医院护理查房记录表
医院护理部查房记录表 (3)
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
病区护理查房记录
上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。
查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
医院管理-行政查房记录
医院管理-行政查房记录
日期：[填写日期]
时间：[填写时间]
查房人：[填写查房人姓名]
病区：[填写病区]
病房号：[填写病房号]
患者姓名：[填写患者姓名]
年龄：[填写患者年龄]
入院日期：[填写入院日期]
诊断：[填写患者诊断]
查房情况
[填写查房情况，包括但不限于以下内容]
- 患者一般情况：[填写患者一般情况，如精神状态、饮食情况等]
- 生命体征：[填写患者生命体征，如体温、脉搏、呼吸等]
- 医疗护理措施：[填写已执行或计划执行的医疗护理措施，如疼痛管理、药物使用等]
- 实验室检查：[填写已执行或计划执行的实验室检查，如血常规、尿常规等]
- 医嘱执行情况：[填写已执行或计划执行的医嘱情况，如饮食
医嘱、口服药物等]
- 其他注意事项：[填写其他需要注意的事项，如患者家属要求、预计出院日期等]
需要跟进的问题
[填写需要跟进的问题，如患者不适症状、医疗护理问题等]
结论与建议
[填写查房结论和建议，如调整治疗方案、进一步检查、康复
推荐等]
责任医生签名：
[填写责任医生签名]
签名日期：[填写签名日期]。
临床教学查房记录
临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。
患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。
目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。
体格检查未发现特殊异常。
根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。
同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。
2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。
患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。
目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。
根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。
此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。
3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。
患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。
目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。
根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。
此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。
讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。
护理查房记录表
查房人员
查房人员姓名： 张三
查房时间： 2023年5月
10日Байду номын сангаас
职称：主管护 师
查房地点：病 房301
02
查房内容
患者病情状况
患者基本信息：姓名、年龄、性别、诊断等 病情状况：主要症状、体征、检查结果等 护理评估：评估患者的病情状况、护理需求和风险等 护理措施：针对患者的病情状况和护理需求，采取相应的护理措施
患者及家属反馈
患者对护理工作的满意度 家属对护理工作的建议和意见 患者及家属对护理人员的评价 患者及家属对护理效果的期望
护理问题及改进措施
患者病情状况：评估患者情况，确定护理重点 护理操作流程：规范护理操作，提高护理质量 患者沟通交流：加强与患者的沟通，提高患者满意度 护理安全防范：加强安全防范措施，预防护理不良事件发生
XX
护理查房记录表
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汇报人：XX
目录
01 03 05
基本信息
02
护理效果评估
04
总结与反思
查房内容 护理计划与建议
01
基本信息
患者姓名
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
科室：内科
查房日期
