护理_体温单及记录单书写
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
患者体温高护理记录单三部曲
患者体温高护理记录单三部曲1. 体温单的内容体温单排列在住院病历的首页，以护士填写为主。
其记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入液量;手术、分娩、入院、转院、出院、死亡等时间。
2. 体温单的填写方法(1) 眉栏部分填写：此部分内容全部用蓝黑或碳素墨水填写。
①眉栏：体温单上姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院号的填写应完整、清晰。
②日期栏：填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6日只填日。
如在6日中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。
③住院日数栏：“住院日数”从入院日起连续写至出院日。
用阿拉伯数字“1、2、3……”表示。
④术后栏：“手术(分娩)后日数”的记录，以手术(分娩)次日为第1日，用阿拉伯数字“1、2、3……”连续写至14日止。
若在14日内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日填写术2，依次填写到14日为止(有的地区用红钢笔填写，连续写7日)。
(2) 体温单40～42℃之间的填写：此部分内容全部用蓝黑或碳素墨水填写(有的地区用红钢笔填写)。
①填写内容：在体温单40～42℃之间相应时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间;记录入院、死亡时间应当具体到分钟。
②填写方法及位置：在相应时间栏内纵行填写，如“入院——九时三十分”。
如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写时靠近的时间栏内，如“11时入院”，则填写在“10”栏内，下午“1时”手术，则填写在“2”栏内。
(3) 体温曲线绘制：①所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，符号：口温栏“●”，腋温栏“×”，肛温栏“○”。
相邻两次体温用蓝线相连。
病人因某种原因未查体温而出现符号中断，相邻的两点可不连线(未测体温原因应记录在护理记录单上，病人回病房后补测，并请其签名)。
②高热病人做物理降温后半小时需重测体温，测得体温以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得体温仍与降温前温度相连。
护理文书书写——体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
医院护理体温单记录书写规范
医院护理体温单记录书写规范
1）体温单一般项目栏包括:日期、住院天数手术后天数。
生命体征绘制栏包括:体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括:血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
2）眉栏中年龄均为实际年龄。
3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
4）入院后血压和体重每周至少测量记录1次。
<3岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
5）身高、体重无法测量时记录为“卧床”。
6）无发热患者每日至少测量1次，发热患者每日测量4次，连续三天无发热改为每日1次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
7）多次大便时，按要求记录为“＊”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E表示灌肠后大便1次。
造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“0”。
护理体温单书写规范
护理体温单书写规范护理体温单是医院或其他医疗机构对患者进行体温观察和记录的一种重要工具。
书写规范的护理体温单可以确保患者的体温观察信息准确、全面，并方便医务人员进行查阅和分析。
下面是护理体温单书写规范的一些要点：1. 表头：护理体温单的表头应包含以下内容：病人姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、日期和时间。
这些信息有利于患者的识别和整理，方便医务人员进行查阅。
2. 格子规范：护理体温单的格子应该整齐、清晰，并且适当的大小，以方便写入体温观察数据和其他相关信息。
格子内应包含以下内容：时间、体温、脉搏、呼吸、血压等观察项目。
3. 时间栏：在写入体温观察数据之前，先在时间栏中标明观察的时间点，严格按照24小时制写入，如上午8点写作08:00，下午2点写作14:00。
时间应该精确到分，以确保观察数据的准确性。
4. 体温观察：体温观察栏应记录患者的体温，单位为摄氏度。
体温观察应该根据医嘱的要求和患者的病情进行安排。
在记录时，应该将体温数据写入对应的格子中，并用横线将格子内的数字连接起来，以示连续。
5. 脉搏观察：脉搏观察栏应记录患者的脉搏情况，单位为次/分钟。
在书写脉搏观察时，需要标明观察的时间点，并将观察到的脉搏次数写入对应的格子中。
6. 呼吸观察：呼吸观察栏应记录患者的呼吸情况，单位为次/分钟。
书写呼吸观察时，需要标明观察的时间点，并将观察到的呼吸次数写入对应的格子中。
7. 血压观察：血压观察栏应记录患者的血压情况，包括收缩压和舒张压。
在书写血压观察时，需要标明观察的时间点，并将观察到的血压数值写入对应的格子中。
8. 其他观察项目：根据患者的具体病情和医嘱要求，还可以记录其他观察项目，如尿量、大便情况、药物使用情况等。
这些观察项目应记录在单独的栏目中，并在观察时标明时间点并书写相应的数据。
9. 特殊情况记录：如果在体温观察过程中发现患者出现异常情况，如发热、呕吐、腹泻等，应及时记录在特殊情况栏中，并在备注栏中写明详细信息。
护理文书书写—体温单.docx
护理文书（一）体温1.楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
