受限空间登记表
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受限空间作业JSA记录表
未吹扫、蒸煮、置换或吹扫、蒸煮、置换不合格
作业空间内存在大量易燃易爆或有毒有害气体，引发火灾爆炸或作业人员中毒窒息
将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格，所有与其相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门应加盲板隔离，盲板处应挂牌标识
管线、阀门未加盲板隔离
管线内介质泄漏，引发火灾爆炸
存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门
根据受限空间设备的工艺条件进行分析
作业中断时间超过60min时，未重新进行分析
作业中断后，受限空间内情况发生变化，作业人员不了解新的情况，盲目作业，引发火灾爆炸或中毒窒息
当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度大于0.5%
可燃气体超过爆炸极限，引发火灾爆炸
爆炸下限小于4%时，其被测浓度大于0.2%
氧含量<19.5%
未进行现场安全教育
由于作业人员缺乏相应安全意识和应急知识，引发事故
基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护人和作业人员进行必要的安全教育。
未制定安全措施或应急预案
作业人员或监护人员紧急情况下应急处置不当，引发事故
进入受限空间作业前，监护人员和作业人员必须熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法，监护人与作业人员约定的联络信号。作业现场应配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火器材等。
夜间或设备内部作业，照明不良
作业人员作业时无法看清设备情况，造成财产损失、人身伤害。
增加照明。进入金属容器（炉、塔、釜、罐等）和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业，照明电压不大于12V；当需要使用电动工具或照明电压大于12V时，应按规定安装漏电保护器，其接线箱（板）必须放置在容器外部。
照明设备不符合要求。
盲板处未挂标识牌
作业人员发生误操作，造成管线内介质泄漏，引发火灾爆炸
作业空间内存在大量易燃易爆或有毒有害气体，引发火灾爆炸或作业人员中毒窒息
将受限空间吹扫、蒸煮、置换合格，所有与其相连且可能存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门应加盲板隔离，盲板处应挂牌标识
管线、阀门未加盲板隔离
管线内介质泄漏，引发火灾爆炸
存在可燃可爆、有毒有害物料的管线、阀门
根据受限空间设备的工艺条件进行分析
作业中断时间超过60min时，未重新进行分析
作业中断后，受限空间内情况发生变化，作业人员不了解新的情况，盲目作业，引发火灾爆炸或中毒窒息
当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度大于0.5%
可燃气体超过爆炸极限，引发火灾爆炸
爆炸下限小于4%时，其被测浓度大于0.2%
氧含量<19.5%
未进行现场安全教育
由于作业人员缺乏相应安全意识和应急知识，引发事故
基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护人和作业人员进行必要的安全教育。
未制定安全措施或应急预案
作业人员或监护人员紧急情况下应急处置不当，引发事故
进入受限空间作业前，监护人员和作业人员必须熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法，监护人与作业人员约定的联络信号。作业现场应配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火器材等。
夜间或设备内部作业，照明不良
作业人员作业时无法看清设备情况，造成财产损失、人身伤害。
增加照明。进入金属容器（炉、塔、釜、罐等）和特别潮湿、工作场地狭窄的非金属容器内作业，照明电压不大于12V；当需要使用电动工具或照明电压大于12V时，应按规定安装漏电保护器，其接线箱（板）必须放置在容器外部。
照明设备不符合要求。
盲板处未挂标识牌
作业人员发生误操作，造成管线内介质泄漏，引发火灾爆炸
有限空间作业审批登记表
2、属于园区内的企业：在进行有限空间作业时，须经园区业主单位安全管理部门审批。
□检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
□检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
