医保政策培训汇总

注：两个以上病种合并计算
银川市职工医保门诊大病超限额审批流程
一、门诊大病超限额病种范围： 1、冠心病支架置入术后维持治疗 2、恶性肿瘤门诊放化疗及后续维持治疗 3、慢性病毒性肝炎（活动性肝炎或肝硬化） 4、出现病情危重等情况，经专家组认定确需门诊治疗的其他病 种
二、审批程序
1、由本人或家属携带近期住院病历或门诊检查结果等资料， 向三级定点医疗机构医保办公室提出申请，领取《银川市城镇职 工基本医疗保险门诊大病超限额审批表》，交主管医师填写，一 式三份；
• 定点医院：270家，其中上线221家（截止2014年5月） • 按医院级别不同
三级医院、二级医院（市、县）、一级医院、社区服务中心 和社区卫生服务站五类
• 定点零售药店：613家，其中上线572家（截止2014年5月） • （包括银川市一卡通定点医疗机构）
三级定点医院：
银川市第一人民医院 自治区人民医院总院 自治区人民医院西夏分院 自治区人民医院眼科医院 宁夏医科大附属医院 宁夏医科大心脑血管医院 解放军第五医院 自治区中医医院 银川市中医医院 自治区第四人民医院 宁安医院（灵武精神病医院）
银川市基本医疗保险 待遇支付
• 1、城镇职工基本医疗保险
• 2、城乡居民基本医疗保险
•
共同组成了基本医疗保险的整体框架，他们所针对的人群
不同，适用的政策不同，参保方式不同，缴费金额不同，待遇
支付政策有区别，。
职工医保主要政策文件：
1 、银川市人民政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险制 度改革实施方案》的通知 ——银政发【2000】109号
统筹基金：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的住院 医疗费用和门诊大病的补助费用。
（四）起付额
参保人员因病住院或者因为门诊大病就医，按年度或次需要先自 付起付额，才能进入统筹基金报销段。
职工：【国发】44号文件规定按照医院级别不同分别确定为社平 工资的１０％、８％、６％左右，银政发[2012]296号分别规定 为200元、400元、500元和800元 。
（3）审批
1.异地居住退休人员门诊大病审批表
2.异地医保定点医院出具的诊断证明及最近两年内的就医资料
银川市第二人民医院 银川市第三人民医院 二一七职工医院 橡胶厂职工医院 碧水蓝天社区卫生中心 五宝社区卫生服务中心
第二部分、待遇支付/费用报销 一、门诊待遇支付 二、住院待遇支付
一、门诊待遇支付
（一）普通门诊 （二）大病门诊 （三）一元钱门诊 （四）门诊统筹（普通门诊） （五）肾透析打包付费
（一）普通门诊
400
700 1000 一档：70000
居民
诊
二档：120000
医保
未经双向
/
转诊
三档：160000
440
770 1100
（六）共付段（报销比例）
参保人员住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费 用为统筹基金和个人共付段。
类别
项目
一级医 院
县二级
医院及社 区中心
市二级 医院
甲类药品及中药
饮片
居民：按照一、二、三档缴费档次不同分别确定，宁人社发【2013】 163号文件调整为7万、12万、16万
职工医保和居民医保起付额、最高支付限额一览表：
项目 职工医保
一级医 院
起付额（元）
县二级及 市二级 社区中心 医院
三级医 院
基本医疗保险最 高支付限额
（元）
200
400
500 800
50000
经双向转 200
• ——内容包括西药（1293种）、中成药（1087种）、民族药 （47种）和中药饮片（132种，分单味或复方均不支付和单味 使用不支付两种）三个部分
• ——按支付类别分为甲类（503种）、乙类（1924种）
——《药品目录》中标明限定使用范围和适应症的药品，超出使 用范围使用的，基金不予支付
如：复方α-酮酸——限慢性肾功能衰竭 胸腺肽——限恶性肿瘤、免疫功能低下及乙肝 环孢素——限器官移植 紫杉醇——限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌
• 《两个目录》实行“准入”管理，共收录了自治区诊疗类收费 项目12026种（其中基本医保8569种），未列入本目录的项目， 基本医疗保险基金不予支付
（３）本目录执行Ａ、Ｂ、Ｃ类项目价格标准数据管理，各定点 医疗机构按相应的收费标准级别执行
（4）规定了使用一次性医用耗材类项目的最高支付比例
（5）定额支付项目
