不同制备工艺使低分子肝素有不同的化学结构、分子量
Linhardt RJ, Gunay NS. Production and chemical processing of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1999;25(3):5-16.
STEMI直接PCI患者的抗凝治疗中， 克赛®较普通肝素可降低缺血终点及死亡风险
ATOLL研究亚组分析：纳入795例完全遵循治疗方案的STEMI直接PCI患者，随机接受依诺肝素（N=400）或 UFH（N=395）抗凝治疗，旨在研究STEMI直接PCI患者中依诺肝素是否较UFH更具优势。
Collet JP, et al. Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1367-72.
Silvain J, et al. BMJ. 2012 Feb 3;344:e553
克赛®贯穿ACS抗凝全程， 是具有 STEMI 适应症的低分子肝素
具有STEMI 适应症
1. 依诺肝素钠注射液说明书. 核准日期：2009年8月. 修改日期：2015年12月 2. 达肝素钠注射液说明书.核准日期：2014年2月 3. 那曲肝素 钙注射液.核准日期：2007年1月. 修改日期：2014年12月 4. 低分子肝素钙注射液说明书.核准日期：2007年8月. 修改日期：2014年1月
AMI与ACS临床路径
（三）治疗方案的选择及依据--2
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是 发病时间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③ PCI 延 误 时 间 者 （ door-to-balloon time>90 分 钟）。 溶 栓 指 标 ： 从 急 诊 室 到 溶 栓 治 疗 开 始 （ door-to needle time）<30分钟。
2
急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2009版）
一、急性 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI ）临床 路径标准住院流程 （一）适用对象 第 一 诊 断 为 急 性 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 （STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
3
（二）诊断依据
持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 心肌损伤标记物（肌酸激酶 CK 、 CK 同功酶 MB 、心 肌特异的肌钙蛋白 cTNT 和 cTNI 、肌红蛋白）异 常升高 （符合前两项条件时，即确定诊断为 STEMI ，不能 因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治 疗的开始）
注：适用于 STEMI 发病 <12 小时者，择期 PCI 患者不适用本 流程。
13
（十二）急性ST段抬高心肌梗死临床路径表
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） （ICD10：I21.0- I21.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间 年 月 日 时 分 PCI开始时间 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天 出院日期： 年 月 日 实际住院日： 天
低分子肝素联合肠溶阿司匹林治疗急性冠脉综合症(ACS)疗效观察
抗 凝 血酶 作 用 弱 于 普 通 肝 素 ， 但 保 持 了 抗 因 子 Ｘａ的 作 用 ， 是 抗 因 子 Ｘａ 药物 ， 糖 尿 病 患 者应 用 降 血 糖 药 物 。 和 凝 血酶 的作 用 更 加 均衡 ； （ ２ ） 抗凝作用可以预测 ， 不 需 检 验 ＡＰ ＴＴ； （ ３ ） 与 ②治疗组 ： ４ ２例 ， 在 以上 常 规 治 疗 的基 础 上 加 用 低 分 子 肝 紊 ５ ０ ０ ０ Ｕ 血 浆 和组 织 蛋 白 的亲 和 力 弱 ， 生物 利用度高 ； （ ４ ） 可皮下注射 ， 应用方便 ； 腹壁皮下注射 ， 每 １ ２ 小 时应 用 一 次 ， 共用 ５ —７天 。 （ ５ ） 促 进 更 多 的组 织 因子 途 径 抑制 物 生 成 ， 更 好 抑 制 因 子 Ⅶ和 组 织 因 子途 ３ 观 察 指 标 径 抑 制 物生 成 ， 从 而 增 加 抗 凝效 果 ］ 。 ｌ 临床 症 状 、 心 电 图所 示 Ｓ Ｔ段及 Ｔ波恢复情况 ， 有无 出血、 血 小 板 减 综上 所 述 ： 低 分 子 肝 素联 合 阿司 匹 林 疗 效 肯定 ， 副作用少 ， 能 显 著 降 少等并发症 。 低 心 脏 事 件 的发 生 率 ， 改善患者症状 及预后 ， 值 得 临 床 尤 其 是 基 层 医 院 ４ 疗 效 标 准 判 断 临床推广。 显效 ： 症状完全或基本消失 ， 心 电图 Ｓ Ｔ 段 或 Ｔ 波 完 全 或 基 本 恢 复 参 考文 献 正 常 。有 效 ： 症状有所改善， 心 电 图示 Ｓ Ｔ段 或 Ｔ 波 有 所 改 善 。无 效 ： 症 状无改善， 心 电 图无 变 化 。 ５ 统 计 学 方法 计数 资 料 以率 （ ） 来 表示 。两 组 相 比较 采 用 Ｘ。 检验 Ｐ ＜０ ． ０ ５为 差
