家族成员调查登记表

家庭调查记录表完整优秀版

家庭调查记录表完整优秀版调查信息
家庭基本信息
- 家庭姓名：[填写家庭姓名]
- 家庭住址：[填写详细住址]
- 家庭[填写家庭电话]
家庭成员信息
家庭收支情况
- 平均月收入：[填写平均月收入]
- 主要收入来源：[填写主要收入来源]
- 平均月支出：[填写平均月支出]
- 支出详情：[填写具体支出详情]
家庭生活状况
- 家庭健康状况：[填写家庭健康状况]
- 教育状况：[填写家庭成员教育状况]
- 技能和职业：[填写家庭成员技能和职业情况] - 社交活动：[填写家庭社交活动情况]
- 特殊情况说明：[填写家庭特殊情况说明]
调查人员签名
备注
[填写备注信息]
以上为家庭调查记录表完整优秀版，希望对您有所帮助。

如有其他需要，请随时联系。

家庭情况调查表(新)

家庭情况调查表(新)家庭情况调查表(新)一、调查目的本调查表主要用于了解参与者的家庭情况，包括成员构成、居住情况、家庭氛围等，以便更好地为家庭提供相关服务和支持。

二、调查内容请根据实际情况，在下方空白处简要回答每个问题。

家庭基本信息1. 家庭姓氏：2. 家庭成员数量：3. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、大家庭等）：4. 家庭住址:家庭成员情况请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。

1.2.3.4.居住情况5. 居住类型（公寓、独栋房屋、合住房等）：6. 居住面积：7. 家庭是否租房（是/否）：8. 如果租房，租金费用：9. 家庭是否拥有自有房产（是/否）：家庭收入与支出10. 家庭年收入：11. 家庭月支出：12. 家庭主要收入来源：家庭教育情况13. 参与者的文化程度（小学、初中、高中、大学及以上）：14. 家庭对于教育的重视程度（1-10分，10分为最重视）：15. 家庭是否有共同的学习空间（如图书室、办公室等）：家庭活动与沟通16. 家庭是否经常举行共同活动（如聚餐、旅行等）：17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗？（是/否）：18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点（是/否）：家庭氛围与健康19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突（是/否）：20. 家庭是否重视健康生活方式（是/否）：21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注（是/否）：其他信息22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求？如果有，请具体描述：三、调查须知1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的，保证调查参与者的隐私安全。

2. 参与调查属于自愿行为，您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。

3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请联系以下相关人员：联系人：XXX联系方式：XXX感谢您参与本次调查，您的信息对于我们提供更好的家庭支持和服务至关重要！。

家庭情况调查表(附直系亲属登记表)

家庭情况调查表
故城县乡（镇）村
户主姓名：家庭人口：人
序号
指标
是（√）
否（√）
1
家庭成员中有在国家机关或企事业单位工作且有稳定工资收入的
2
家庭成员中有任村支部书记或村委会主任的
3
家庭有在城镇购买商品房、门市房等的（不含因灾重建和拆迁建房）
4
家庭成员中拥有小轿车（含面包车）、工程机械、大型农机具的
5
家庭成员中有作为企业法人或股东在工商部门注册有企业且有年审记录的，或长期雇用他人从事生产经营活动的
6
家庭成员中有高费择校读书、在高费私立学校读书或自费出国留学的
注意：有其中一项为“是”的，原则上不能纳入建档立卡贫困户，如因患重大疾病等特殊情况造成生活确实有困难的，经工作队评议确认后纳入识别范围。
是否列入精准识别贫困户初选范围（是□否□）
户主签字（按手主任签字：村支部书记签字：
年月日
直系亲属成年人信息统计表
姓名
身份证号
与户主关系
家庭住址
联系电话

《农村入户调查表》

《农村入户调查表》1、你们家绝大多数的收入来源于（ac）a种粮食b种经济作物，如水果蔬菜等c打工d自己搞企业e做买卖f其它，如。

2、你认为现在种粮食（主要指小麦、玉米和稻谷）赚钱吗。

b （a不赚钱b赚一些钱，估计1亩地净赚元）。

5、请你估算一下种小麦和玉米一亩地的投入和产出：小麦投入200元，亩产小麦1000斤，合现金600元，国家给粮食直补资金200元，盈利（或亏损）600元；玉米投入200元，亩产玉米1300斤，合现金1000元，盈利（或亏损）800元。

