一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房

一例输尿管软镜钬激光碎石术的护理查房
第一手术室
洪少进
2019年2月27日
时间：2019.2.27
地点：手术室护办室
参加人员：
主讲人：
主持人：
郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术是去年新开展的手术，目前开展的也比较多，今天通过本次护理查房学习，希望大家熟练掌握整个手术的配合。

下面请主讲人介绍一下主要内容。

洪少进：我把今天的主要内容介绍一下：
1 病史
2 概述、优势
3 手术应用解剖
4 手术步骤
5 PIO
洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。

患者：吕宝云，男，42岁，住院号：19009715.患者于2月前在无明显诱因下左腰部出现酸胀不适，症状不能自行缓解，为求进一步诊治，入我院行泌尿系CT提示：1、左侧输尿管上段结石伴左肾、左侧输尿管上段积水，门诊拟“左输尿管结石”收住泌尿外科+8床。

患者于2019.2.22 9:00在全麻插管下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石取石术，手术顺利，于10:00进入复苏室。

洪少进:
输尿管软镜技术是21世纪新兴起的高新微创技术，属于经自然腔道手术（NOTES技术），即通过患者尿道插入输尿管软镜，经尿道——膀胱——输尿管——肾盂到达患处，将结石或狭窄病损清除。

输尿管软镜无须在身体上做切口，术后无体表瘢痕，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、体表不留疤等优势，适用于保守治疗无效的各种输尿管
结石、以及某些类型的肾结石。

相比传统开放手术以及硬质输尿管镜，输尿管软镜操作更加灵活，观察范围更大。

钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。

水吸收了大量的能量，减少了对周围组织的损伤。

同时钬激光对人体组织的穿透深度很浅，仅为0.38mm。

因此在碎石时可以做到对周围组织损伤最小，安全性极高。

钬激光是一种可随意弯曲的激光光纤，在输尿管软镜的指引下，钬激光经尿道，沿着尿路直接找到结石，激光光束直接作用于结石，使结石即刻崩解。

尤其适合于硬镜无法看到的“影像学盲区”的处理。

缺点
•输尿管软镜的不足之处在于，对于过大的结石，由于手术时间长，故不能一次解决，需要分期多次手术，直至完全碎除。

•费用高
郑绘：谁介绍一下手术应用解剖？
张梅：手术应用解剖
肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。

在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。

肾椎体与肾小盏相连接。

每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。

每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。

肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。

郑绘：谁介绍一下手术适应症与禁忌症？
陈亚莉：主要适应症:
•ESWI定位困难的·
•X线阴性结石
•嵌顿性肾下盏结石
•极度肥胖、严重脊柱畸形
•建立PCNL通道困难;伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石
禁忌症:
曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄的病人
严重心肺疾病不能耐受手术者
患有不能控制的凝血障碍疾病的患者
未纠正的糖尿病、高血压患者
有严重泌尿系感染的患者
术前准备: 麻醉及体位：全身麻醉后取截石位
用物准备
输尿管硬镜、输尿管软镜、钬激光碎石系统、270um光纤、输尿管软镜引导鞘、输尿管软镜套石篮、斑马导丝、双J管、50ml注射器、输尿管镜异物钳、延长管。

洪少进:
手术步骤
1、首先硬镜探查膀胱内无异常，寻到右输尿管口、取出先前留置的双J管
2、留置斑马导丝，再顺导丝将输尿管引导鞘插人输尿管口内，送至需要碎石的肾盏，退出引导鞘内心。

3、通过外鞘置入软镜至肾盂，探查各肾盏，发现上盏结石，钬激光作用下击碎结石
4、碎石完成后需换回硬镜操作以留置双J 管。

5、留置导尿管，手术顺利完成
洪少进:
巡回护士注意事项
1、术前准备：术前做好仪器设备物品的准备，应熟悉仪器设备器械常见故障的排除，更好地保证手术顺利进行。

2、妥善安置截石位：腿架上垫软垫，腿托应托在小腿肌肉丰厚的部位。

术后及时将床复位，对时间偏长的，年老患者，将腿放平时，先放平一条腿，3---5min后再放另一条腿。

术中加强对患者的保暖
3、妥善固定引流管，贴好标识，安全搬运患者，与麻醉护士做好交接班。

冷光源光纤、摄像头及钬激光光纤均需环形盘绕，直径最好在15 ～20 cm，否则易折断导光纤维。

使用软镜时也要注意不可将软镜末端和头端同时单手抓握，以免折断导光纤维。

输尿管软镜清洗时不可用高压水枪冲洗，只能用专用毛刷清洗管腔，然后用50ml的注射器注水洗，50ml的注射器打空气吹干后，放入消毒盒内等环氧乙烷灭菌。

软镜每次清洗完成后都要测压检查。

洪少进：我对这次护理查房，列出以下护理诊断，请各位老师指出有哪些不足。

P1: 恐惧。

P2: 有感染的危险。

P3：舒适改变。

P4：术中有生命体征改变的可能。

P1 ：术前恐惧：与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。

预期目标：焦虑减轻。

Ⅰ1 术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。

Ⅰ2 仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。

Ⅰ3 介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立信心。

Ⅰ4 患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.
O1 ：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。

P2:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及机体抵
抗力下降有关。

预期目标：无感染发生。

Ⅰ1术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。

Ⅰ2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。

Ⅰ3严格执行无菌操作，防止污染，减少感染的发生。

O2：患者术后切口愈合良好，无感染发生。

P3：舒适改变：与手术体位、术后疼痛、放置导尿管有关。

预期目标：无明显感觉不适。

Ⅰ1告知患者置尿管的目的及对手术的重要性。

Ⅰ2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。

Ⅰ3术前教会病人作体位训练，适应手术体位的摆放
O3：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。

P4：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中灌洗有关
预期目标：术中生命体征平稳。

Ⅰ1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。

Ⅰ2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术。

O4：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。

郑绘：输尿管软镜下钬激光碎石术以后会越来越多，希望大家通过本
次护理查房，了解手术的配合要点。

同时输尿管软镜属于精密贵重仪器，希望大家能够掌握它的使用方法及注意事项，保护好仪器，使手术能正常开展。