调查报告中存在的问题以及如何规范

得把主观臆断内容列入； 3）理赔调查结论不得出现逻辑方向模糊、错误或与调查
经过相矛盾； 4）理赔调查报告不得出现违法和违反社会公德语言记录；
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调查报告的规范
三、调查报告常见几种写法： （一）疾病调查报告 1、核实被保险人疾病或医疗事件的真伪，被保险
人所患疾病初次确诊时间进行调查。 2、核实医疗费用型保险的医疗合理性的调查详细
7、调查的经过与结果不相符，前后矛盾，定性不 准确。
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调查报告中存在的问题
8、证据材料不足，有利证据少或没有。（没有取得 的材料也要写明原因）
9、调查后写不出来调查的是什么，调查经过过于简 单化，不细致。常出现病句，切入点找不准，同时 也没有什么突破得地方。
10、结论过于简单（对未查明的事实也应一一列 出）；无调查结论现象时常出现。
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调查报告的规范
二、调查报告应该包括以下几个方面： 6、调查结论
理赔调查结论是经过理赔调查后对案件发生、发展客观事 实的高度概括，是理赔审核人员和其他相关人员分析案件 的主要参照物，是理赔调查活动的完结。
形成理赔调查结论主要几个问题： 1）文字应尽量精简，内容要详细，事实要具体； 2）理赔调查结论定性要准确，结论要完全忠于事实，不
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二、调查报告的规范
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调查报告的规范
一、调查报告的概述： 调查报告是对案件调查全过程的总结性材料。对本案的定 性、审核、赔付起着决定性的作用。
二、调查报告应该包括以下几个方面： 1、被保险人基本情况。包括被保险人姓名、性别、出生日
期、工作状况、生活习惯以及交往情况； 2、保险合同内容核实情况。主要包括保单生效日期、保额、
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调查报告的规范
三、调查报告常见几种写法：
（一）疾病调查报告
6、疾病调查常见欺诈类型有以下几种：
（1）投保前匿名住院，投保后进行索赔；
这是一种恶劣的投保行为，危害较大，多为熟悉条款和公 司流程，此类案件调查具有一定难度，调查时根据案情， 并结合投保时间、有无别名曾用名、从事行业、找出线索 进行突破。
投保告知事项、有无体检和契约调查事项、保单有无失 效、有无赔付记录、核保有无特别约定事项等等。 保险合同的内容是形成理赔调查报告的前期关键内容、 仔细查阅合同的内容，有利于及时掌握理赔调查重点。
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调查报告的规范
二、调查报告应该包括以下几个方面： 3、案情调查的基本情况
主要对案件发生、发展的过程进行描述、如时 间、地点、人物等，在叙述方面可以采取顺序 法，即依照案件发生、发展的时间顺序进行描 述。 4、理赔调查思路 写明理赔调查的重点及要解决的问题。 5、理赔调查过程及获取的证据 调查人员依据调查思路，明确调查方向，并列 明调查的详细经过。
甚至出现无住院病历记录现象； （6）有无出现白天住院接受查房，晚上回家休息的现象；
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三、调查报告常见几种写法：
（一）疾病调查报告 5、既往病史的调查 1）理赔调查是通过投保后的临床治疗事实，来核
实是否有既往以确诊的疾病； 2）排查走访医院及其医务工作者是疾病调查的常
用调查途径，具体方法有检索调查（病案及其 相关诊疗信息）、走访调查（邻居、亲戚、朋 友、单位等等）的具体过程；
1、交通事故理赔调查内容 （1）确定发生交通事故的当事人身份； （2）确认事故发生时间； （3）确认事故的地点； （4）确认事故发生的原因（饮酒）； （5）确认事故发生的结果； （6）走访交通事故处理部门及车管部门； （7）调阅交警事故案卷、查证事故人驾驶证是否有效； （8）走访目击者，走访家属；
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调查报告中存在的问题以 及如何规范
山东分公司营运中心 2007年9月
一、调查报告中存在的问题
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调查报告中存在的问题
1、基本情况不全----常见工作状况、生活习惯、环 境状况没有。
2、调查目的不明确，记流水帐的感觉。疑点分析没 有、2，所以出现没有可查的问题
3、调查前事先没有拟订调查思路和调查计划，在走 访调查和面见被保险人询问时，没有重点、主次 之分。
（2）投保前虽有诊断，但无住院资料；
目前大部分医院门诊治疗管理相对落后，如病人未住院治 疗，其治疗情况很难掌握。只能到各项检查的登记科室进 行查阅，必要时查阅门诊财务收费；
（3）异地治疗，本地投保；
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调查报告的规范
三、调查报告常见几种写法： （二）交通事故调查报告
在理赔调查中特别是意外险的理赔中，交通意外导致保险 事故占相当大比重。
经过。 3、临床医疗的情况、用药的情况、检查的情况进
行调查核实。
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调查报告的规范
三、调查报告常见几种写法： （一）疾病调查报告 4、对住院补贴性保险的医疗合理性的调查核实。 （1）是否有既往病史； （2）有无住院挂床的现象，挂床有无相应的住院费用消耗，
挂床的期间有多长，挂床的原因等； （3）是否是陈旧性外伤住院，或小伤常住的； （4）有无超过该病住院的医疗平均天数，久脱不出院的； （5）临床治疗，用药、护理、体温单等记录等记录不完整，
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调查报告中存在的问题
11、系统内上报的案件调查经过和结果过于 简单，不能反映案件的真实情况，大部分 赔案的调查报告流于形式，个别调查报告 不足二十字，只是简单的摘抄客户的理赔 申请中的内容。
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二、调查报告应如何规范
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调查报告应如何规范
调查报告格式应严格按照核赔事后监督办 法文件规定拟定调查报告格式执行。
调查报告的规范
三、调查报告ห้องสมุดไป่ตู้见几种写法： （三）中毒调查报告 1、了解具体中毒人的个人具体情况（单位、职业、
工种）。 2、是否发生了中毒、何种原因毒物中毒，毒物量，
中毒方式是自杀、意外、药物滥用、其他类型中 毒。 3、中毒具体过程、时间、有无抢救经过。 4、中毒者健康情况，是否有疾病或精神病。 5、中毒者思想情绪、语言和行动有无反常或遗书。
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调查报告中存在的问题
4、调查时调查内容不全面，无逻辑推理， 不知是查的什么。
5、出险事故的过程-----描述不细致，地点、 时间不明确、事故的顺序出现颠倒。
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调查报告中存在的问题
6、调查中（如疾病医疗）调查员没有对案件侧重 点进行调查，某些公司调查面较狭窄只把重点放 到病案室排查，疏忽了根据病情到门诊登记、收 费排查以及透析室、放疗室、化疗室等相关辅助 科室的排查。