(推荐)提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格率PDCA

1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历

运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率

运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率目的探讨提高护士文件书写规范率。

方法开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。

结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。

结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。

标签：护士；文件书写；规范率《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。

质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。

为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。

见表1。

1.2 方法采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。

1.2.1 计划阶段（P）①现状调查。

通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。

PDCA之提高护理病例书写质量

提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历）2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间2015.10.1—10.303、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、2015.10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红）3、2015.10.16开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图护理记录单漏签名护理文件漏打印六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续改进。

PDCA护理文书持续改进

优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。

2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

PDCA之提高护理病例书写质量

1提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N 1N 0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：2三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、 2、，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红） 3、注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图护理记录单漏签名护理文件漏打印六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续改进。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

2、针对护理文书质控中的问题改进措施：（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质控会上重点强调，要求全院科室引起注意。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环（Plan，Do，Check，Act）是一种管理方法，可以有效地改善过程，提高效率和质量，推动持续改进。

在居家养老护理中，书写质量是一个很重要的方面，因为好的书写可以帮助护理员更好地了解老人的状况和需求，提高护理质量。

本文将介绍如何运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量。

一、Plan（计划）首先，我们需要明确要改进的目标和方向。

在这个阶段，我们需要分析目前的书写情况和存在的问题，确定需要改进的方向和目标，并确定改进措施。

具体而言，可以采用以下步骤：1. 分析目前书写的情况：护理员的书写习惯、书写内容的准确性和完整性等方面进行分析，以了解当前存在的问题。

2. 确定改进目标：将分析结果与实际需求进行比较，确定需要改进的目标，并确定量化指标，如提高书写准确性，并将目标与时间节点相结合，以确保改进目标的明确性和实施可行性。

3. 制定改进措施：在确定改进目标后，需要寻找适当的解决方案。

可以采用以下措施：（1）规范护理记录表：制定标准的护理记录表格，通过说明文档或培训方式告知护理员需要在表格中填写什么内容和填写规范。

（2）加强护理员培训：为护理员提供专业化的培训，提高他们的技能水平和知识储备，并针对书写规范、内容填写等方面进行培训。

（3）建立质量评估制度：建立居家养老服务质量评估制度，通过定期评估，及时发现评估不良事件，收集评估意见，进一步完善护理记录表，激发护理员参与改进的积极性。

二、Do（实施）在计划阶段确定了改进措施后，需要执行这些措施。

在执行时，需要做到以下几点：1. 全员参与：在居家养老护理服务中，每个护理员都承担着重要的职责。

因此，他们都需要理解和支持整个改进计划的实施，积极地参与改进行动。

2. 按照计划执行：根据以上制定的改进措施，在规划的时间内完成改进任务。

3. 搭建良好的沟通平台：加强与老人、家属、服务机构之间的沟通，充分了解老人的需求和意见，确保护理记录内容的准确性和完整性。

PDCA护理文书持续改进

GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部提升护理文件书写合格率〔持续改良案例〕一、发现问题阶段:护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以识别,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比拟多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清楚等.因此,为提升护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改良小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改良举措,并评估改良效果等活动,以提升临床护士护理文件书写合格率并力争到达100%.二、成立以护理部负责的质量改良小组.表1质量改良小组〔CQI〕成员名单1hGB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部1、依据?病历书写根本标准?、?江西省护理文件书写标准?及?九江学院附属医院护理文件书写质量标准?进行评价,总分值100分,力95分为合格.2、根据三甲评审条款5.3.11・1,根据?病历书写根本标准?书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改良.四、问题的根因分析1、2021年1月-3月质控资料：〔1〕2021年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估〔2021年1月-3月〕图1护理文件书写不合格率趋势图〔2〕存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下列图:GB6017.120起重机械平安规程第1局部尿量小结书写错床号错误、首页输血记录单空项临床路径单空项及填写错误问题原因分析：⑴各科年轻护士对?江西省护理文书书写标准?不了解,对电子病历系统使用不熟悉,科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严,出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够.五、拟定改良方案1、改良目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争到达100%.2、针对护理文书质控中的问题改良举措：〔1〕对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多,较严重的问题质控会上重点强调,要求全院科室引起注意.〔2〕建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写标准、护理记录专科内涵等方面增强培训,护士长重点质控.GB6017.1-20起重机械平安规程-第1局部(3)建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用.(4)收集各科意见建议与信息科沟通,不断完善电子病历系统.六、拟定改良方案阶段利用甘特图绘制方案表,见下表：表5提升临床护士文书书写合格率质控工程方案表备注：表5为2021年4月上旬护理文书质控工程方案表,4月中旬、下旬及5 月、6月上中下旬与该表根本一致,特殊情况可动态调整.七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量治理限制小组,,负责全院护理文书质量治理.各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量治理小组,负责病区的护理文书质量治理.形成以护理部为核心,护士、护士长、科护士长、护理部四级质量限制组织.各临床科室、护理部均建立?护理文书检查缺陷登记本?,对护理文书书写缺陷进行登记、排名.在四级质控组织中,护士把好书写关, 护士长把好现病历关以及出科病历关,保证不合格的病历不出科.在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档, 并及时发现和弥补临床工作中治疗护理标准与常规落实过程中的缺乏与缺陷.2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量治理限制小组的成员进行PDCA治理知识培训,使每位成员都熟悉PDCA治理知识,并能熟练运用于护理文书质量治理中.4hGB6017.120起重机械平安规程第1局部3、学习法律知识学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训,护士长组织科内护理人员认真学习国家公布的有关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行平安教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度熟悉到职业的责任, 及自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基本权利,依法保护患者的权益.4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量限制标准及评分细那么打印成册,下发各科室,定期组织学习, 并进行理论考核.病区护士长或护理文书质量治理护士负责组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求,护理部组织护士长根据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求及质量治理举措,专科疾病护理文书书写模板.5、团队精神教育增强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性.八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实, 并对每日出科病历进行检查签名.2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3 份,并把抽查中存在的问题及改良举措及时反应给各临床护理单元.5hGB6017.120起重机械平安规程第1局部九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、标准,并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名,并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论,将突出问题进入下一个PDCA循环,持续改良护理文书书写质量.对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房〞流动奖牌,并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名,与奖金挂钩.3、PDCA改良工程完成后,以质量改良记录表进行总结归档,见下表：班级日志记录表6hGB6017.120起重机械平安规程第1局部第周月日星期值日班长值周班长7h。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

PDCA之提高护理病例书写质量

P D C A之提高护理病例书写质量-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1提高护理文件书写质量一、发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进一、现状调查分析过程：2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间—3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细；④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：三、拟定改进方案195%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历；⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、开始按上述方案进行护理文件书写及质控2、科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红）3、开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷护理文件质控持续改进前后对比见下图护理记录单漏签名护理文件漏打印六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续改进。

护理文书质量改进pdca

护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。

准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。

然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。

这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。

因此，改进护理文书质量成为了当务之急。

为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。

通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。

本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。

通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。

在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。

通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。

最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。

1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。

2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。

2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。

PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。

2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单序号姓名职称分工三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

(推荐)提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。

病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。

4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。