□进入有限空间，应检测分析可燃、有毒有害气体含量。
□作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
□作业监护措施：消防器材（）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
存在危险有害因素
有限空间作业审批登记表
编号：
申请部门（人）
作业地点
作业时间
操作人
监护人
有限空间
作业原因
防护措施
□作业前对进入有限空间危险性进行分析。
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
□相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
□触电□缺氧□中毒□窒息□爆炸
□其他
作业前检测
气ห้องสมุดไป่ตู้浓度
氧气浓度：（正常为：19.5%-23.5%）
其他有毒有害气体浓度：
检测时间： 年 月 日 时 分
各级审核部门意见
企业安全管理部门
审批人年月日
企业
意见
审批人年月日
园区业主单位安全管理部门
审批人年月日
有限空间作业后
验收意见
验收人年月日
说明：
1、此表一式两份，一份企业存查，一份操作人。
□检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。
□检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
□进入有限空间，应检测分析可燃、有毒有害气体含量。
□作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
□作业监护措施：消防器材（）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ）
存在危险有害因素
有限空间作业审批登记表
编号：
申请部门（人）
作业地点
作业时间
操作人
监护人
有限空间
作业原因
防护措施
□作业前对进入有限空间危险性进行分析。
□设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。
□相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
□触电□缺氧□中毒□窒息□爆炸
□其他
作业前检测
气ห้องสมุดไป่ตู้浓度
氧气浓度：（正常为：19.5%-23.5%）
其他有毒有害气体浓度：
检测时间： 年 月 日 时 分
各级审核部门意见
企业安全管理部门
审批人年月日
企业
意见
审批人年月日
园区业主单位安全管理部门
审批人年月日
有限空间作业后
验收意见
验收人年月日
说明：
1、此表一式两份，一份企业存查，一份操作人。
有限空间作业现场表格一套
有限空间作业登记表（模版）
有限空间辨识和防控措施(模版)
禁止有限空间作业：
1.作业人员若有二级甲等以上医疗机构体检不合格项目，即双目视力（含矫正视力）低于0.7，色盲、听觉障碍、癫病病、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等疾病及生理缺陷者严禁从事有限空间作业。
2.未办理工作票。
3.工作票与有限空间作业内容不一致。
4.现场无监护人员或监护人员没有资质。
5.开工前未结合现场实际进行安全技术交底，各项预控措施未落实到位。
6.未进行危害识别，未采取有针对性的安全措施和技术措施现象等。
如：⑴未识别易燃易爆、有毒有害、缺氧、富氧状况;⑵空间上部及周边附着物有脱落可能;⑶未判定是否有突然出现介质淹没、埋没的可能;⑷未查明是否存在电击，高、低温，火灾，烫伤、辐射，噪声等严重危害的。
7.无防护用具或防护用具不满足有限空间作业要求。
受限空间出入登记表
备注：1、作业监护人对进入受限空间作业人员状态及作业环境，参照表中所列的风险进行认真检查，在符合项在对应的空格内划，不相关项可留空白。安全措 施必须执行后，方可进入受限空间作业。 2、作业人员出入受限空间，由监护人进行确认签字。
受限空间出入登记表
作业部门（专业）：
个人安全防护Βιβλιοθήκη 进入人 签字 安全帽承包商单位：
人员状态 电动工 器具检 验合格 用电安全 漏电保 护器检 验合格 照明电 压符合 安规 作业环境 照明 顶部无 脚手架 满足 杂物 合格 进入 时间
年
月
日
出入时间登记 监护人 签字 出来 时间 监护人 签字
安全带 精神 绝缘鞋 防护口罩 防坠器 反光服 未饮酒 状态 防砸鞋 防毒面具 检验合格 良好
施工现场进出受限空间人员和工具登记表(模板)
进出受限空间人员和工具登记表
作业单：
开始作业日期： 年 月 日
作业地点（设备位号）：
属地监护人： 作业单位监护人：