2、宁夏回族自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险》 的意见 ——宁政发【2010】147号
3、银川市人力资源和社会保障局 财政局 卫生局 民政局 残联 医改 办《关于调整银川市2013年城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准》 的通知 ——银人社发【2012】345号 4、自治区人社厅、财政厅、民政厅、卫生厅《关于调整2014年城 乡居民基本医疗保险有关政策的通知》 ——宁人社发【2013】163号
第一部分、医疗保险的几个特定概念 第二部分、待遇支付\费用报销 第三部分、配套政策
第一部分、医疗保险的几个特定概念
（一）医保年度：
征缴年度： 从2014年开始，职工居民统一为每年10月—12月为医保缴费期
医保待遇年度： 自然年度，即每年1月1日至12月31日。
（二）社平工资：
自治区统计局每年三或四月发布的自治区社会平均工资。是社会 保险非常重要的参照数据。2012年度自治区社平工资为4350元每 月。
1、职工门诊大病 2、异地职工门诊大病 3、城乡居民门诊大病
1、职工门诊大病 （1）病种范围（15种）：
1、冠心病 3、脑血管病后遗症 5、类风湿性关节炎 7、慢性阻塞性肺疾病 9、系统性红斑狼疮 11、肾病综合征 13、器官移植术后 15、恶性肿瘤
2、高血压 4、糖尿病 6、慢性病毒性肝炎 8、再生障碍性贫血 10、慢性肾小球肾炎 12、慢性肾功能衰竭 14、精神病
2014年度银川市职工医保门诊大病单病种年度最高支付限额 （依据银川市2013年度职工医保门诊大病基金支付情况测算）:
1、冠心病：
3000.00
2、高血压：
3500.00
3、脑血管病后遗症： 3500.00
4、糖尿病：
3200.00
5、慢性肾炎：
15000.00
6、类风湿性关节炎: 2700.00
（七）三项目录 （１）、国家基本医疗保险药品目录 （２）、国家基本医疗保险诊疗目录 （３）、国家基本医疗保险服务设施目录
１、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录 （２００9版）
• ——在2009版《国家目录》的基础上，根据我区的实际情况， 按乙类药品总数１５％比例增减、并增补2009版《国家目录》 甲类药品后形成
85％ 75％ 65％
10300元以上
55％
类别
缴费档次
三级甲等 医院
住院费用报销比例
三级乙 等及自 治区和 银川市 中医院
市、县二级
医院和社区 中心
一级医院
一档
45% 70% 80%
85%
居民 医保
二档
三档
60% 65%
80% 85%
85% 90%
90% 95%
未经双向转诊直接到二三级医院就诊的，起付标准增加10％， 报销比例降低5％
二级定点医院：
宁夏武警部队医院 自治区第三人民医院 银川市口腔医院 银川市妇幼保健院 自治区妇幼保健院 国龙医院 普赫肾病医院 新协和医院 宁夏军区医院 张宝玉骨伤医院 民康医院
••••••
一级定点医院：
杨忠骨伤专科 新北方医院 宁和医院 各企业职工医院 各乡镇卫生院 ••••••
社区卫生服务中心：
普通门诊就医不需审批。参保人员凭医保IC卡就医并使用个 人帐户支付医保范围内医疗费用，帐户不足支付部分，由个人现 金支付。参保居民从2012年起不设立个人账户，个人账户余额在 定点零售药店消费完为止。
（二）门诊大病
是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较高，经医保经 办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病
（3）就医和报销
－职工持处方本和社会保障卡（医保卡）在定点医疗机构就医， 符合医疗保险政策规定的医疗费用在医院前端直接结算，只需现 金支付自付部分，医疗保险支付部分由医保中心和医院结算。
—一个医保年度内（当年1月1日到12月31日）符合规定的门诊费 用，500元以上的部分报销70%。
—职工因门诊大病使用的药品和进行的检查治疗须在‘三个目录’ 范围内，并对症于所审批的病种。
2、银川市人民政府办公厅《关于印发统一调整全市城镇职工基 本医疗保险政策的意见》的通知 ——银政办发【2009】278号
3、银川市人民政府《关于印发银川市城镇职工基本医疗保险实 施办法》的通知 ——银政发【2012】296号
城乡居民医保主要政策文件：
1 、银川市人民政府关于印发《银川市城镇居民基本医疗保险试点 方案》的通知 ——银政发【2007】91号
