输血知情同意书

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输血血液制品治疗知情同意书

输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血血液制品治疗知情同意书

无偿献血者姓名：献血者身份证号：献血者与患者关系：
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：

输血知情同意书流程

输血知情同意书流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。

在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。

一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。

输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。

二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。

根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。

2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。

专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。

3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。

严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。

这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。

我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。

三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。

我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。

四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。

我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。

我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。

患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。

输血知情同意书

六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。

7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。

以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。

患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。

输血血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况：）诊断：_____________________________________________________________）血型：_____________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史：.）输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_________________________________________________________________________3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书

输血血液制品治疗知情同意书
****医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书医院输血治疗知情同意书姓名。

性别。

年龄。

科别。

病区。

床号。

住院病历号：输血指征：拟输血成分：临床诊断。

输血史。

□ 1、有 2、无生育史。

孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg；Anti-HBs；HbeAg；Anti-Hbe；Anti-HBc；Anti-HCV；Anti-HIV1/2；梅毒。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，包括输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

虽然全部经血站按卫生部有关规定进行了检测并符合血液质量标准，但输血仍存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

因此，我们需要告知患者可能发生的不良后果和医疗风险，并征得患者的同意。

鉴于患者病情需要，考虑采用输血治疗措施。

在此，我们向患者本人（或者患者委托代理人）如实作出告知说明，包括输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项。

经治医师签名。

年。

月。

日。

时。

分一、患者输血前检查项目。

本人已充分理解，同意接受输血前血液检测，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分二、同意输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，并同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分三、拒绝输血治疗。

本人已充分理解可能发生的医疗风险和不良后果，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和不良后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名。

与患者的关系：年。

月。

日。

时。

分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：1）过敏反应。

输血治疗知情同意书的主要内容

输血治疗知情同意书的主要内容1. 什么是输血治疗知情同意书？嘿，朋友们，今天咱们来聊聊一个可能不那么让人兴奋的话题——输血治疗知情同意书。

别急，这可不是一篇枯燥的医学文献，而是一个重要又贴近生活的内容。

简单来说，输血治疗知情同意书就是医生要你签字之前，先跟你说清楚要进行的治疗，尤其是输血这回事儿。

它的目的就是让你心里有数，知道自己要做什么，避免“瞎子摸象”的尴尬情况。

1.1 为什么需要知情同意书？那么，为什么要签这个东西呢？想象一下，你走进医院，医生给你说：“嘿，咱们要给你输血。

”这时你肯定会问：“这是啥呀？有什么风险吗？”对吧？知情同意书就是为了确保你在接受治疗之前，能清楚了解治疗的过程、风险和益处。

就像买东西之前总要看看说明书，输血也是个“大买卖”，不能糊里糊涂地就上了车。

1.2 同意书的主要内容有哪些？好啦，接下来咱们就看看这个知情同意书里都写了些什么。

一般来说，里面的内容分为几大块：1.2.1 治疗目的首先，肯定得告诉你为什么要输血。

比如，你可能因为大出血需要补充血液，或者是因为某种疾病，医生建议你进行输血治疗。

这里就像是给你打个预防针，提醒你这是为了你的健康。

1.2.2 可能的风险接下来，医生会跟你说输血可能带来的风险。

说实话，谁也不想听到这些，但它们确实存在。

比如，可能会有过敏反应、感染风险，甚至是血型不匹配的麻烦。

这就像是你买了件新衣服，结果发现上面有个小瑕疵，心里难免会有点不爽，但至少你知道了，心里有个底。

1.2.3 益处和替代方案然后，医生会告诉你输血的益处。

这可是关乎你生死的大事，咱们得认真对待。

输血能迅速提升你体内的血容量，帮助你的身体恢复。

而且，医生还会告诉你有没有其他的替代治疗方案，让你有更多的选择，避免一条路走到黑。

2. 签字前的思考当然，签字可不是随便的事。

在你决定之前，得好好想一想，问问自己：这真的是我需要的治疗吗？如果有疑虑，别怕问医生，甚至可以把自己的担忧一股脑儿都倒出来，医生总会耐心解答的。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：
临床诊断：输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

输血治疗知情同意书管理制度

输血治疗知情同意书管理制度
目
的
为了提高我院医疗质量，保证临床输血安全。

Ⅰ 范围
适用于本院对各临床用血科室同意书的管理。

Ⅰ 制度
一、凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊患者）均应签
署输血治疗知情同意书。

二、输血治疗知情同意书由临床医师、患者本人或授权人共
同完成。

三、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗知情
同意书完成的责任和义务。

四、对于未签署输血治疗知情同意书者，输血科工作人员、
临床护士若知情有权拒绝发血和输血。

五、《输血治疗知情同意书》入病历保存。

六、《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）第六条
规定：无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准、备案，并记入病历。

Ⅰ 参考依据
1.《执业医师法》
2.《医疗事故处理条例》
3.《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）
4.《病历书写基本规范》
5.《医疗机构用血管理办法》（2012版）。

输血(血液制品)治疗知情同意书

Xxxxxxxx医院
输血（血液制品）治疗知情同意书
姓名性别年龄病室床号住院号
诊断：__________ _________ ____ ________ __ ________ 拟输血方案：□输异体红细胞□输异体全血□输异体血浆□其他
输血或输血液制品包括输全血、成份血、丙种球蛋白等（以下简称：输血），是常规治疗及救治急、危、重患者生命的重要措施。

输血前，医护人员将向患者说明有关输血治疗的原因、必要性、可能存在的风险。

我院供应的血液或血液制品，虽经采供血机构按国家标准严格检测，但限于当前科技水平，仍未完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的有效检测问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液或血液制品，仍有可能发生经血或血液制品传播传染性疾病或其他不良反应的可能。

输血存在下列风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：
1、过敏反应或输血反应；如发热、皮疹等，严重时可引起休克，甚至危及生命；
2、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）；感染艾滋病；感染梅毒；
3、感染疟疾；感染巨细胞病毒或EB病毒；
4、其他输血不良反应及潜在血源感染；
5、其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的事项。

患者或其授权委托人意见：有关输血的原因、必要性、可能存在的风险、和不良反应，医护人员已向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术局限，在输血过程中上述风险难以避免。

我（“同意”或“不同意”）输血并自主自愿承担可能出现的风险。

患者本人（或其授权亲属）签名签名日期年月日医生签名签名日期年月日。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶：U/L乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血的潜在风险告知输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、知情同意告知医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

知情同意告知医生签名：签名时间：年月日时分5、患方意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。

此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。