多学科协作诊疗管理规定(试行)

多学科协作诊治（MDT）管理制度(试行)各科室、各部门：为进一步加强交叉学科诊疗工作的协同管理，提高医务人员对多学科、多系统、多器官疑难及复杂病例的诊断和治疗水平，为患者提供最佳诊疗方案，按照《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》（国卫医发〔2017〕73号）有关工作安排，根据国家卫计委《三级综合医院评审标准实施细则》，结合医院实际，制订多学科协作诊疗（multidisciplinary team，以下简称MDT）管理规定，现予以颁布，请遵照执行。

一、下列情况必须向医务科申请组织MDT讨论：1．各类恶性实体肿瘤病例(肺癌、肝恶性肿瘤、消化道肿瘤、头颈部肿瘤、腹膜后肿瘤、垂体瘤等)；2．疑诊恶性肿瘤病例；3．临床确诊困难或疗效不满意的疑难病例（疑难关节疾病、脉管性疾病、癫痫等）；4．新发现的疑似传染病病例；5．出现严重并发症的病例；6．其他临床科主任认为有必要进行MDT讨论的病例。

二、下列情况建议向门诊部申请组织MDT讨论：1．糖尿病足病例；2. 甲状腺结节病例；3．椎间盘突出症病例；4. 其他有需要进行MDT讨论的病例。

三、MDT管理实行科主任负责制，科室必须保证随时能找到参与诊疗的人员。

四、参与MDT讨论的诊疗医师应由科室主任（副主任）或相应资质医师担任。

科室主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗，不允许住院医师参与。

五、MDT诊疗方案的确定必须依据于国内最新诊疗指南或专家共识意见，如国内指南或专家共识意见未涉及的地方可参照国外最新指南或专家共识意见。

六、参与MDT相关学科应为病种相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、质控、院感、精神心理科等）。

七、拟组织院内MDT讨论时，申请诊疗科室必须至少提前一天向医务科或门诊部递交《多学科协作诊疗申请表》并明确诊疗牵头人（牵头人须为科室主任、副主任或副高职称以上医师）。

医务科或门诊部根据申请确定参与诊疗专家，将拟诊疗的患者基本情况和需要解决的问题等资料发给支持专家团队的专家，让专家们做好准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给申请科室。

八、组织诊疗科室须提前做好诊疗前期各项准备；受邀诊疗专家需按时到达会诊地点，认真负责完成诊疗工作。

会诊后，应及时书写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，并请专家签名保存。

管床医师将诊疗意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

医务科全程参与并做记录。

牵头人与管床医师（必要时医务科参与）共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，征求意见。

九、监督管理1．门诊患者MDT由门诊部负责审定，住院患者MDT由医务科负责审定。

2．接诊科室必须按照专科专治收治病人和MDT意见转诊病人，否则，违规科室及接诊人员将按照医院《专科专治管理办法》给予处罚。

3．接诊科室必须为每一例符合的患者按照本管理规定确定治疗方案，对于未按照MDT程序而直接给予相关治疗（如手术、化疗等）的科室，由医务科负责督查，并在全院通报批评；对于未按照MDT程序治疗而导致医疗纠纷的科室，还将按照医院《医疗安全事件责任追究制度》给予双倍处罚。

4．参与MDT的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣有资质的人员参与MDT，对于未按时派遣参与MDT的科室或派遣无资质人员参与MDT的科室负责人，将在全院通报批评。

5．对于经过医院MDT程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调整诊疗方案而确定是否申请MDT程序。

6．主持MDT的科室必须做好每一例MDT登记工作，每季度总结持续改进，并将总结分析报告由下月前3个工作内上报到医务科；医务科负责全院MDT的监督管理工作，每季度统计分析、反馈MDT过程中存在的问题，提出持续改进措施。

7．科室每申请一例院内多学科协作诊疗按医疗质量管理绩效方案奖励相应的绩效分值。

8．医务科每季度对MDT诊疗执行情况进行检查汇总，并在全院进行通报。

9．因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或赔偿，由科室负全责，并根据医院相关规定予以处罚。

十、本管理规定自颁布之日起执行，解释权归医务科。

附件：1.MDT组织架构及人员职责2.住院患者MDT工作流程3.门诊患者MDT工作流程4.多学科协作诊疗申请表5.多学科协作诊疗病例讨论意见书杭州师范大学附属医院2019年1月9日附件1MDT组织架构及人员职责一、组织架构1.主管院领导：2.医务科长：3.专家组成员：（1）牵头人：发起MDT诊疗申请的各临床科主任。

（2）支持专家团队：各相关临床、医技科室的专家（科主任、副主任或高年资中职以上职称医师）。

（3）管理专家：医务、护理、质量管理中心、院感等。

4.秘书：5.记录员：经管医师6.其他参加MDT人员：相关科室护士长必要时参加；医院相关科室年轻医师、规培医师和进修医师可申请共同观摩学习。

时间：原则上每周一次，特殊情况报请医务科或门诊部批准后组织执行。

地点：具体地点每次会议前确定。

二、人员职责1.医务科长职责：⑴负责审核MDT申请表，决定是否召开MDT会议。

⑵组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。

⑶负责MDT的对外宣传、品牌建设。

⑷负责组织相关讲座、学术会议。

⑸如本人不能参与MDT诊疗，需委托副科长参与。

2. 专家组成员职责：⑴牵头人：负责MDT病例的提供及申请；安排病人预约，准备患者资料例如：患者病情摘要，影像科专家提前阅片，病理科专家提前阅片或提供讨论需要的特殊检查项目等；提出专业层面的讨论问题；主持MDT会议；综合各专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段参与时机和比重；负责对自己提交讨论的病人的MDT讨论结果做最终的表态并安排病人的下一步处理；审核医疗记录，负责签名。

