心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断

心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断

河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友

一、常规导联心电图心律失常的分析：

对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心

律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:

1、心率>120次/分或低于40次/分；

2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；

3、P或QRS波形态改变;

4、P波与QRS之间的关系改变;

5、P或QRS节律不齐;

6、无心房活动;

一、常规导联心电图心律失常的分析

•对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:

•1、心率>120次/分或低于40次/分；

•2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；

•3、P或QRS波形态改变;

•4、P波与QRS之间的关系改变;

•5、P或QRS节律不齐;

•6、无心房活动;

•当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。

•(一)对P波的分析:

•心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。

•正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。

窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。•正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90°,导联II III avF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R<0.12",也可位于QRS波之后,R-P′<0.20"。心室节律点逆传至心房产生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′>0.20"。

如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T 波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220~350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。

•对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(<60次)或是在正常范围(60~l00次/分)。

•其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12",如超过0.12"称为窦性心律不齐, 窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。

•如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短<0.12"则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。

•若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数(如II°二型窦房传导阻滞)或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短(I型即文氏型第二度窦房传导阻滞),如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。

• (二)对QRS波样的分析:

•首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位

节律点激动产生的。如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如下:•支持室内差异性传导的条件为:

•1、QRS波群可能看到P波；

•2、QRS波起始向量与正常窦性一致;

•3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波;

•4、无固定的配对时间；

•5、长一短周期:

•6、无代偿性间歇。

•支持室性异位博动的条件:

•1、QRS波前见不到P波；

•2、QRS波起始向量与正常窦性不一致:

•3、V l出现单相型(R型)或双相型(RR′或RS型),特别是出现RR′型波群,第一R高于第二R′波时,V6出现深S波(QS型或rS型)。

•4、有固定的配对时间;

•5、有代偿性间歇;

•其次应注意心室活动的频率(根据R-R间隔推算),心室率是否规则。心室率〈60次/分,R-R间隔规则,除窦性心动过缓外,还可见于高度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,结性心律。此时除QRS波的形态外,尚应注意P波的形态,P-P间隔以及P与R的关系,如心室率>100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。

•如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动(房室传导比例呈规则改变) 窦性心律合并II°房室传导阻滞等;后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。

•对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前-个心博之间的间距(配对时间),如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。