3、你参加村委会换届选举投票了吗。

a（a参加了b没参加，原因是）4、你认为村两委换届选举3年搞一次间隔时间短吗。

a（a不短b短），如果你认为间隔时间短，最好几年搞一次（b）原因是什么。

让村委会更长时间实行自己的发展策划，效果更加显著。

a4年b5年c5年以上5、你认为谁当选村干部对你重要吗。

a（a重要，因为无所谓，谁当都一样）6、你认为你们村两委的选举正规吗：a（a正规b不正规）7、你们村选举过程中乡镇来人吗。

a（a来人b不来人）；你认为乡里来人指导选举有必要吗。

aa有必要b没有必要8、你们村村干部选举过程中有贿选或抢票的现象吗。

a（a没有b有，但不严重c有，非常严重）9、你们村村干部选举过程中有拉帮结派的现象吗。

a（a没有b 有，但不严重c有，非常严重）10、你选举村干部的标准是（bf）a有知识，有才干b能带领村民致富，为村民服务c能为村民做主d谁在选举前给的钱多就选谁e选举自己家族的人f选村中有威望的人g别人选谁我就选谁，随大溜儿第二篇：入户调查表入户调查表一、基本情况1.门牌号：2.户主（产权人名称）：3.联系人：电话：二、土地情况土地证号：复印件□有□无土地面积（证上面积）：平方米土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让三、房产情况产权证号：复印件□有□无1.性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它2.房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他3.房屋层数：层4.房屋建筑总面积（证上面积）：平方米；实测面积：平方米5.房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业□仓库□其他四、附属设施情况1.附属建筑物：□有是建筑物□无2.配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3.该房屋现为：□自用□转租□出租4.产权不明晰：5.其它：五、家庭状况1.家庭成员：业主职业：2共有产权人：人六、是否有特殊情况□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象第三篇：入户联系调查表社情民意调查表村（社区）走访时间：年月日部门单位：联户干部：联系电话：说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织于4月25日前汇总后报县下派办，以后每季度月末按时报送。

族谱家谱制作方案模板

族谱家谱制作方案
一、族谱定位：寻根、留本、传承
二、经费问题：聘请和委任家谱研究会来编修家谱，是要支付费用的。

提前想好捐助还是募捐形成。

三、绘制世系图
选用一张很大的绘图纸，将近五代老谱上所记载的人员按辈分全部画在纸上，一辈一辈用线连起来。

每个人旁边写下来他们的字或名，这样查找起来就很方便了。

四、普查
普查就是将族人进行全面细致的调查。

下边我们来列出来以下几个表格：
【范例一】
入谱修订登记表
___派__户__支填表本人：_____联系电话_____地址：__省___市__ 年月日
家谱续修工作协会续谱办公室【示范二】
族谱人员履历登记表
【示范三】
_____氏第____世家族成员档案卡
五、整理资料
整理普查资料。

