多发伤伴发气胸的急救医疗护理讲义

多发伤伴发气胸的急救护理
（三）临床表现 多发伤的临床表现由于各创伤部位的不同而不同。 1．头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；应根据创伤 史观察昏迷程度，有无中间清醒期、瞳孔变化以及神经定位体 征，并争取作CT检查以明确诊断。
2．面颈部创伤则应注意气道阻塞而导致的窒息。
3．腹部创伤常见实质性脏器破裂引起的出血和休克，以及空 腔脏器穿孔引起的腹膜炎。腹腔穿刺术和诊断性腹腔灌洗方法 简单、损伤小，可反复多次进行，B超是最有价值的检查方法。
多发伤伴发气胸的急救医疗 护理
多发伤伴发气胸的急救护理
一、概述 （一）多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上解剖部 位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。当胸部创 伤累及胸膜，空气进人了胸膜腔，即形成创伤性气胸。气胸可 以分为闭合性、开放性和张力性三种。闭合性气胸是指空气进 人了胸膜腔，胸膜伤口自行闭合，胸膜腔不再和外界相通而形 成。开放性气胸是指致伤物穿透胸壁后造成胸壁缺损，呼吸时， 外界空气可自由的进出胸膜腔。张力性气胸常见于肺裂伤，也 可见于胸壁穿透伤或支气管损伤，其伤道与胸膜腔相通并形成 活瓣，吸气时活瓣开放，空气进人胸膜腔，但呼气时活瓣关闭， 空气无法排出，导致胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高而 形成张力性气胸。这类气胸最为严重，伤员可在短时间内死亡。
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开放性气胸由于伤侧肺受压萎陷，呼吸量明显减少，健侧 肺也由于两侧胸腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧而受到一定 程度压缩，影响了通气功能。吸气时健侧胸膜腔内负压增加， 伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两侧胸 膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜腔内 压力增高，伤侧胸膜腔内压力变化不大，纵隔又返回原位，随 着呼吸运动而出现纵隔摆动。在纵隔摆动时，心脏也随之来回 摆动，腔静脉回到心脏的血流发生阻滞，加上伤侧胸膜腔失去 负压作用，也妨碍了腔静脉血顺利返回心脏，因而很快发生循 环障碍，导致心动过速，血压下降。
2）心脏及气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。
3）x线胸片见气胸及部分肺不张。
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（2）张力性气胸的诊断要点 1）创伤后显著呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克、昏迷。症 状不断进展。
2）常伴有纵隔及皮下气肿。
3）伤侧胸壁饱满，肋间隙展平，呼吸运动显著减弱，呼吸音 消失，心脏、气管向健侧移位。
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5．腹部伤 腹腔大出血或内器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾 破裂等）。
6．骨盆伤 由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折 伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等。
7．软组织伤 广泛软组织伤伴大出血或挤压综合征。
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4）胸腔穿刺时，气体将注射器栓自动推出，抽气后，短时间 内张力气胸又再出现。
5）x线胸片见肺萎陷，纵隔显著移位。
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（3）开放性气胸的诊断要点 1）胸壁有开放伤口。 2）可听到呼吸时空气出人伤口，呼吸显著困难。 3）可能出现休克状态。 4）伤侧呼吸音消失。 5）x线胸片见肺萎陷、纵隔移位。
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（四）诊断 多发伤的诊断标准：凡具有以下两项或两项以上相加即为多发 伤。 1．颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折。
2．面部伤 开放性骨折伴大出血。
3．颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。
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4．胸部伤 多发性肋骨骨折及器官挫裂伤、心脏及大血管损伤、 纵隔气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸。胸部创伤约有 60％～70％发生气胸。 （1）闭合性气胸的诊断要点 1）创伤后胸闷、胸痛、胸部紧迫感，轻度呼吸困难。
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闭合性气胸形成以后，受伤侧肺脏被进人的空气所压迫而 发生不同程度的萎陷，但纵隔和心脏无明显移位，对呼吸和循 环功能无大影响。进人胸膜腔的空气张力性气胸由于活瓣的形 成，不仅使伤侧肺受压缩，而且随着胸腔内压力的增高，纵隔 逐渐移向健侧，使健侧肺也受压迫，严重的影响了呼吸功能； 纵隔移位也是上、下腔静脉扭曲，加上胸膜腔内负压消失，压 力不断增高，严重的阻碍了血液的回流。因此，一旦发生张力 性气胸，即可引起进行性的呼吸、循环障碍。由于上下腔静脉 和右心房与右侧胸膜腔毗邻，故右侧张力性气胸比左侧更为危 险。伤侧胸膜腔的压力明显增高时，纵隔膜腔可通过胸骨后与 食管后突向健侧胸腔，形成纵隔疝，使呼吸、循环功能障碍更 为严重。
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4．四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重的 失血性休克。
5．当出现闭合性气胸时，小量（肺压缩小于30％）者临床上 常无明显的症状和体征，量较大者可以出现胸痛、胸闷、气短， 伤侧胸部呼吸运动减弱。张力性气胸的临床表现有进行性呼吸 困雜和休克；而开放性气胸在伤后短时间内出现呼吸困难，甚 至出现紫绀，休克。胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血 气胸和肺挫伤，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，必要时行血 气分析、胸部x线检查以协助诊断。
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如伤侧肺因开放性气胸而完全萎缩，该侧只有呼吸道内的死腔 空气。吸气时，健侧肺膨胀，吸人的空气不仅经气管来自外界， 也来自伤侧的呼吸道：呼气时，健侧肺的空气不仅经气管排除 体夕卜，也排至伤侧呼吸道内。这样健侧肺所吸人的空气是混 有含氧量低和二氧化碳含量较高的伤侧呼吸道内的死腔空气， 加上伤侧肺萎缩，健侧肺又不能充分膨胀，从而肺内气体交换 量大为减少，造成伤员严重缺氧，因此严重的休克和缺氧是胸 部创伤早期致死的主要原因之一
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（二）病理生理和发生机制 多发伤常由高处坠落、交通事故、埋压、爆炸等因素引起。严 重多发性创伤常伴随一系列复杂的应激反应。创伤后发生血容 量急性减少、组织低灌注状态与缺氧等一系列危及组织生存的 病理生理变化（主要包括神经内分泌反应、代谢反应、重要器 官功能变化和体温变化），可能长时间难以得到改善。这些严 重紊乱使伤情变化快，常迅速发生一系列并发症而危及伤员生 命，故死亡率较高。