查房时间：每次查房的具体时间 查房地点：查房发生的地点 查房人员：参与查房的医护人员名单 患者情况：查房患者的病情、治疗情况等信息
03
护理效果评估
患者情况评估
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、病情等
护理效果评估指 标：自理能力、 疼痛程度、心理 状态等
护理效果评估方 法：量表评价、 观察法、访谈法 等
护理效果评估结 果：评价量表进 行评价，分数越 高护理效果越好
医院病房查房记录纪要
保持病区环境安静、清洁、舒适，温湿度适宜；保持口腔、尿路、皮肤的清洁干燥、完整，控制感染，做好患者心理护理，鼓励患者增强战胜疾病信心，积极配合治疗；指导患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食；注意休息，注意安全，向病人及其家属讲解本病的相关防治知识，使其做好自我保健；告知患者相关化疗药物的毒副作用，以及应对措施，患者能顺利完成全部治疗，使病人术后吞咽梗阻症状明显减轻，改善了其生活质量，延长了其生存期。
I1：1、密切观察患者的病情变化，观察病人有无感染的征象，注意体温变化和热型。询问病人有无咽痛、咳嗽、咳痰等症状；监测病人白细胞总数，尿常规有无异常。 指导病人养成良好的卫生习惯，保持口腔、皮肤、尿路清洁，使用化疗药物时易发生真菌感染，告知患者定时漱口，必要时更应加强口腔护理；
01
02
四 、护理问题及护理措施
P2: 潜在并发症(食管支架术后并发症) I2:(1)病情观察：一般放置支架的病人可有轻微的不适感。但置人过程中造成食管壁撕裂损伤，可导致消化道穿孔，病人有持续疼痛并进行性加重。应多次巡视患者，发现上述情况应及时汇报医生给以处理。 (2)术后并发消化道出血，文献有较多报导，故应及时观察患者的呕吐物、排泄物的颜色。 (3)饮食护理：指导病人正确饮食，防止支架堵塞或其他病情变化，术后1-2天以流质或半流质无渣饮食为主，如米汤、藕粉等，逐渐进食稀饭、烂面条等，多服富含维生素、纤维素的蔬果汁，忌食冷品，以防支架遇冷脱落，同时忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架导致放置失败。 (4)观察患者进食情况，注意有无再堵塞的现象，以尽早发现支架移位或脱落。 (5)遵医嘱加强辅助治疗，术后三天使用抗感染药、止血药，以减轻食道黏膜充血水肿，防止大出血。
医院护理查房记录(模板)
记录人
查房形式
查房题目
查房目的
参加人员
参与人自签，不能代签。
查房内容
如果为个案查房必含：1患者基本信息2.患者症状体征及阳性化验及检查3.救治全过程。（以上3点可简写）4.按照护理程序完成的护理过程（评估--诊断--计划--实施--评价）（此处为重点）
如果为其他内容,根据情况而定。
讨论
书写要点：
1.关于查房内容的各层级护士讨论发言，应该体现不同层级护士对问题认识，尽量引入相关知识或理念的新进展。
2.护士长和高层级护士应该就讨论内容作出补充和总结。
查房
存在问题
1.关于查房内容、形式及讨论方面存在的不足。
2.查房组织全过程（人员参与、环节设计等方面的）不足。
改进措施
紧扣上述存在的问题的改进措施，务必有的放矢，具有针对性和可操作性，忌空话和套话。
效果评价
1.针对存在的问题，逐条客观评价（改进的就写已改进，未改进者写明原因，持续改进）
2.此栏应隔一段时间，确实改进后再填写，不必为了完整而即可填写，致失去真实性。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
医院护理夜查房记录
科室
查房者：
值班护士签名：
年
月
日
时
护士素质 是否在岗 仪容仪表
病区管理
病房（安静整 洁）
办公区域（整 洁有序）
水电管理（无常流 常明）
病人总数
病人管理(先询问值班护士、确认后填写)
当日 一级护理 病危病 当日手 明日手 交班报告书
入院 人数 重
术
术
写
其它
床号: 姓名:
不掌握
需要解决的问题 查房者的意见和建议 备注：1.根据护理夜查房制度制定本表；2.2019年由普查改为重点查看，查房前护理部根据值班护士层级、重点病人分布等情况临时决定查房科室；3.查房者应重 点查看值班护士对病区整体情况及对重点病人的掌握情况，对存在问题给予指导和帮助。
不掌握
需要解决的问题 查房者的意见和建议
科室：
查房者：
值班护士签名：
护士素质
病区管理
是否在岗
仪容仪表
病房（安静整 洁）
办公区域（整 洁有序）
水电管理（无常流 常明）
病人总数
年
月
日
时
病人管理(先询问值班护士、确认后填写)
当日 一级护理 病危病 当日手 明日手 交班报告书入院 人数 重术术写其它
床号: 姓名:
住院号:
主要诊断:
护士掌握情况： 值班护士 对病人的 S(现状)：
掌握情况 B（既往史）： （抽查1-2 个重点病 A（评估）：
人） R（观察要点及治疗护理措施落实情况）：
掌握
床号: 姓名:
住院号:
不掌握 护士掌握情况：
S(现状)：
B（既往史）:
医院护理查房记录模板