如有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
2.住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始填写月或年，写。
3.“手后日数” 手 ( 分娩 ) 后的日数，用色墨水笔填写。
手 ( 分娩 ) 当日日；手 ( 分娩 ) 后的次日手后第一日，填写“ 1”，依次填写至“ 14”日止。
若后日期已填好，而在 14 天内又行二次手，将第 1 次手天数作分母，第 2 次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填 14 日止。
例如：1、（ 2）／2、 1 ／3 、 2 ／4⋯⋯ 12/14 、13、14。
4.“体温／脉搏”（1）在“ 40℃～ 42℃”之用色墨水笔在相内向格填写入院、入、分娩、出院、死亡。
除手、假不写具体外，其余均按 24 小制，精确到“分”，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
（2）“体温”的将每次得的体温，以笔制。
① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采取降温措施30 分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，若降温后体温下降，以“○”表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以“○”表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上升的体温相。
如患者高多次采取降温措施后仍持不降，或高病人体温＞ 42℃，或新入患者体温＞ 40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在 35℃ 画叉“×” ( 或点“●”、圈“○” ) 并与相温度相，在其叉下方画箭“↓”，度不超两个小格。
④体温若突然上升（≥ 1.5 ℃）或下降（≥ 2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“ V”(Verified ，核实)。
护理体温单书写规范
PART 2
体温的测量与记录
测量方法
单击添加标题
测量工具：水银体温计或电子体温计
单击添加标题
测量部位：腋下、口腔、肛门等
单击添加标题
测量时间：每日早晚各一次，每次测量3次取平均值
单击添加标题
注意事项：测量前避免剧烈运动，保持安静状态；测量时保持体温计清洁 干燥；记录测量结果时要准确记录日期、时间、测量部位和温度值。
PART 3
脉搏的测量与记录
测量方法
测量工具：使 用电子血压计
或听诊器
测量部位：通 常选择在患者 的上臂，也可 以选择在手腕
或脚踝
测量姿势：患 者应保持坐位 或卧位，手臂 放在身体一侧，
放松
测量频率：根 据护理需要， 定时记录脉搏 情况，如每小 时一次或每两
小时一次
正常脉搏范围
测量方法：用食指、中指和无名指的指腹按压桡动脉，测量1分钟内的脉搏次数 正常范围：60-100次/分钟 注意事项：测量时应保持安静，不要紧张，如有异常及时就医 记录方式：在体温单上记录脉搏次数，并注明测量时间
皮肤情况
皮肤颜色 皮肤湿度 皮肤温度 皮肤有无破损或压疮
江元学院
THANK YOU
汇报人：雪
汇报时间：20XX/01/01
饮食类型：记录患者所摄入 的食物种类和营养价值
食欲状况：评估患者的食欲 是否正常，是否有厌食、暴
食等异常情况
饮食相关症状：记录患者是 否有与饮食相关的症状，如
恶心、呕吐、腹泻等
排泄情况
记录内容：排便的次数、颜 色、性状、量等
记录时间：每次排便后及时 记录
异常情况：记录异常情况， 如便秘、腹泻等
备注：如有特殊情况，需在 备注栏注明
体温单的书写规范标准
体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。
在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。
医院护士首次护理记录单体温单书写规范图文PPT课件模板
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
➢ XXX
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
以及入院时患者的危险因子评 分等均此记录。
（二）三测单的绘制规范
• 目的： 1. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出
某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。 2. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
作提供依据。
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
慢 性 病: □无 □心脏病 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 其他
2012年性阑尾炎手术。 自理能力分级：O 无需依赖 O轻度 依赖 O中度依赖 O重度依赖
• 跌倒风险评估: 评分_ 分
• □跌 倒 史 □活动异常 □辅助用具 □睡眠异常 □视力异常
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
• 疼痛程度：O0分无 O1～3分轻微痛 O4～6分比较痛 O7～9分非常痛 O10分剧痛
秋天，秋姑娘下的雨，是最好不过了 。她的 雨跟春 雨姑娘 相比， 多了一 份优雅 ，一份 恬静。 她常常 让农民 咧开了 嘴，LH J+FHX为丰收 唱起了 欢歌。
体温单的书写规范
体温单的书写规范Revised on November 25, 2020体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写——体温单
护理文书〔一〕体温楣用黑、碳素墨水笔填写各目。
若有床、科，在原床或原科名称的右上角写清楚床∕科的名称。
住院日数患者住院日期，用黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从住院第一天起挨次填写。
在每一的第一日填写年、月、日，其他六天只写日，如在六天中间碰到新的月份或年度开始填写月或年，写。