根据普查资料撰写每位族人的条文；确定老谱的取舍范围；根据资料撰写源流考
六、撰写序言
序言是一定要有的，它反映了本谱的内容思想和价值观。

序言的撰写者可以是主编，也可以是本族有威望，有学时的人来做。

七、确定内容，初成文稿，改稿，订稿。

谱名、编修人员名录、家族照片、凡例、谱论、祖先像赞、遗像、图片、姓氏源流、风俗礼仪、后记等。

以上各项重点，根据家族情况自由选择录入内容，初稿形成后，由家族成员或者是编修委员会审核修稿，定稿。

八、排版印刷
九、版谱仪式。

亲属关系调查表（合集）

亲属关系调查表（合集）第一篇：亲属关系调查表亲属关系调查表λ申请人：* 姓名：（男，女）/年月日生（满岁）* 婚姻状况：（已婚、未婚）配偶姓名：此次是否一同赴日：（是，否）* 户口所在地：省（自治区）* 现住址：电话* 最终学历毕业院校名称* 入学时间年月，毕业时间年月* 工作单位：（有，无）工作内容职位* 去过次日本 / 上次访日为年月（停留日/月）* 上次访日的签证类别（在留资格）λ生父：* 姓名：年月日生（满岁）国籍： * 现住址：（日本，中国）市电话* 工作单位：（有，无）工作内容职位* 如果生父在日本，请选填其在日本持有的签证种类：（留学、日本人配偶、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其他）* 如为留学，学校名称：学部专业λ生母：* 姓名：年月日生（满岁）国籍： * 现住址：（日本，中国）市电话* 工作单位：（有，无）工作内容职位* 如果生母在日本，请选填其在日本持有的签证种类：（留学、日本人配偶、家族滞在、永住者、定住者、教授、技术、技能、文化活动、人文知识国际业务、研究、其他）* 如为留学，学校名称：学部专业λ申请人如为在日亲属继子、继女情况下继父/继母： *姓名：/性别：国籍：*年龄：年月日生（满岁）*现住址：市电话*工作单位：（有，无）工作内容职位λ在日期间与谁共同生活居住：（生父，生母，继父，继母、其他）λ在日本生活期间的主要生活费来源：（生父，生母，继父，继母、其他）※ 申请人年满16岁的，必须由本人填写并在下面签名。

※ 申请人未满16岁的，由亲属或知情人代填以上内容，并在下面签名及注明与申请关系。

本人声明：上述填写内容真实有效。

年月日签字第二篇：亲属关系调查表亲属关系调查表死者姓名：性别：出生日期：死亡日期：本调查表根据下列何种情况填写：（敬请选择其中一项）□ A、完全仅根据人事档案填写。

□ B、无人事档案，完全仅根据平常所了解情况填写。

集团机关部独生子女家庭调查表

集团机关部独生子女家庭调查表
部室：
注意事项：
1、此表由各部室男职工填写；
2、此次统计的独生子女范围是：出生日期在2000年12月31日之后，2016年1月1日之前；
3、涉及独生子女费发放，请反馈真实信息。

4、请于3月23日前以部室为单位发送到员工保障中心-xx（xx）
附：独生子女父母条件
附：独生子女父母条件
根据《xx省人口与计划生育条例》在国家提倡一对夫妇生育一个子女期间，自愿终身只合法生育一个孩子的本市户籍夫妻。

具有下列情形之一的，可视为独生子女：
1、只生育一个子女的；
2、生育子女中唯一存活的，且已死亡的其他子女均未曾生育；
3、夫妻未生育过子女或者只生育一个子女已死亡且未生育，依法收养一个子女后书面表示不再生育的；
4、再婚夫妻再婚前各生育一个子女，新组合家庭未再生育的；
5、只生育一个子女的夫妇离异后，该子女经法院判决或协议由一方抚养并长期居住，且抚养方未再婚或再婚后未再生育的。

6、经市卫生计生委认定符合其他条件的。

家庭成员调查表

*:与户主关系1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6= 父母，7=公婆、岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖、外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投诉者、其他） **：户籍所在地1=本县区，2=在本地市其他区，3=在本地市其他县，4=在本省其他地区， 5=在其他省 ***：未入选调查的原因 1=年龄小于18岁，2=过去12个月内在调查家庭居住小于6个月，3= 孕妇，或者聋哑人或其他认知障碍，4=户籍在调查户但在调查户居住
2013年慢性病及其危险因素监测家庭成员登记表
HR1 HR2 家庭成员顺序姓名编码 A B C D E HБайду номын сангаас3 HR4 HR5 与户性别主关（1=男年龄系* 2=女） HR6 户籍所在地** HR7 HR8 未入选调家庭成员查的原因编号 ***

