检测委托书范本

检测委托书范本

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检测委托书范本

检测编号：___________________________

委托单位：___________________________

地址：_______________________________

邮政编码：___________________________

联系人：_____________________________

电话：_______________________________

传真：_______________________________

生产单位：___________________________

产品名称：___________________________

商标：_______________________________

规格型号：___________________________

样品批号：___________________________

检验依据：___________________________

样品数量：___________________________

来样方式：口送样口抽样口寄样

样品存储：___________________________

特殊要求：□无□有

检验项目□ 全项目□ 部分项目

检验类别

1. 委托检验

2. 注册检验

3. 注册换证检验

4. 进口注册检验

5. 认证检验

6. 认证监督检验

7. 监督抽查检验

8. 其它

委托方提供的资料

□标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它

样品是否保密：□是□否

样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否

取报告方式：□自取□邮寄

样品状态：___________________________

分包项目及单位：____________________________

检验费______________ 元

收费情况：___________________________

报告预期提交日期_________

备注合同规约

1. 本合同需经双方签字, 委托方和承检方各执一份.

2. 委托方

应提供有关技术资料, 对委托单内容准确性负责.3. 本单同时为取报告及退样凭证.4. 送样检验中心只对来样负责.5. 送检应先交费, 未交费前恕不告知检验结果.6. 若中断检测, 费用按实际完成项目计算.

委托人及日期：__________________________

承办人及日期：__________________________

领样单位：______________________________

数量：_____________________________

领样日期：_________________________

样品状态：_________________________

报告顺序：_________________________

领样人签字：_______________________

退样数量及日期：___________________

签字

一室：________________________

共______ 页第_______ 页

二室：_________________________

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三室：_

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四室：_

共_____ 页第页

要求报告完成日期：

收报告人及日期： ___________________ 留样地址： _________________________ 留样日期： _________________________ 销毁批准人及日期： _________________ 销毁人及日期： _____________________ 备注：

联系地址： ____________________

邮政编码： ____________________

电话： ________________________

传真： ________________________

收款单位： ____________________

开户行： ______________________

帐号