“手后日数〞手(临盆)后的日数，用色墨水笔填写。
手(临盆)当天日；手(临盆)后的第二天手后第一日，填写“1〞，挨次填写至“14〞日止。
假定后日期已填好，而在14天内又行二次手，将第1次手天数作分母，第2次手天数作分子填写，第三次手以此推，每次手填14日止。
比如：、〔2〕／2、1／3、2／4⋯⋯12/14、13、14。
“体温／脉搏〞〔1〕在“40℃～42℃〞之用色墨水笔在相内向格填写住院、入、临盆、出院、死亡。
除手、假不写详细外，其他均按24小制，精准到“分〞，要与医一致，用中文写，入由入科室填写。
〔2〕“体温〞的将每次得的体温，以笔制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直温度以○表示，相两次温度用相。
②高采纳降温举措30分后体温，得的体温制在降温前体温的同一格内，假定降温后体温降落，以“○〞表示，并用虚与降温前体温相，下一次体温与降温前的体温相；体温无化在降温前温度外画“○〞表示；假定降温后体温不降反而上涨，以“○〞表示，并用色虚与降温前的体温相，下一次体温与上涨的体温相。
如患者高频频采纳降温举措后仍持不降，或高病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温空的限制，需将体温化在理中，其前后已制于体温的体温不相。
③体温不升，在35℃画叉“×〞(或点“●〞、圈“○〞)并与相温度相，在其叉下方画箭“↓〞，度不超两个小格。
④体温假定忽然上涨〔≥℃〕或降落〔≥2℃〕与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V〞(Verified ，核实)。
⑤人工冬眠〔冬眠降温、亚低温治疗〕，在35℃线处用蓝笔画一“↓〞表示，长度不超出2小格，并与相邻的体温相连。
医院护士首次护理记录单体温单书写规范PPT资料课件
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
□注射先锋类药物前一周后两周禁止饮酒
其他
。
其他栏书写范例
• 其他: 管道滑脱危险因子评分为3分， 已落实1、保护性约束；2、床尾有警示 标示；3、健康宣教。（坠床危险因子 评分为3分，已落实1、使用床档；2、 床尾有警示标示；3、保护性约束；4、 健康宣教。）
• 慢性病：选项以外的 需在“其他”栏内描 写具体的疾病名称。 要根据医生首次诊断 病历上写。
银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴 蝶结。 嫩绿的 叶子上 有一根 根的叶 茎，叶 子摸起 来软绵 绵的， 非常舒 服。在 初春的 时候， 银杏树 还是光 秃秃的 。冬天 的寒风 使它褪 去了黄 黄的叶 子。
• 4.饮食：凡选择治疗饮食者，需 具体描述，如：高热能饮食、高 蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪 饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、 无盐低钠饮食、高纤维素饮食、 少渣饮食等。
• 5.“排便”其他栏填写黑便、暗红 色血便、白陶土样便等。“排尿” 其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴蝶结。嫩绿的叶子上有一根根的叶茎，叶子摸起来软绵绵的，非常舒服。在初春的时候，银杏树还是光秃秃的。冬天的寒风使它褪去了黄黄的叶子。 瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。
入院介绍及书写范例
• 入院介绍: □ 住院须知
□ 环境设施
□ 经管医护人员
□饮食
□安全管理制度
□ 告知疾病相关知识
□住院期间不能擅自外出，防止发生意外。 银杏树的叶子是扇形的，颇像一个蝴蝶结。嫩绿的叶子上有一根根的叶茎，叶子摸起来软绵绵的，非常舒服。在初春的时候，银杏树还是光秃秃的。冬天的寒风使它褪去了黄黄的叶子。
护理文书书写—体温单
护理文书（一）体温单1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。
如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
从入院第一天起依次填写。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。
手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。
例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。
4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
护理文书书写要求,体温单,医嘱单填写
一、体温单
4、体温曲线绘制 （3）体温低于35°C（含35°C）时，为体温不升，在体 温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色 “↓ ”。 （4）加测体温 新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正 常改为每日测量1次。 体温（腋温） ≥ 37.5℃，每4小时测量1次（08：00-12： 00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量 1次。体温小于37.5 ℃连续3天后改为每日测量1次，介于 两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记 录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单， 记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。
一、体温单