低分子肝素联合辛伐他汀治疗NSTE-ACS的疗效观察
低分子肝素联合辛伐他汀治疗NSTE-ACS的疗效观察李春海【摘要】@@ 急性冠脉综合征(ACS)根据其初始心电图改变分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性ACS两大类.非ST段抬高性ACS包括非ST段抬高性心梗和不稳定型心绞痛,病情不稳定,需要恰当的诊治.我院心内科2006年6月～2010年6月联合应用低分子肝素和辛伐他汀治疗40例NSTE-ACS,并与常规治疗组进行对照观察,现报道如下.【期刊名称】《云南医药》【年(卷),期】2011(032)003【总页数】2页(P346-347)【关键词】低分子肝素;辛伐他汀;NSTE-ACS【作者】李春海【作者单位】湖南省平江县第一人民医院心血管内科,湖南平江414500【正文语种】中文【中图分类】R543.3急性冠脉综合征（ACS）根据其初始心电图改变分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性ACS两大类。
非ST段抬高性ACS包括非ST段抬高性心梗和不稳定型心绞痛，病情不稳定，需要恰当的诊治。
我院心内科2006年6月～2010年6月联合应用低分子肝素和辛伐他汀治疗40例NSTE-ACS，并与常规治疗组进行对照观察，现报道如下。
资料与方法所有病例均为住院患者，符合诊断标准[1]的非ST段抬高急性冠脉综合征共80例，男50例，女30例，平均年龄（52.3±11.2）岁，分为治疗组40例、对照组40例，2组在年龄、性别、伴发疾病方面比较无显著性差异。
治疗方法：2组均常规应用阿司匹林、硝酸酯类药物、β受体阴滞剂或钙离子拮抗剂，治疗组还给予低分子肝素4000IU（0.4ml）每12小时1次，脐旁皮下注射，连续5～7d，联合应用辛伐他汀40mg每晚睡前服1次，连服2周。
两组均监测心绞痛改变时间，CK-MB，cTNT，血常规，凝血4项，肝肾功能及皮肤，黏膜内脏出血情况。
疗效判定：显效，心绞痛、胸闷消失，2周内未发作，ST段恢复50%以上，T波恢复直立。
有效，2周内仍有心绞痛、胸闷发作，但频率减少2/3或以上，ST段恢复50%以上，T波双向或变浅。
依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识
依诺肝素在ACS抗凝治疗的中国专家共识关键词：依诺肝素ACS 抗凝治疗中国专家共识低分子量肝素（LMWH）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，90年代中后期开始LMWH逐渐取代普通肝素成为ACS 抗凝治疗最主要用药。
LMWH具有良好的剂效反应关系，与其同血浆蛋白结合力下降有关。
同普通肝素相比，LMWH与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，被细胞灭活少，因而血浆半寿期较长。
LMWH与血小板4因子结合力下降，因而肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率较普通肝素明显减低。
LMWH与骨细胞结合力较低，因而使得破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少，骨质疏松症的发生率较普通肝素降低。
LMWH主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人LMWH生物半寿期延长，长时间应用会产生蓄积而增加出血的风险。
如果患者内生肌酐清除率小于60mL/分钟，建议将LMWH的使用剂量减至推荐剂量的75％，并严密观察临床有无出血倾向。
LMWH没有方便的床旁监测手段，一旦过量应用鱼精蛋白只能部分中和LMWH的抗凝活性，这是LMWH的不足之处。
同普通肝素一样，LMWH通过增强抗凝血酶（AT）的活性来发挥抗凝效应，它与AT的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。
由于LMWH、AT和IIa之间形成三联复合物后才能灭活IIa，而形成该三联复合物LMWH的长度至少需要18个糖单位，符合上述糖链长度标准的LMWH 只有25％～50％；而所有长度的LMWH都能灭活因子Xa，LMWH的抗Xa/抗IIa活性比值在2:1到4:1之间。
由于不同的LMWH是通过不同的方法制备的，其药代动力学特性和抗凝活性有某种程度的差别，在临床上不能相互代替，不同的LMWH应该看作是不同的药物。
LMWH平均分子量为4500～5000道尔顿（Da），分布范围在1000～10 000 Da。
虽经多年推广，LMWH在临床应用仍存在很多问题：给药剂量不规范, 治疗时间比较随意, 与普通肝素交替混合应用等。
ACS患者低分子肝素钙轮换注射后不同按压时间对皮下出血的影响
ACS患者低分子肝素钙轮换注射后不同按压时间对皮下出血的影响摘要】目的：研究低分子肝素钙腹部轮换注射不同按压时间对ACS患者皮下出血的影响。
方法：选取ACS患者153例，将其随机分成3组进行腹壁低分子肝素钙轮换部位注射，注射后分别进行0分钟(不按压)、3分钟及15分钟的棉球按压。
注射后每12小时，观察皮下出血的情况，测量皮下出血面积。
结果：三组出血率无明显差异(P>0.05)，出血面积无明显差异(P>0.05)，三种方法比较差异无统计学意义。
结论：低分子肝素钙轮换注射后不同按压时间对皮下出血的影响无显著差异。