家庭状况调查表

家庭状况调查表家庭状况调查表尊敬的员工：为了更好地了解和关注员工的家庭状况，我们诚挚地邀请您参与我们的家庭状况调查。

这项调查旨在为我们提供更全面、个性化的员工福利和支持，以确保您在工作和生活中获得最佳的平衡和幸福感。

请您填写以下问题，并将调查表于指定日期前提交给人力资源部。

我们将严格保密您的个人信息，调查结果仅用于内部分析和制定相关政策。

您的参与对我们非常重要，感谢您的配合。

一、个人信息1. 姓名：2. 员工编号：3. 部门：4. 职位：二、家庭成员信息1. 配偶姓名：职业：是否在本公司就职：是否享受本公司员工福利：2. 子女人数：年龄分布：是否在本公司就职（如适用）：是否享受本公司员工福利（如适用）：三、家庭状况1. 您是否是独自生活？- 是- 否，与以下人员一起生活（请注明与谁一起生活）：2. 您是否有其他家庭成员需要您照顾（如父母、祖父母等）？- 是- 否，如果是，请注明需要照顾的家庭成员及其状况：3. 您是否有特殊家庭情况需要我们关注和支持？- 是- 否，如果是，请简要描述您的特殊家庭情况：四、家庭支持需求1. 您是否希望公司提供更多的家庭支持政策和福利？- 是- 否2. 您认为公司可以在哪些方面提供更好的家庭支持？（请选择适用项） - 弹性工作时间- 家庭照顾假- 子女教育补贴- 家庭医疗保险- 其他（请注明）：五、其他意见和建议请您在调查表上填写完整的信息，并在指定日期前提交给人力资源部。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

再次感谢您的参与和配合！我们将根据调查结果，持续改进和完善我们的员工福利和支持政策，以更好地满足您的需求。

人力资源部日期。

牒记式家谱模板

牒记式家谱模板一、封面1. 家谱名称：例如：《XXX家族家谱》2. 编修时间：XXXX年XX月XX日3. 家族名称：填写家族的全称，例如：XXX家族二、目录1. 家族世系表2. 家族成员登记表3. 家族源流考据4. 家族事迹记载三、家族世系表1. 世系表应按族人的先后顺序排列，每个族人的名字都应包括在内。

如果族人较多，可以考虑分册或分卷。

2. 世系表应注明每个族人的出生年份、性别、职业、婚姻状况、居住地等信息。

3. 世系表应注明每个族人的辈分，以便于区分。

4. 世系表应注明家族的起源和传承，包括家族的迁徙历史和分支情况。

四、家族成员登记表1. 每个家族成员应有一份单独的登记表，包括基本信息、家庭成员信息、教育经历、工作经历、社会活动等。

2. 登记表应注明成员的出生年份、性别、职业、婚姻状况等信息。

3. 登记表应尽可能详细地记录成员的个人经历和成就，以便于后人了解家族成员的发展历程。

五、家族源流考据1. 家族源流考据应包括家族起源的传说和历史，以及家族的迁徙历史和分支情况。

2. 应尽可能收集和考证有关家族源流的资料，例如家谱、族谱、碑文等。

3. 如果有祖先墓地或祠堂等实物证据，应附上照片或说明。

六、家族事迹记载1. 家族事迹记载应包括家族成员的重大事件和成就，例如家族成员在政治、经济、文化等方面的贡献。

2. 应尽可能收集和整理有关家族事迹的资料，例如家族历史记录、家族传记等。

3. 如果有家族成员的遗著或手稿等实物证据，应附上照片或说明。

七、封底1. 注明编修家谱的组织者和参与者名单。

2. 注明家谱的收藏单位或保存地点。

3. 注明查阅家谱的联系方式。

4. 可以附上一些有关家族的珍贵照片或实物证据。

以上是牒记式家谱模板的基本内容，具体内容和格式可以根据实际情况进行调整和补充。

家庭信息调查记录表范例

家庭信息调查记录表范例一、调查对象基本信息
姓名：
性别：
出生年月：
联系电话：
家庭住址：
二、家庭成员信息
1. 家庭成员1
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
2. 家庭成员2
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
3. 家庭成员3
姓名：
与调查对象关系：
年龄：
受教育程度：
职业：
健康状况：
（继续按照相同格式添加家庭成员信息）
三、家庭居住情况
1. 居住地区：
2. 住房类型：
3. 房屋所有权情况：
5. 房屋装修情况：
6. 居住环境：
四、家庭经济状况
1. 家庭年收入：
2. 收入来源：
3. 主要支出：
4. 财产状况：
5. 是否有贷款：
6. 是否有积蓄：
五、家庭教育与健康情况
1. 教育观念：
2. 子女教育情况：
3. 家庭成员健康情况：
4. 是否购买医疗保险：
5. 常规体检情况：
六、家庭社会关系
2. 邻里关系：
3. 社区参与情况：
4. 社交圈子：
七、其他补充信息
（在此处可以自由添加其他相关信息）
以上为家庭信息调查记录表范例，根据实际情况填写具体信息。

