护理个案追踪检查记录

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护理个案追踪检查记录

日期： 科室：

检查者签名：

选择一名患者 床号： 姓名：

性别：

年龄：

住院号：

诊断：

入院日期： 查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全

护理记录是否符合要求

具体存在问题： 责任护士信息

姓名：

工作年限：

职称： 层级： 对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差 问所管患者的主要病情，对所查患者姓 名、诊断、病情、阳性检查、心理、治

对所查患者病情知晓程度： □好

□良

□一般

□差

疗、饮食了解

病情掌握欠缺地方： □病房管理到位

□病房管理不符合要求： （

）

看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范

□床头卡信息不符合要求：

（ ）

□满意 □一般

□不满意

问患者及家属对入院护理、检查、

输液、巡视病房、围手术期等护理 服务不满意地方：

病 感受（听服务评价， 了解护理缺陷） 房 问疾病、饮食、药物、安全、心理 现 场 查

等宣教，腕带、身份识别、转运制 度落实情况，责任护士及护士长

评估能力：

□优 □良 □一般 □差 看 查看护士现场护理评估能力

沟通能力：

□优

□良 □一般 □差 访 评判性思维：□优

□良

□一般

□差

谈

查看措施落实程度（结合病人实 际，有什么查什么： 首优问题解决、 卧位、基础护理、 专科分级、 导管、 术后护理、用药、安全、并发症、 医嘱执行、 康复指导、 护理交接等）

操

（有什么考什么：评估、查对、沟 作 通、隐私保护、操作流程、安全、 考 宣教、病人舒适度、人文关怀、手 卫生、终末处理）

核

全面

性：

□优 □良 □一般 □差 规范性： □优 □良 □一般 □差

患者现存护理问题掌 握情况

回到护士站

顺序

性：

□优

□良

□一

般

□差

问责任护士

相关专科知识延伸掌提问

内容：

握程度

掌握情况：□优□良□一般□差

抽查一名当天主动办手续告知流程□落实□基本落实□未落实：( ) 出院指导落实情况□落实□基本落实□未落实：( )

出院患者，了解

出院护理落实主动征求意见，填表□落实□基本落实□未落实：( ) 情况

床单元终末处置□落实□基本落实□未落实：( )