4、体温曲线绘制 （1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温，在体 温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批 量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间 以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温，用红“○”表示，在 同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在 降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连， 下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
护理文书书写基本要求
9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量 及输血过程观察结果等。 （1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回 血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。 （2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准 备。 （3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量， 以每分钟15滴的速度输入。 （4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应， 应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速 并记录。
护理文件书写规范：体温单医嘱单引流管观察记录单出入液量记录单PICC置管知情同意书
书写规范
记录时间
每次观察后应及时记录，确保记录的及时性和准确性 。
观察内容
包括引流液的性状、量、颜色、引流管的位置和固定 情况等。
书写要求
字迹清晰，表述准确，无错别字和涂改。
常见问题与改进方法
问题1
记录不及时或不准确。
01
问题2
记录内容不全面或不规范。
03
问题3
字迹模糊或涂改。
05
02
改进方法
加强护士的培训和教育，提高护士对引流管 观察记录单重要性的认识，确保及时准确地 进行记录。
完整性
记录内容应全面，包括患者姓名、床 号、记录时间等基本信息，以及所有 摄入和排出的液体量。
常见问题与改进方法
问题1
记录不准确或不完整。
改进方法
加强培训，提高护理人员的记录意识和技能， 确保准确、完整地记录出入液量。
问题2
书写不规范或格式不统一。
改进方法
制定统一的书写规范和格式标准，加强监督和检查 ，对不符合要求的记录进行整改。
医嘱单
定义与作用
定义
医嘱单是医生根据患者病情需要下达的医嘱，包括治疗、护理、饮食等方面。
作用
医嘱单是护理人员执行医嘱的依据，也是医疗纠纷处理的重要法律依据。
书写规范
01
02
03
清晰明了
医嘱书写应清晰明了，易 于理解，避免使用模糊不 清的表述。
准确无误
医嘱内容应准确无误，包 括患者姓名、床号、医嘱 内容、下达时间和医生签 名等。
。
作用
确保患者及家属充分了解PICC置管的目的、风险、注意事项等，以便做出自主决策， 同时作为医疗文书的一部分，为医疗纠纷提供法律依据。
体温单的书写规范
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
医院护理体温单记录书写规范
医院护理体温单记录书写规范
1）体温单一般项目栏包括: 日期、住院天数手术后天数。
生命体征绘制栏包括:体温、脉搏、呼吸，记录内容还包括: 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
特殊项目栏包括: 血压、身高、体重、大便次数、入量、出量等需观察和记录的内容。
2）眉栏中年龄均为实际年龄。
3）入院当日完成首次生命体征的测量与记录。
4）入院后血压和体重每周至少测量记录1 次。
＜3 岁患者常规不测量血压；非常规部位测量注明部位。
5）身高、体重无法测量时记录为“卧床” 。
6）无发热患者每日至少测量1 次，发热患者每日测量4 次，连续三天无发热改为每日1 次；发热患者根据医嘱给予相应处理后，按要求复测体温，及时记录在体温单上。
7）多次大便时，按要求记录为“＊”，灌肠后大便记录格式为“E”，分子记录大便次数，例如1/E 表示灌肠后大便 1 次。
造口患者有排便记录为“☆”，无排便记录为“ 0”。
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01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
01 电子体温单的书写规范
案例分析
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最 后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸， 复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所 在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨 汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉 搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。 为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该 院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填 写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。 问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家 属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供 的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负 全部责任，赔偿病人家属40多万元。
案例3：①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后 却没有动态记录处理措施及效果。②a某脑血栓形成患者的意识评估，医生记 录为清醒，护理记录为意识模糊；b某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级， 护理记录为3级；
