护士核心考点全攻略第二章第七节心脏瓣膜病病人的护理

护士核心考点全攻略第二章第七节心脏瓣膜病病人的护理

心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死和创伤等原因引起单个或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病之一。风湿性心脏病与Ａ族乙型溶血性链球菌感染有关。风湿病为我国最常见的病因。

一、临床表现

１.二尖瓣狭窄

代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常

伴有咳嗽、咯血。随着瓣膜口狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽、咳粉红色泡沫痰。突然咯大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。心律失常中房颤最常见，可有心悸、乏力、疲劳，甚至可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛及下肢水肿。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红，伴有心力衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等；心尖区可扪及舒张期震颤，闻及舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。Ｘ线检查左心房增大心影呈梨形(二尖瓣型心脏)，超声心动图是明确诊断的可靠方法。

(例１ ~例２共用题干)

张女士，４６岁，有慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄病史。近日轻度活动即感心悸、气促。

１此患者并发心律失常，最常见的类型为

Ａ.房性早搏Ｂ.室性早搏

Ｃ.心房颤动Ｄ.陈发性心动过速

Ｅ.房室传导阻滞

２风湿性心瓣膜病最常受累的瓣膜为

Ａ.肺动脉瓣Ｂ.主动脉瓣

Ｃ.主动脉瓣及肺动脉瓣Ｄ.二尖瓣

Ｅ.三尖瓣

２.二尖瓣关闭不全

轻者无症状，重者出现左心衰表现，首先突出的症状为疲乏无力，肺淤血的症状(如呼

吸困难)出现较晚。心脏搏动增强并向左下移位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进。

３.主动脉瓣狭窄

呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙

的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最主要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。超声心动图是诊断的重要方法。

４.主动脉瓣关闭不全

早期无症状，随着病情的发展出现心悸、心前区不适和头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心室、左心房代偿性肥大和扩张、肺淤血，继而肺动脉高压，劳累后呼吸

困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。当冠状动脉灌注不足时，可出现心绞痛。颈动脉搏动明显。脉压增大产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪

击音、ＤｕｒｏｚｉｅＺ。主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音。

二尖瓣狭窄———舒张期隆隆样杂音；二尖瓣关闭不全———心尖区全收缩期粗糙

吹风样杂音；主动脉瓣狭窄———主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音；主动脉瓣

关闭不全———主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音。

二、并发症

１.充血性心力衰竭:首要的并发症，是就诊和致死的主要原因。

２.心律失常:房颤是风湿性心脏瓣膜病最常见的的心律失常。

３.亚急性感染性心内膜炎:常见致病菌为草绿色链球菌，主动脉瓣关闭不全病人发生率较高。

４.栓塞:多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。

３患者女，５８岁。患风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄１６年，活动后胸闷、气急，双下肢水肿一周入院。患者此时最可能发生了

Ａ.心力衰竭Ｂ.肺栓塞

Ｃ.肾衰竭Ｄ.肺水肿

Ｅ.呼吸衰竭

三、治疗原则

１.内科治疗:包括病因治疗，限制体力活动、改善心脏代偿功能、预防风湿热复发，防止感染以及并发症的治疗。

２.外科治疗:手术是解决瓣膜病的根本性手段。主要有人工瓣膜置换术，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直式分离术。

３.介入治疗:主要针对二尖瓣狭窄，可行经皮瓣膜球囊成形术。

四、护理问题

１.活动无耐力:与心排血量减少有关。

２.潜在并发症:心力衰竭、栓塞、心律失常。

３.有感染的危险:与机体抵抗力下降有关。

４.体温过高:与风湿活动或合并感染有关。

五、护理措施

１.预防风湿活动

(１)病情观察:观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。按心功能分级安排适当活动，防止静脉血栓的形成。

(２)饮食与休息:给予高热量；易消化饮食；少食多餐；补充营养。风湿活动时，卧床休息，限制活动量，提高机体抵抗力，病变关节制动、保暖，局部热敷或按摩，必要时遵医嘱使用止痛剂等。待病情好转，可以适量的活动。活动时如出现不适，应立即停止活动并给予吸氧３ ~ ４Ｌ / ｍｉｎ。

(３)用药及降温护理:遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，体温过高给予物理降温。

２.心力衰竭的护理

观察有无心力衰竭征象，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲缺乏、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大及下肢水肿等体征。避免诱因，积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动。

３.预防栓塞

(１)休息与活动:左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他

部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。避免长时间盘腿或蹲坐。

(２)遵医嘱用药:如应用抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞。

(３)栓塞的观察与处理:密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、

抗凝治疗，并积极抢救。脑栓塞可致言语不清、偏瘫；四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变；肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛；肺动脉栓塞可致呼吸困难

甚至休克。

４患者女，２７岁。类风湿性瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全２年，１周前因感

冒后病情加重入院治疗，不正确的护理措施是

Ａ.空腹服用阿司匹林

Ｂ.定时测体温，注意热型

Ｃ.卧床休息减少活动

Ｄ.进食高热量、高蛋白、清淡易消化饮食

Ｅ.保持口腔清洁

六、健康教育

１.做好疾病知识指导，帮助病人及家属树立长期与疾病作斗争的信心，指导其坚持按

医嘱服药，有手术适应证者尽早择期手术。

２.预防感染，尽可能改善居住环境，防止风湿活动；适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，注意避免呼吸道感染，一旦发生感染立即用药治疗。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩和人工流产等手术操作前，应告诉医生自己有风湿性心脏病病史，以便于

预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后２ ~４个月手术摘除扁桃体。育龄妇女做好避孕，要在医生指导下选择妊娠时机。

３.避免诱因，帮助病人协调好休息与活动的关系，做好家属理解配合工作。定期复查。

★二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。

★呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。