2)患者于3天前无明显诱因出现下腹部隐痛，间中尿痛,尿急。间中咳嗽，少许痰，无发热。活动时头晕乏力，间中心悸，无气
促。间中腰部隐痛及颈部不适。无腹痛腹泻,无恶心吐,无胸痛胸闷，无不省人事，间中反酸嗳气及剑突下无隐痛。
3)、查体:T36.5CP 95次/分R21次/分BP110/60mmHg。急性病容，神志清醒，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及干湿性啰音，心率95次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。下腹部膀胱区压痛。
护士长
慢性支气管炎的病因以及防治总结
1、感冒:老慢支有接近一-半是由感冒引起，当发生感冒时，老年人身体抵抗力减弱，病毒细菌入侵气管，在气管内生长繁殖从而发生气管炎，如果气管炎反复迁延不愈合就形成了老慢支。
2、过敏因素:最容易忽视的过敏因素是尘螨。所以我们日常要经常换洗枕巾，被套等床_上用品。另外如果对宠物毛过敏的，尽可能不养宠物，对花粉过敏，外出时候可以佩戴口罩。
2、运动疗法:老慢支表现为常年慢性咳嗽，并伴有中等量的黏液或脓性痰，喘息性慢性支气管炎若干年后出现喘息症状。痰液呈白色黏液泡沫状，晨起较多，常因粘稠而不易咳出。病情冬重夏轻，天气变冷或者是气候突变的时候情况加剧，痰量增多，黏度增加，或呈黄色脓性痰或伴有喘息。偶因剧咳而痰中带血。慢支的防治中，一个重要的观点就是努力增强体质，提高机体免疫力，预防慢支炎在冬季的复发和加重。保暖防寒避免感冒增强免疫力是最重要的，不要劳累，劳累伤气，不要熬夜着急_上火，熬夜着急上火，也减低免疫力，容易引起病毒细菌感染。大笑可以养肺，在大笑的时候，肺活量会增加，对呼吸道有好处，人在大笑的时候，呼吸会情不自禁的加大，这样吸收了更多的氧气，氧气增加了，对身体的每一个细胞都有所改善。散步，气功，太极拳等均有助于慢支的预防。有研究表明，太极拳加上支气管舒张剂可以大大改善老年人运动耏量。多运动，但是不要剧烈运动，同时要掌握好运动的时间，长期的运动能够强身健体。
郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录
避免牵拉尿管，导致脱落。
九、预防跌倒坠床护理：患儿贫血较重，血小板低下，嘱患儿卧床休息，使用
床档，家属加强看护。
十、心理护理：1.护理人员应加强巡视，面对患儿时多微笑，给予患儿心理安慰
及鼓励2.向患者及家属讲解疾病的相关护理知识，多与家属沟通交流，缓解家
观察患儿是否对止疼药物产生心理依赖，作为责任护士，我们不应该盲目的执
行医嘱，要应用自己所学或者是请疼痛科会诊来减轻患儿的疼痛，给大夫多提
宝贵意见，改善病人的症状。我们可以与大夫沟通后用稀释止疼药或者是直接
应用生理盐水来观察患儿的反应。或者是更换止痛方式如：使用止疼贴、镇痛
泵、滴鼻止痛药等。
2.张婕护士长：患儿夜间血尿严格执行无菌操作2.接触患儿前洗手，避免交叉感染,定
时紫外线消毒，保持层流床清洁、干净3.加强个人卫生护理，勤换衣物，保持
床单位整洁干净，勤漱口，勤洗手，便后及时清洗会阴部。4. 开窗通风，戴口
罩，保持病室适宜的温湿度。5.向家属做好解释工作，减少探陪人员。6.使用空
气消毒机进行消毒。
郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录
科室：小儿内科三病区
时间： 2017年7月25日16:00地点：PICU示教室
主持人：向明丽记录人：易岚
参加人：杨芳张婕 徐亚楠 于超群 吴玥瑶
内容：28床李之畅男6岁主管医生：王叨 刘健
主要诊断：1.异基因造血干细胞移植术 2.急性淋巴细胞白血病
患儿以“确诊急性B淋巴细胞白血病5月余，要求骨髓移植”为代主诉入
他止疼方式。2.加强巡视，给予患儿心理支持，多鼓励、多安慰，患儿间断膀胱
冲洗，责任护士应密切监测尿量的颜色、性状、量的变化，严格记录24小时出
三甲医院护理床边小查房记录登记表
床边护理小查房记录本
科室：
护士长：
xx市第一人民医院护理部
20xx
床边护理小查房说明
1.定义：床边护理小查房指护理工作中的随机查房。
2.查房目的：①强化床边教学的长效机制，提高护士专业能力；②指导解决临床护理问题，把控护理质量和安全；③体现护士分级管理。
3.查房对象：新入院、手术、疑难重症、特殊检查和治疗、诊断未明确、效果不明显、潜在意外风险等患者。
4.参加人员：①责任护士、专业组长和（或）护士长；②其他护理人员参加在“其他人员”栏签名，写姓名（护士级别），如张三（N3）；③进修和实习生在相应栏目签名。
5.时间：建议查房时间控制在15分钟以内。
6.查房发起者：可以是护士长和（或）护理组长（上级护士）发起的随机查房（抽查护士管床情况，并给予指导）；也可以是下一级护士申请的护士长和（或）组长（上级护士）的指导性、解决问题性查房。
7.查房频次
（1）病区的查房频次：每个病区每周至少一次。
（2）各级护士的查房频次：将床边护理小查房纳入护理人员晋级考核：N0-N2每年至少10次一级查房；NO3-N4每年至少6次二级查房。
