药理学讨论题

不同时期的治疗措施
少尿期 多尿期 恢复期
少尿期
少尿期常有急性肺水肿、高钾血症、上消 化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗 重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制 氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和 治疗原发病
“量出为入” 每日液体入量 = 前一日尿量 + 大便、呕吐、 引流液量、伤口渗出量+500ml 发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h
③甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗 透性肾病。
甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩 张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。
综上分析，此治疗方案不合理 1. 静注时间过长 2. 不应限水摄入
急性肾功能衰竭
(Acute renal failure, ARF)
急性肾功能衰竭定义：
透析指征
少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%， 或在原肾功不全基础上有下降超过15%， 或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L 血钾6.5mmol/L 代谢性酸中毒、CO2CP13mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆
透析方式
血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 CAVH、CAVHD 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析
甘露醇药理作用
1.脱水作用 甘露醇静脉注射后能升高血浆渗透压， 使细胞内液及组织间液向血浆转移而产 生脱水，可降低颅内压和眼内压。给药 30min起效，2~3h达高峰，可维持6h左右 。
2、利尿作用 静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，
血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血 容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后 不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的 重吸新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可 间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制 髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的 渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重 新收明显减少，使尿量明显增多。一般在 10~20min起效， 2~3h达高峰，可维持6~8h。
总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常 ，但是静脉注射甘露醇5~7天后可出现肾脏损害 。
长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉 眼血尿急性肾功能衰竭。
分析导致急性肾功能衰竭的机制为：
①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾 血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺 血；
②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小 管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；
对于老年人，少儿以及肾功能不全危险 因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/ 次静滴，2～3次/日，以降低肾毒性；
如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇 ，改用其他利尿剂。
甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时 停药。甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵 塞，最后引发肾功能衰竭。
甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量 的增加，甘露醇在体内积蓄.长期大剂量的使用 可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、无尿、血 尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害， 甚至发生急性肾衰。因此甘露醇应用时间不宜过 长。
急性肾功能肾衰竭的诊断
1. 血象检查 了解贫血及其程度，以判定有无腔道出 血及溶血性贫血征象，观察红细胞形态 有无变形，破碎红细胞、有核红细胞、 网织红细胞增多及/或血红蛋白血症等提 示溶血性贫血的实验室改变，对病因诊 断有助
2.尿液检查
ATN患者的尿液液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要，但必 须结合临床综合判断其结果： ①尿量改变：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿 量可正常或增多。 ②尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色； 尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见 ，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外 尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 及不同程度的白细胞等，有时尚无色素管型或白细胞管 型。 ③尿比重降低且较固定，多在1.015以下。因肾小管重吸 收功能损害，尿液不能浓缩。 ④尿渗透浓度低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低 于1.1。
[治疗方案是否可行]
[肾功能 指眼球内的眼内液的压力，由房 水正常循环维持。房水由睫状体上皮细 胞分泌及血管渗出而产生，经后房-瞳孔前房角-排出进入血液，这样眼内压可得 到调节。
眼内压升高的原因:a 房水生成增加b 房水 流通受阻
甘露醇
甘露醇是六碳多元醇，其分子量为182.17 是尿素的三倍，PH值为5-7,等渗液为 5.07%，为高渗透压性脱水剂，无毒性， 作用稳定。临床用其20%高渗溶液。口 服不吸收，静脉给药后，在体内几乎不 被代谢而由尿排出，仅剩部分在肝脏内 变为糖原。
严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图
严格控制 钾、钠入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、高血钾、电解质紊乱 辅助采取透析疗法
多尿期
多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在。 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制
氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。
部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长， 每日尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（ 比出量少500～1000ml），并尽可能经胃肠道补 充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防
治肺部感染和尿路感染
防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复 和再生 逐渐减少透析次数至停透
恢复期
无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 复查肾功能（1-2月） 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约 需半年到一年
透析治疗
单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性 ARF首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清 除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和 持续的营养治疗。
(Acute tubular necrosis, ATN) 引发原因：外源性毒素，内源性毒素
药物中毒
如抗生素、造影剂、化疗药及免 疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其 他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘 露醇、甘油注射、海洛因等
外 源
重金属中毒
锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、 锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒
性
毒 素
4.血气分析
主要了解有无酸中毒及其程度和性质 ，以及低氧血症。血pH、碱储和碳酸氢 根常低于正常，提示代谢性酸中毒。动 脉血氧分压甚为重要，低于 8.0kPa(60mmHg)，特别吸氧不能纠正， 应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人 呼吸窘迫综合征（ARDS）。对重危病例 ，动态检查血气分析十分重要
⑤尿钠含量增高，多在40～60mmol/L，因 肾小管对钠重吸收减少。
⑥尿素与血尿素之比降低，常低于10。因 尿素排泄减少，而血尿素升高。
⑦尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。
⑧肾衰指数常大于2，该指数为尿钠浓度 与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排 出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指 数增高。
应用甘露醇输注时应监测K＋、Bun以及尿常 规，同时记录出入量，注意尿量变化，保证 出入液体平衡；幻灯片 12
预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原 则，脱出多少水，补充多少。
临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例 病人（均为青年患者），其中4例是因为在 大剂量脱水的情况下，液体补充不足，1例 是长时间应用（大一个多月），没有监测 RF。而在应用MANNITOL 的同时注意补充 液体，则可以预防、减缓肾功能衰竭。
5.血电解质检查
少尿期与多尿期均应严密观察血电解 质浓度测定。包括血钾、钠、钙、镁、 氯化物及磷浓度等。少尿期特别警惕高 钾血症、低钙血症、高磷血症和高镁血 症；多尿期应注意高钾或低钾血症、低 钠与低氯血症以及低钾、低氯性碱中毒 等。
6.肝功能检查
除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和 其他功能障碍，包括转氨酸、血胆红素 、血白球蛋白等。除了解肝功能受损程 度外，尚了解有无原发肝功能衰竭引起 急肾衰。
3.肾小球滤过功能检查
检查血肌酐（Scr）与血尿素氮（BUN）浓度及每 日上升幅度，以了解功能损害程度以及有无高分解 代谢存在。一般在无并发症内科病因ATN，每日 Scr浓度上升 40.2～88.4µmol/L(0.5～1.0mg/dl）， 少尿期多数在353.6～884µmol/L(4～10mg/dl)或更 高；BUN每日升高约3.6～10.7mmol/L(10～ 30mg/dl)，多数在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl) ；若病情重、少尿期延长伴有高分解状态则每日 Scr可上升176.8µmol/L(2mg/dl)以上，BUN每日可 上升7mmol/L以上；在挤压伤或肌肉损伤时，Scr 上升可与BUN上升不平行。
2.脑水肿及青光眼
甘露醇不易透过脑组织和前房等有屏障 的特殊组织。
甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全 有效的首选药。
可用于青光眼急性发作和手术前降低眼 内压。
甘露醇应用时的注意事项
甘露醇输注速度不宜过快，一般以10ml/min 为宜。血中甘露醇浓度高于10g/L，很可能发 生肾功能不全，过快的输注速度使单位时间 浓度过高，加重肾小管的损害；
血流
急性肾衰时

内皮细胞肿胀 血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
急性肾功能衰竭
广义：肾前性、肾性、肾后性 狭义：急性肾小管坏死
(一) 肾前性急性肾功能衰竭
(Prerenal acute renal failure)
有效循环血量↓
心排量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
(二) 肾性急性肾功能衰竭
(Intrarenal acute renal failure)
急性肾小管坏 肾小球损伤
死
急性肾间 质疾患
肾实质损害