居民： 宁人社发【2013】163号文件调整为200元、400元、700 元和1000元 。
——年度以内两次以上住院的，起付额降低20％
（五）最高支付限额
是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最高额度。
职工： 【国发】44号文件规定确定为社平工资的４倍左右。银政 发[2012]296号调整为50000元\年（含门诊大病）。
（2）审批
参保职工持以下资料到二级以上定点医院医保办公室审批： （一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明及两年之内的住院 资料 （二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单 （三）单位介绍信（健康状况证明） （四）社会保障卡（医疗保险卡）
审批后发给门诊大病处方本，自审批之日起可享受职工门诊 大病医疗待遇
Ａ：基本医疗保险住院床位费按照15元/天的标准支付，符合第 ５条规定的，按照16元/天的标准支付
Ｂ： 高压氧治疗：按45元/天的标准支付 C: 氧气吸入：最多4小时/日 D: 静脉输液：最多4组/日 E: 静脉输液(使用输液泵、微量泵)：最多72小时/住院
（八）定点医疗机构
• 定义：是指经劳动保障行政部门审批，并经社会保险经办机构 确定的，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构
1、冠心病
2、高血压
3、脑血管病后遗症
4、糖尿病
5、类风湿性关节炎
6、慢性病毒性肝炎
7、慢性阻塞性肺疾病
8、再生障碍性贫血
Байду номын сангаас
9、系统性红斑狼疮
10、慢性肾小球肾炎
11、肾病综合征
12、慢性肾功能衰竭
13、器官移植术后
14、精神病
15、恶性肿瘤
（2）申请条件
1、参加银川市城镇职工基本医疗保险 2、办理了异地安置手续的退休人员（含公务员） 3、患有医保政策规定范围内的门诊大病中的某种（或几种）
95％
90%
90％
三级 医院
85％
职工医 乙类药品、民族
保
药、
诊疗项目
95％
90%
85％
75％
职工使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例 （只按项目价格，不分医疗机构）
1050元（含1050元）以下的 1050元－5200元（含5200元） 5200元－10300元（含10300元）
（三）医疗保险基金：
是按照国家有关规定向用人单位和/或个人征缴的用于医疗保险的 专项资金。基本医疗保险基金包括社会统筹医疗保险基金和个人 医疗帐户资金两部分。
个人帐户：主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的门诊 医疗费用（包括门诊大病自付）和在定点零售药店购药的费用及 住院自付的费用。退休人员个人账户按照2010年自治区社平工资 （2560元）为基数划入（89.40元/月）。居民医保从2012年起取 消个人账户，建立门诊统筹。
阿托伐他汀——限高胆固醇血症 奥硝唑——限二线用药
——处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符， 否则基金不予支付
２+３、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围 及医用耗材支付标准目录（简称《两个目录》）
• 按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项目、生育保 险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个部分
2、三级定点医院医保办公室受理申请后，组织本院门诊大 病审批专家组对申请资料进行审核，并签署意见；
3、参保人员将审核后资料上报市医保中心，由市医保中心 将审批结果返还参保人员；
4、参保人员将申报资料返还三级定点医院，经审批后的医 疗费用在其签约定点医院前结算端。
2、 异地职工大病门诊
（1）病种范围（15种）：
7、慢性病毒性肝炎: 5000.00
8、慢性阻塞性肺疾病：3200.00
9、恶性肿瘤:
3700.00（不包括门诊放化疗）
10、肾病综合征
3000.00
11、慢性肾功能衰竭 暂不发布
12、系统性红斑狼疮 3000.00
13、精神病
3000.00
14、再生障碍性贫血 3000.00
15、器官移植术后 暂不发布