8.查房记录登记表由管床责任护士（一级查房人员）书写，专业组长和护士长审核签字。
护理部
20xx年3月
床旁护理小查房记录登记表。
中医院护理部内一科冠心病护理查房记录
冠心病护理查房时间：2018年5月 3日地点：病房219-2参加人员：全科护理人员护士长：今天我们进冠心病的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。
刘护士：患者，宋茹芬，女，65岁，患者因反复心前区闷痛伴左肩背疼痛5余年加重2天，收入我科，既往冠心病5余年。
查体：神志清，T：36.6℃，BP：140/80mmHg，R：20次/分，P：60次/分。
双肺呼吸音粗未闻及湿罗音，心律齐，无早搏，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，双下肢无肿，四肢肌力、肌张力正常生理反射存在。
入院后给予二级护理，卧床休息，输液应用扩冠，改善心脏供血等药物治疗。
护士长：徐护士说一下相关检查。
徐护士：心电图：窦性心律心率56次/分电轴左偏护士长：下面由责任护士提出主要护理护理诊断和护理措施刘护士：气体交换受损、心输出量减少、活动无耐力、恐惧与担心疾病预后、介入治疗有关知识缺乏、与缺乏疾病相关知识有关潜在的并发症、与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关护理措施：1、保持病室空气新鲜。
2、给患者取半卧位休息。
3、于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气。
4、宣教：限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保暖，防止感冒。
5、协助做好生活护理。
6、制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动。
7、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。
8、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平。
9、解释常用药物的作用，副作用等。
10、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。
11、经常与病人交换对疾病的看法。
12按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物。
13、准备好急救药物及设备。
护士长：由于病人缺乏对疾病过程及病情变化的了解，因此，当冠心病病人发病时出现胸闷、胸痛、气短、乏力等不适感，应积极鼓励并给予帮助，并告诉病人冠心病经积极治疗后，一般可缓解，以减轻病人的焦虑，取得配合。
下面由徐护士讲一下冠心病的健康教育徐护士：1、日常生活中避免过度劳累。
医院护理查房模板
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医院护理查房
304号房
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医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
某某医院护理查房记录模板
诊疗要点
①明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。②检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(踢腿试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等。
二、下肢重度溃疡伤口的护理
1.对伤口进行清创
如果下肢的溃疡伤口比较严重，以至于出现了较大的组织坏死，需要及时的对伤口进行清创，彻底的将伤口当中的坏死组织给清除，之后再对伤口实施常规消毒。
2.包扎伤口
伤口清创完成之后，需要在溃疡面以及周围的皮肤涂.上肝素钠软膏，以便改善微循环。若是溃疡面比较深，皮肤也有红肿和灼热现象，可以使用含银抗菌的敷料来覆盖，并加盖无菌纱布，最后根据患肢的肿胀程度进行适当的加压包扎。
5、辅助检查：血常规、尿常规未见明显异常，心电图：ST改变，胸部、颈椎、腰椎DR：心肺未见明显异常，颈椎、腰椎骨质增生。骨密度正常。腹部彩超：未见明显异常。
初步诊断：下肢溃疡
诊断依据：患者因“左下肢红肿热痛3天。”入院，患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”.现 病 史：患者于3天前因无明显诱因出现左下肢红肿热痛，持续性胀痛，有波动感，1天前自行破溃，流出少量脓性分泌物，疼痛较前明显缓解，无畏寒发热，患者未予重视，未规则治疗，今为求诊治，遂来我院就诊，门诊拟“下肢溃疡，不可归类在他处者”收入我科。发病以来以来，精神、胃纳一般，大小便利。近年来体重无明显改变。