以下由作业单位监护人填写作业单位进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
4
5
6
以下由属地单位监护人填写属地进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
填写说明：1、作业地点如有设备位号的，必须填写设备位号；2、进入时间和出来时间记录应精确到“分钟“，跨天的作业应在进入时间和出来时间栏中记录“...月...日...时...分”；3、临时中断作业和结束作业时由监护人确认人员是否已全部撤出，工具是否已全部拿出，并将实际情况记录在备注栏。上部备注栏由作业单位监护人负责填写，下部备注栏由属地单位监护人负责填写。4、行不够可增加。
作业单：
开始作业日期： 年 月 日
作业地点（设备位号）：
属地监护人： 作业单位监护人：
以下由作业单位监护人填写作业单位进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
4
5
6
以下由属地单位监护人填写属地进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
填写说明：1、作业地点如有设备位号的，必须填写设备位号；2、进入时间和出来时间记录应精确到“分钟“，跨天的作业应在进入时间和出来时间栏中记录“...月...日...时...分”；3、临时中断作业和结束作业时由监护人确认人员是否已全部撤出，工具是否已全部拿出，并将实际情况记录在备注栏。上部备注栏由作业单位监护人负责填写，下部备注栏由属地单位监护人负责填写。4、行不够可增加。
进入受限空间作业证表格
进入受限空间作业证
施工单位：
设备所在部门：
受限空间名称：
原有介质：
主要危险因素：
作业内容：
分析项目
分析结果
分析次数
取样时间
取样部位
分析人员
氧含量
可燃气
作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分结束
作业人员：
监护人员：
序号
主要安全措施
确认人：
√×
1
作业前对进入受限空间进行危险性分析
2
与受限限空间相连的阀门、管线加盲板隔绝，列出盲板清单，并落实拆装责任人
3
设备经过清洗、置换、吹扫、蒸煮，盛装过可燃有毒液、气体的设备，应分析可燃有毒气体浓度
4
打开设备通风孔进行自然或采用强制通风，温度适宜人员作业；必要时佩戴空气呼吸器或长管面罩；使用过滤式防毒面具时，内部氧含量需大于18%；但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧气
5
带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志，并专人监护
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
7
设备内照明电压应不大于36V，在潮湿或防护用品
9
其它措施：
施工单位负责人：
部门负责人：
审批人：
公司领导：
作业前，岗位当班班长验票签字：
施工单位：
设备所在部门：
受限空间名称：
原有介质：
主要危险因素：
作业内容：
分析项目
分析结果
分析次数
取样时间
取样部位
分析人员
氧含量
可燃气
作业时间： 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分结束
作业人员：
监护人员：
序号
主要安全措施
确认人：
√×
1
作业前对进入受限空间进行危险性分析
2
与受限限空间相连的阀门、管线加盲板隔绝，列出盲板清单，并落实拆装责任人
3
设备经过清洗、置换、吹扫、蒸煮，盛装过可燃有毒液、气体的设备，应分析可燃有毒气体浓度
4
打开设备通风孔进行自然或采用强制通风，温度适宜人员作业；必要时佩戴空气呼吸器或长管面罩；使用过滤式防毒面具时，内部氧含量需大于18%；但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧气
5
带搅拌的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志，并专人监护
6
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
7
设备内照明电压应不大于36V，在潮湿或防护用品
9
其它措施：
施工单位负责人：
部门负责人：
审批人：
公司领导：
作业前，岗位当班班长验票签字：
受限空间作业JSA记录表
照明设备爆炸，造成财产损失、人身伤害。
6
完工验收
未验收或未按要求验收
作业现场未清理，留有操作工具或残留易燃易爆物品，导致设备损坏，或后续进入人员发生人身伤害或作业引发火灾爆炸
进入受限空间作业，作业人员所带的工具、材料须进行登记。作业结束后，进行全面检查，确认无误后，方可交验。禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。并按规定进行验收
