医院医嘱制度

文档序号：XXYY-ZWK-001

文档编号：ZWK-20XX-001

XXX医院

医嘱制度

编制科室：知丁

日期：年月日

医嘱制度

1. 目的

对医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

2. 范围

医务人员下达、审核及执行医嘱时。

3. 定义

无

4. 内容

4.1 人员资质：医嘱必须由经医务科批准。获得本院处方权的执业医生在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。

4.2 医嘱分类：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

4.2.1 长期医嘱

4.2.1.1 定义：长期医嘱是有效期大于24小时，医生开出停用医嘱后才失效。

4.2.1.2 内容：包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。

4.2.1.3 取消长期备用医嘱（PRN）。

4.2.2 临时医嘱

4.2.2.1 定义：临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。

4.2.2.2 药物临时医嘱分类：分为Once、ST医嘱、补药、S（术前、术中）医嘱。

4.2.2.2.1 Once医嘱指非紧急用药，24小时内执行的医嘱。

4.2.2.2.2 ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30分钟内执行的医嘱。

4.2.3 口头医嘱及电话医嘱

4.2.3.1 口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。

4.2.3.2 任何情况下不准执行电话医嘱。

4.3 医嘱下达：

4.3.1 下达时限：

4.3.1.1 新入院患者、转入患者：医嘱应在患者到达病房后2小时内下达。

4.3.1.2 急危重症患者：在半小时内下达。

4.3.1.3 术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。

4.3.1.4 住院患者：

4.3.1.4.1 查房医嘱：每天例行查房的医嘱要求在

11:00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。

4.3.1.4.2 手术医嘱：择期手术术前1天11:00前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。

4.3.1.5 出院患者：患者出院前一天12:00前开具“明日出院”及出院带药医嘱（除自动出院外），17:00前停止所有长期药物医嘱。

4.3.2 记录位置：

4.3.2.1 长期医嘱及临时医嘱：均要记录在病历中固定的记录单（如医嘱单、麻醉记录单）上，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

4.3.2.2 口头医嘱：应临时计入口头医嘱记录本，然后补入病例相应的记录单中。

4.3.2.3 门诊医嘱：门诊患者的医嘱要记录在门诊病例中。

4.3.3 书写要求：

4.3.3.1 医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。

4.3.3.2 医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

4.3.3.3 医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的

临床适应症或理由。

4.3.3.4 书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用24小时制，要具体到分钟。同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。

4.3.3.5 新入院患者医嘱顺序：

4.3.3.

5.1 长期医嘱顺序：护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等。

4.3.3.

5.2 临时医嘱顺序：血、尿、大便三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。临时医嘱必须注明执行时间。

4.3.3.6 药物医嘱：

4.3.3.6.1 内容：应包括药物的通用名称、用量（液体药物应包括剂量及容量）、用法、速度。

4.3.3.6.2 顺序：一组静脉给药包含多种药物时，先写溶剂的药名，后按主次顺序排写药物名称，静脉输液超过一组应分组列出配方。

4.3.3.6.3 速度：

4.3.3.6.3.1 静脉滴注药物的一般输液速度默认为70滴/分钟(3.5mL/min)，婴幼儿酌减为20-40滴/分。其他滴速医师要注明每分钟的滴数或mL数。

4.3.3.6.3.2 输液泵、微量泵、营养泵泵入的药物医嘱时，必须注明每分钟或每小时mL数，泵速调整时在医嘱嘱

托中注明。

4.3.3.6.3.3 静脉注射用药必须标注每分钟mL数。

4.3.3.6.3.4 输血速度：静脉注射起始速度宜慢。具体可根据患者年龄、病情和输血耐受程度适当调整输注速度。

4.3.3.6.3.4.1 红细胞输注：前15分钟内每分钟20滴左右，15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，可调整滴速为每分钟60滴左右（儿童为40滴）。

4.3.3.6.3.4.2 血小板、血浆、冷沉淀输注：前15分钟内50滴/分钟左右，15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，则调整为75滴/分钟左右。如果患者有循环超负荷风险，应调低输注速度至15滴/分钟左右。

4.3.3.6.3.4.3 1个单位的全血或成分血应在4小时内输完。

4.3.3.6.4 应用时限：有时限要求的药物医嘱，如时间依赖性抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须按小时给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

4.3.3.7 病危病重医嘱：病危病重患者的医嘱、护理级别应与病情相适应。

4.3.3.7.1 病重医嘱：患者已出现1个脏器功能异常，或者具有多个可能出现脏器功能异常的高危因素的患者（如高龄、3个以上不同器官疾病、多发外伤病情为明确及处理的等情况），需要较严密的生命体征监护和药物治疗时，应下