02 护理记录单的书写规范
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA 、伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病 情变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确 到分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记 录检查科室内存档（三年）。
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字 （护理耗材需要三单一致，护士写好后必 须由医生签字）。护理学生不得替老师签 字；无证护士不得签字，否则视为伪造病 历。
体温单及 护理记录单书写规范
XX病区 XX
目录
CONTENTS
01
电子体温单的书写规范
02
护理记录单的书写规范
小结
01 体温单和护理记录单规范的目的与意义
①②③④
记录护理措施， 确保护理工作质量
为临床疾病诊疗及 护理提供重要依据
评价医院护理工作和护理管 理水平的重要依据之一
有效的提高护士 自身的合法权益
大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便
记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，
2
如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便
3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门
写 大便失禁写“＊”。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水
01 电子体温单的书写规范
1 体温单应确保测量和记录的真 实性，不得伪造
2 记录单记录数值应与医疗护理文 件相一致。
02 护理记录单的书写规范
02 护理记录单的书写规范
说明：首次记录在当班必须完成。 二次记录时，如没有特殊病情变化不
须记录生命体征。
护理记录单的书写频次：
（1）新入院患者有首次记录。 （2）一级护理每日一次。 （3）二级护理每周二次。 （4）三级护理每周一次。 （5）有病情变化随时记录。 （6）危重患者白班至少2小时记录一次，夜班至少4小 时记录一次，有病情变化随时温单的书写规范
体温记录次数
新入院患者：每天测量体温、 脉率两次（6am、14pm） 连续三天后，体温正常者改 为每日1次
体温达到37.5℃ 、手术、
分娩次日每日测量四次 （6am、10am、14pm、 18pm）连续三天
体温达到39.0 ℃及以上 者，每四小时一次，每 日6次，至体温降到37.5 以下连续3天后改为每日
量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌
3
晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形
式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。
例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000
毫升，在入量栏内记录为500/3000。 记录时间与医嘱开始、
结束时间一致
体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报 护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医 嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执 行。
02 护理记录单的书写规范
提前记录
1
2
记录与实际不相
符（心律、体温、 参数等）
6
常犯错误
漏记录（发热、抢救、
危重、监护、出血、输血、 腹痛、血压高、压疮、超
过3天未排便等）
记录错误、语句不通顺、
02 护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但 在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某 高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却 无该项医嘱。
案例2：患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时 却写成“浅昏迷，神志模糊”。
3 错别字、句号占位、化
学符号分家
16:00节点不 可记录量值
5
4 注意给药顺序、通路
及配伍禁忌
02 护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理 记录单，有家属签字 ❖ 透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理
记录单上 重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
4
床”。
血压 以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转 入时间由转入科室填写。 床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交 班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室” 患者拒测体温，应注明“拒测”。
1次
体温达到38.5以上者必须行 物理或药物降温，降温半小 时后再次测量并记录
01 电子体温单的书写规范
体温记录要点
小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日
2pm——今日2pm为24小时）
1
导尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：
“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。
腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录