调
查记录表的目的是为了全面了解家庭情况，为相关工作提供参考依据。

谨慎填写并保护调查对象的隐私，确保信息的真实可靠性。

家庭调查记录表

家庭调查记录表
个人信息
- 姓名：[填写被调查者的姓名]
- 年龄：[填写被调查者的年龄]
- 性别：[填写被调查者的性别]
- 职业：[填写被调查者的职业]
- 联系方式：[填写被调查者的联系方式]
家庭成员信息
- 家庭成员姓名：[填写家庭成员的姓名]
- 家庭成员关系：[填写家庭成员与被调查者的关系] - 家庭成员年龄：[填写家庭成员的年龄]
- 家庭成员职业：[填写家庭成员的职业]
家庭居住情况
- 居住地址：[填写家庭的居住地址]
- 居住地性质：[填写家庭的居住地性质，如租赁或自有] - 居住环境：[填写家庭的居住环境，如安静或嘈杂]
- 居住面积：[填写家庭的居住面积]
家庭经济状况
- 家庭收入：[填写家庭的年收入]
- 家庭财产：[填写家庭的财产状况]
- 家庭支出：[填写家庭的月支出]
家庭关系状况
- 夫妻关系：[填写夫妻关系的状况，如和谐或紧张]
- 父母关系：[填写父母关系的状况，如融洽或冲突]
- 子女关系：[填写子女关系的状况，如孝顺或不和]
其他问题
- 家庭成员健康情况：[填写家庭成员的健康状况]
- 家庭成员教育背景：[填写家庭成员的教育背景]
- 家庭成员兴趣爱好：[填写家庭成员的兴趣爱好]
以上是家庭调查记录表，请根据实际情况填写相关信息。

儿童家庭寄养走访季度考核表

积极配合开展儿童健康体检、疫苗接种、信息采集等
该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改
后再次出现问题的该条目得分为0分。
本季度考核总得分:
分（满分 100 分）
考核人员签字：
家长确认签字：表格填写时间：
年月日
序号
情况描述
是
及时按要求整改
否未配合整改或整改后再次出现问题
得分
保证儿童饮食荤素搭配，符合营养要
14 求，儿童营养状况良好，并重视饮食
习惯培养
儿童有独立的洗漱用品（脸盆、牙刷、
15 牙杯、毛巾等），且干净卫生，并重视
儿童生活自理能力训练
儿童早晚洗脸刷牙，头发梳理整齐，
16 面部无鼻涕、污垢，皮肤无毒疮、尿
的亲子依恋关系
不断加强科学养育知识与技能的学
12 习，积极参加寄养会议、培训、小组
活动等
13
注意保护儿童隐私，不随意泄露儿童的相关信息
该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改
后再次出现问题的该条目得分为0分。
儿童营养与卫生
是否符合要求？
得分
27
了解儿童学习状况和在校表现，发生纠纷时妥善处理，维护儿童权利
28
按工作人员要求配合完成儿童教育任务，做好家庭日常教育
该部分共5条，总分值15分，逐条打分，符合要求得3分，不符合要求但能及时按要求整改得2分，不配合整改或者整改
后再次出现问题的该条目得分为0分。
医疗康复
是否符合要求？
序号
情况描述
布疹等
17