【关键词】ACS；低分子肝素钙；腹壁轮换注射；不同按压时间；皮下出血【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0028-02The effect of different compression time on subcutaneous hemorrhage after low molecular weight heparin calcium injection in ACS patients Xiao Biyun,Lin Shaoqin (Communication author),Zheng Meiling,Yang Chun.Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University Fujian Zhangzhou 363000【Abstract】Objective To study the effect of low molecular weight heparin calcium (LMWH) abdominal rotation injection on subcutaneous hemorrhage in ACS patients. Methods 153 patients with ACS were selected and randomly divided into 3 groups. The low molecular weight heparin calcium rotation site was injected into the abdominal cavity. After 0 weeks, the cotton balls were pressed for 3 minutes and 15 minutes respectively. Every 12 hours after injection, the condition of subcutaneous hemorrhage was observed and the area of subcutaneous hemorrhage was measured. Results There was no significant difference in bleeding rate between the three groups (P>0.05), and there was no significant difference in the area of bleeding (P>0.05). There was no statistical difference between the three methods. Conclusion There is no significant difference in the effect of different press time on subcutaneous hemorrhage after low molecular weight heparin calcium injection.【Key words】ACS; Low molecular weight heparin calcium; Abdominal wall rotation injection; Different pressing time; Subcutaneous hemorrhage.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）指冠心病中急性发病的临床类型，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛。
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▪ 评估出血风险是制定治疗方案非常重要的一步。(I-B) ▪ 出血风险与以下因素相关： (I-B)
过度或过量抗栓 不同抗凝药物的转换 抗栓药物的使用疗程 肾功能不全 介入治疗情况
几种抗栓药物的联合使用 老年 体重过轻 女性 血红蛋白基线
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Ref.20：第34页 European Heart Journal 2007;28:1598-1660
达肝素 5.6kD 2.1-1 2.8-3.8小时 2.8-3.8小时 24小时
Enoxaparin 4.5kD 2.8-1
2.7-3.5小时 3.5-4.1小时
30小时
肾功能受损时，LMWH分子量越小， 清除率越低，蓄积效应越明显
1. Pedersen PC, et al. Thromb Res 1991;61:477-87. 2. Barrett JS, et al. Thromb Res 2001;101:243-54.
The GUSTO IV-ACS Investigators Lancet 2001; 357: 1915-1924 Young Joon Hong, et al. The Korean Journal of Internal Medicine. 2003;18:167-173
32
2007ESC特别提出应关注抗凝出血问题
▪ 荟萃分析显示：与阿司匹林联合应用，法安明与安慰剂相比不会增 加出血风险
n.s.:非显著性
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Carin Larsson-Backstrom, Christina Sandstrom and Carin Fellenius Department of Cardiovascular Disease and Growth Hormone and Department of Biostatistics, Clinical Research, Pharmacia AB, Stockholm, Sweden.