氧含量过低，引发人员窒息
氧含量>23.5%
氧含量过高，引发氧中毒
有毒有害物质超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”指标
有毒气体含量较大，引发作业人员中毒
取样分析无代表性
无法正确识别作业空间内气体分布实际情况，引发作业人员中毒或着火爆炸
5
5
5
受限空间作业
受限空间作业
受限空间作业
未佩戴便携式气体报警仪
存在交叉作业未采取相应措施
受限空间上方内交叉作业落物砸伤下方作业人员
应有防止交叉作业层间落物伤害作业人员的安全措施
作业期间发生异常情况
作业人员在异常情况下继续作业，造成财产损失、人身伤害。
作业期间生产装置发生如泄漏、事故等，应立即停止一切施工作业，撤离人员并及时报警和报告处理。待处理并达到安全作业条件后，方可再进行作业。
进入受限空间作业，不得使用卷扬机、吊车等运送作业人员，作业人员所带的工具、材料须进行登记
设备的出入口内外未保证其畅通无阻
遇紧急情况无法及时疏散人员和实施抢救，导致事故升级，引发人身伤害、财产损失
设备的出入口内、外不得有障碍物，保证其畅通无阻，便于人员出入和抢救疏散
救护、灭火器材失效
事故扩大
监护人作业前仔细检查现场救护和灭火器材，确保完好备用。
6
完工验收
未验收或未按要求验收
作业现场未清理，留有操作工具或残留易燃易爆物品，导致设备损坏，或后续进入人员发生人身伤害或作业引发火灾爆炸
进入受限空间作业，作业人员所带的工具、材料须进行登记。作业结束后，进行全面检查，确认无误后，方可交验。禁止携带作业器具以外的物品进入受限空间。并按规定进行验收
氧含量过低，引发人员窒息
氧含量>23.5%
氧含量过高，引发氧中毒
有毒有害物质超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”指标
有毒气体含量较大，引发作业人员中毒
取样分析无代表性
无法正确识别作业空间内气体分布实际情况，引发作业人员中毒或着火爆炸
5
5
5
受限空间作业
受限空间作业
受限空间作业
未佩戴便携式气体报警仪
存在交叉作业未采取相应措施
受限空间上方内交叉作业落物砸伤下方作业人员
应有防止交叉作业层间落物伤害作业人员的安全措施
作业期间发生异常情况
作业人员在异常情况下继续作业，造成财产损失、人身伤害。
作业期间生产装置发生如泄漏、事故等，应立即停止一切施工作业，撤离人员并及时报警和报告处理。待处理并达到安全作业条件后，方可再进行作业。
进入受限空间作业，不得使用卷扬机、吊车等运送作业人员，作业人员所带的工具、材料须进行登记
设备的出入口内外未保证其畅通无阻
遇紧急情况无法及时疏散人员和实施抢救，导致事故升级，引发人身伤害、财产损失
设备的出入口内、外不得有障碍物，保证其畅通无阻，便于人员出入和抢救疏散
救护、灭火器材失效
事故扩大
监护人作业前仔细检查现场救护和灭火器材，确保完好备用。
有限空间登记表
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□无□
履行批准手续
有□无□
安全操作规程
有□无□
三级安全教育
有□无□
现场监护监督
有□无□
检测检验手段
有□无□
应急设备设施
有限空间登记表
填表部门： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
2
有限空间名称
级别一级□二级□基本功能源自最多作业人数存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
有□无□
劳动防护用品
有□无□
序号有限空间基本情况有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间作业管理制定实施方案情况应急设备设施
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□无□
履行批准手续
有□无□
安全操作规程
有□无□
三级安全教育
有□无□
现场监护监督
有□无□
检测检验手段
有□无□
应急设备设施
有限空间登记表
填表部门： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
2
有限空间名称
级别一级□二级□基本功能源自最多作业人数存在时间
长期□暂时□
进入作业频率
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□二级□
基本功能
有□无□
劳动防护用品
有□无□
序号有限空间基本情况有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间名称级别一级二级基本功能最多作业人数存在时间长期暂时进入作业频率主要危害因素有限空间作业管理制定实施方案情况应急设备设施