家族族谱调查情况表

家族族谱调查情况表篇一：家谱调研家谱调研家谱文化是豫西怀川地区的一大特色传统文化，位于太行山麓，济水源头的怀川历史开始的很早。

据传，殷人是怀川人的祖先。

因此，怀川人有着很强的缅怀祖先，追根溯源的情愫，而家谱正是这一情愫的载体。

家谱，又称族谱、祖谱、家乘等，是一种以表谱形式记载一个以血缘关系为主体的家族世系繁衍和重要人物事迹的特殊图书体裁。

它以记载父系家族世系、人物为中心，是中国五千年文明史中最具有平民特色的文献，记载的是同宗共祖血缘集团世系人物和事迹等方面情况的历史图籍。

家谱以姓氏分，不同姓氏家谱形式可能有所不同。

当然，不同地区的相同姓氏家谱也存在差异。

我的家附近的北王村是一个以谢氏为主体生活的村落。

因此笔者以谢氏家谱为例展开调研。

谢氏家谱分为两种：一种是大型的家谱，一般就称作家谱，保存在本村的祠堂——“谢氏老祠”里，（谢氏老祠是我村谢氏家族的祠堂，用于祭祖，里面记录有谢氏的来源及谢氏历史，祠堂事物一般由村里最年长的族长管理，图（1）为祠堂里的石碑，记载了谢氏来历及根源，对于研究家谱很有帮助）图（1）还有一种是小型的家谱，也就是村民家户里用的家谱，一般称“老爷老奶轴”。

图（2）图（3）如图所示，图（2）为祠堂里的大家谱。

大家谱又分为两种：1、挂谱，顾名思义可以挂在墙上的家谱。

一般不挂出来，只有在春节时候（初一到正月十五）才挂出来，挂在祠堂上房的三面墙上。

用于全村人到祠堂里祭祀祖先，追根溯源。

图（2）就是挂谱。

挂谱长2～3米，宽约1米。

图中类似水源，类似树根的即为家族繁衍，世系传承示意。

2、卧谱，与挂谱不同，即使春节也不挂出来的。

所以一般很少有人见过卧谱。

据说卧谱比较类似于世系表。

挂谱和卧谱都由村里最年长的族长保管。

图（3）为家户中的“老爷老奶轴”，实际就是每家从祠堂的大家谱上找到自家的那一支或一脉的祖先，写在自家家谱上。

它是与大家谱相承接的。

“老爷老奶轴”挂布长约1米，宽约0.5米。

这种家谱也只有在过年的时候才贴在自家墙上，图中的格子里的内容就是自家的历代祖先的名号。

家族健康状况调查表姓名2号08年5月1日一家族成员总人数统计

家族健康状况调查表姓名：2号 08年5月1日与本人关系祖父祖母外祖父外祖母父亲母亲伯叔姑舅姨表兄表姐堂兄弟堂姐妹儿子女儿人数 1 1 1 1 1 1 2 1 3 3 0 3 2 6 3 0 1代系与本人关系家族患病成员家族故去成员年龄患病年龄病名去世年龄患病年龄故去原因（病名）祖代父系祖父45 不详不详祖母73 73 心肌梗塞母系外祖父39 不详惊吓外祖母64 60 不详父代父系父亲90 51、75 高血压、冠心病、睡眠障碍叔71 65 高血压、冠心病伯78 75 不详伯76 74 不详姑79 76 不详姑74 74 不详姑75 72 不详母系母亲肥胖、胆囊炎、睡眠障碍73 73 脑溢血舅79 78 肺癌舅71 71 不详舅70 69 不祥舅姨舅姨舅姨本代父系堂兄51 51 心肌梗塞堂兄48 健康堂兄56 健康堂兄64 不详母系表妹表妹表兄54 不详表兄58 不祥哥60 健康哥58 胃切除2/3哥51 健康子代女18 健康儿女儿女儿女填写说明一、本表为健康指导的重要参考文件。

二、项目栏堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。

三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病(感冒、食物中毒、外伤除外)。

如果精确年龄不详，可填大概年龄。

四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您认为的病名为准，填写清楚。

五、如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。

六、故去的成员，原因不清楚、应填写：不详。

如意外故去，应填写：意外。

七、故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。

八、家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。

如：阑尾炎，手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎（治愈）。

九、家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。

十、与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。

家庭档案定稿0518

……………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………编号：国家免费孕前优生健康检查项目技术服务家庭档案县级服务机构：省县（市、区）乡级服务机构：省县（市、区）乡（镇）基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址省市（州）县（市、区）乡（镇）村（居）邮编结婚时间联系电话填写日期年月日医师签名国家人口和计划生育委员会编制免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。