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Wendy Lim, et al.Thrombosis Research 2005
24
低分子肝素的产生是肝素类药物的进步
• 肝素是使用最广泛的抗血栓药物 • 低分子肝素在治疗学上具有方便使用的进步，及其疗效的提高和较 少的副作用，在临床上得到了广泛的应用
普通肝素分子量分布为 5000-35000D
26
理想的分子量分布
▪ 法安明具有较低的低分子片段
▪低分子量片段(＜2500D) 抗Xa和IIa活性很弱
▪法安明仅含4%的低分子 量片段
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Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1):S63-S66
28
卓越的抗凝活性
▪ 法安明具有较高的抗Xa活性
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Rodger L. Bick, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2005;19:1-51
29
卓越的抗凝活性
▪ 法安明具有较高的抗IIa活性
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Rodger L. Bick, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2005;19:1-51
Internal Use Only
15
常用抗凝药物抗凝特性
❖ 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性
❖ 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性
❖ 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性
❖ 水蛭素类：比伐卢丁 阿加曲班 只有抗IIa活性
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16
ACS的概念
在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病 变斑块不稳定，继而破裂形成急性血栓，引起冠 脉完全或不完全闭塞，导致冠脉内血流减少，而 引起的一系列病理生理过程的临床综合征。
法安明是唯一确定了最佳治疗剂量和疗程的低分子 肝素，法安明延长抗凝有效且安全 LANCET / Eur Heart J
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FRISC study group. Lancet. 1996;347:561-568 Klein W, et al. Circulation. 1997;96:61-68 FRISC II Investigators. Lancet 1999;354:708-715 Husted S. E, et al. Eur Heart J. 2002;23:1213-1218
30
法安明抗动脉血栓的循证医学历程
1996 FRISC: 开创低分子肝素治疗UCAD的先河 LANCET
1997
FRIC: 在不稳定心绞痛和非Q波心梗的急性治疗中，
低分子肝素法安明一天两次皮下注射，可以替代普 通肝素进行抗凝治疗 CIRCULATION
1999
FRISC II: 在UCAD延长期(7- 45天)抗凝治疗中，
IDnatevirensaMl JUestealOCnirlcyulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
破裂较大
阻塞性栓塞 (ST段抬高性心梗)
破裂较小
附壁血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心梗)
栓塞
20
急性冠脉综合征
Internal Use Only
21
Ref.01: 2-3页 25
独特工艺，精确提纯
▪ 法安明分子量分布相对更为集中
分子量分布 在3000-8000D之间 法安明:71.5% 依诺肝素:50.2% 那屈肝素:62.8%
高效凝胶渗透色谱法测定不同低分子肝素的分子量分布曲线
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Hiroaki KOMATSU, et al. Biol. Pharm. Bull. 1993;16(12):1189-1193
IIa
IIa
IIa
IIa
InMtoenrroneaDlMUest eal.OArntelryioscler Thromb Biol 2002;22:1381-9
IIa IIa IIa
IIa IIa
活化的血小板 IXa
VIXa
VIIIa
XXa
II
10
ACT 与 aPTT
ACT：白陶土+全血 aPTT：白陶土+血浆
VIIa - III 组织因子途径抑制物
Xa
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
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12
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肝素类药物作用机制
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14
目前临床常用静脉抗凝药物分类
❖普通肝素： ❖低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 ❖戊糖：磺达肝素钠 ❖水蛭素类：比伐卢丁
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血液淤积、流速变慢
高凝状态
4
血栓的形成
➢凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带
胶原
ADP
血小板 激活
TXA2
凝血酶IIa
血小板 聚集
纤维蛋白原 纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
• Thrombin is a critical mediator in coagulation • Elicits multiple responses in platelets
27
理想的分子量分布
▪ 法安明具有较低的高分子片段
▪高分子量片段(＞7500D)影响抗Xa 和IIa活性 ▪高分子量片段可能增加出血倾向和 肝素诱导的血小板减少症(HIT)的发 生
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Rodger L. Bick, et al. Clin. Appl. Thrombosis/Hemostasis, 1999;5(Suppl. 1):S63-S66
33
法安明具有值得信赖的安全性
▪ 较低的HIT发生率
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HIT：肝素诱导的血小板减少症
Rodger L. Bick, et al. Hematol Oncol Clin N Am. 2005;19:1-51
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法安明具有值得信赖的安全性
▪ FDA批准法安明可用于老年患者
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法安明抗动脉血栓的循证医学历程
2001
GUSTO IV ACS: 对未接受早期血运重建治疗
的急性冠脉综合征(ACS)高危患者，法安明联合 阿昔单抗可减少死亡和心梗复合终点 LANCET
2003
法安明较普通肝素可显著减少血运重建血管和 支架的再狭窄，同时不增加出血并发症 KJIM
Internal Use Only
36
结论
✓法安明具有理想的分子量分布和卓越的抗凝疗效
✓法安明自1985年成为第一个用于临床的低分子肝素以来， 拥有充分的抗动静脉血栓的循证医学证据，其中多项大型 临床研究都是开拓积累低分子肝素临床应用经验的里程碑
ACS治疗策略专题
Internal Use Only
22
ACS治疗策略专题
Internal Use Only
23
不同LMWH的药代学特性1,2
LMWHs 平均分子量 抗Xa/IIa比值 峰浓度维持时间
半衰期 体内检测不到时间
亭扎肝素 6.8kD 1.6-1
3－4小时 3.4-4.1小时
24小时
18
不稳定性冠状动脉疾病
血栓形成，并且伸入 管腔和斑块内部
thrombus
lipliidpidcocorree