与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者及家属，征求意见。

⑵支持专家团队：根据患者病情需要，需请某个学科专家参与讨论，由MDT秘书提前发出诊疗邀请，所受邀专家不得拒绝、推诿，确因特殊情况不能参加者，需指派另外一位相应专家代替参加（代替者应为高年资主治医师以上）；对病人进行相关的查体，对每个病例进行讨论，根据本专业最新指南或专家共识意见提出本专业领域的观点，解答其它专家的问题，达成共识，为患者量身打造，提供全程、综合、系统的个体化诊疗方案；3.记录员职责：⑴负责对MDT会诊全程记录，包括专家讨论的发言及最终意见等。

⑵填写《MDT病例讨论意见书》，提交参会专家签名后存档。

⑶如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

5. 秘书职责：⑴协助医务科长进行MDT的全程操作，包括诊疗前准备、诊疗中协调、诊疗后跟踪。

⑵统一受理各专家推荐的病人预约，收集资料，按先后顺序或病情轻重缓急安排MDT顺序。

⑶负责通知MDT成员诊疗时间、特殊安排、注意事项等。

⑷负责协调专家的参会、签到工作，负责MDT工作的数据管理与考核。

⑸负责保管、存档讨论记录及相关资料；统计MDT病例的临床资料；MDT 微信群的维护。

⑹协助医务科长做好相关讲座、学术会议的组织协调工作。

⑺如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

附件2MDT工作流程主管医师发起申请MDT，经科主任同意后填写《多学科协作诊疗申请表》交医务科审批↓患者预约缴费↓约定时间地点开展讨论↓申请科室医师汇报病史↓支持专家团队各位专家资料分析，提出个人意见↓MDT牵头人总结↓填写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》↓与患者及家属会谈，告知讨论结果↓方案实施↓实施后病例随诊↓医务科开展MDT督导与数据管理附件3MDT工作流程患者本人（或家属）填写申请表申请↓门诊核实相关资料↓确定符合多学科门诊条件↓患者预约缴费↓按预约时间接受门诊↓支持专家团队讨论诊治↓填写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》↓出具会诊结论说明：1.预约：病人需要提前预约，可通过门诊、网络、电话、会诊单形式预约。

病人MDT讨论前需完成必要的实验室、影像、内镜、病理检查，讨论前应尽量将资料准备齐全。

2.准备：MDT秘书提前将当次MDT讨论的名单，包括姓名、住院号等，通过微信发送到MDT讨论微信群，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料由门诊医师收集整理。

住院病人资料由管床医师整理、提供。

有特殊情况由秘书电话通知专家及牵头科室成员。

3.病情汇报：门诊病人由接诊医师负责汇报病情，住院病人由管床医师负责汇报病情。

汇报时除汇报病史、诊治经过、检验及检查结果，还要说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，提请MDT诊疗的目的及主管医师对本病情分析。

4.影像分析：由影像专家现场分析影像学资料，解答临床各科医师的疑问，提出进一步影像学检查的建议。

5.专家讨论：在MDT牵头人的主持下，由专家提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗的目标。

阐述各种治疗手段对该病人的适应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。

6.决定方案:以NCCN指南、ESMO指南、专家共识意见等标准，结合病人具体情况，综合各支持团队专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段参与时机和比重，并交相关科室具体实施。

7.患者及家属会谈：由科主任与管床医师（必要时医务科参与）负责向病人和家属说明诊疗的意见，解释他们的疑问，并告知他们进一步诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或者联系方式。

8.讨论记录：记录员将讨论结论记录在册，形成《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，打印一式两份，经所有参与讨论专家签名后，一份由牵头科室放入病历，另一份交秘书统一保管。

9.方案实施：具体诊断和治疗措施由相应的MDT专科成员完成。

10.监测评估：由医务科定期抽查，了解MDT执行情况，监督规范化治疗的实施。

11.方案修订：如果具体实施治疗方案，疗效不佳、疾病进展等情况，需及时反馈，再次提请MDT诊疗，重新修订治疗方案。

12.跟踪：所有MDT决策的治疗方案实施后，应对病人进行跟踪。

定期向MDT成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊疗水平；诊断不明确、疑难病例，待诊断明确后重新提出MDT，以帮助大家学习进步。

13. 设立MDT微信群该微信群包括参与MDT会诊的各科医师，成员应用真名，以便识别身份，可及时传达MDT相关的重要通知，例如：MDT会诊时间或地点临时改动通知，待讨论患者资料及会诊目的、知照影像及病理科医师提前阅片，以及拟提请MDT 专家讨论的问题，可发到微信群，使会诊更具时效性，提高会诊的效率。

附件4附件5。