药理学讨论题

血流
急性肾衰时

内皮细胞肿胀 血流减少 内皮细胞损伤 血小板聚集
急性肾功能衰竭
广义：肾前性、肾性、肾后性 狭义：急性肾小管坏死
(一) 肾前性急性肾功能衰竭
(Prerenal acute renal failure)
有效循环血量↓
心排量↓
肾血管收缩
肾血流灌注急剧↓
GFR↓
肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰)
2.脑水肿及青光眼
甘露醇不易透过脑组织和前房等有屏障 的特殊组织。
甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压安全 有效的首选药。
可用于青光眼急性发作和手术前降低眼 内压。
甘露醇应用时的注意事项
甘露醇输注速度不宜过快，一般以10ml/min 为宜。血中甘露醇浓度高于10g/L，很可能发 生肾功能不全，过快的输注速度使单位时间 浓度过高，加重肾小管的损害；
药理学讨论题
小
组杨 成眉
薛 兰
邱 悦
续 媛 哲
马 晓 童
薛 佳 童
员
1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤， 视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼 内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案： 限水摄入，甘露醇静脉滴注，治疗约15天， 病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病 人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊 为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连 续10天血液透析，病人病情无明显，最后死 亡。
透析指征
少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%， 或在原肾功不全基础上有下降超过15%， 或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L 血钾6.5mmol/L 代谢性酸中毒、CO2CP13mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆
透析方式
血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 CAVH、CAVHD 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析
严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图
严格控制 钾、钠入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、高血钾、电解质紊乱 辅助采取透析疗法
多尿期
多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在。 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制
氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。
部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长， 每日尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（ 比出量少500～1000ml），并尽可能经胃肠道补 充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防
对于老年人，少儿以及肾功能不全危险 因素患者，应采用小剂量甘露醇125ml/ 次静滴，2～3次/日，以降低肾毒性；
如出现肾功能损害，应及时停用甘露醇 ，改用其他利尿剂。
甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时 停药。甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵 塞，最后引发肾功能衰竭。
甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量 的增加，甘露醇在体内积蓄.长期大剂量的使用 可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、无尿、血 尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害， 甚至发生急性肾衰。因此甘露醇应用时间不宜过 长。
甘露醇药理作用
1.脱水作用 甘露醇静脉注射后能升高血浆渗透压， 使细胞内液及组织间液向血浆转移而产 生脱水，可降低颅内压和眼内压。给药 30min起效，2~3h达高峰，可维持6h左右 。
2、利尿作用 静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，
血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血 容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后 不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的 重吸新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可 间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制 髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的 渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重 新收明显减少，使尿量明显增多。一般在 10~20min起效， 2~3h达高峰，可维持6~8h。
5.血电解质检查
少尿期与多尿期均应严密观察血电解 质浓度测定。包括血钾、钠、钙、镁、 氯化物及磷浓度等。少尿期特别警惕高 钾血症、低钙血症、高磷血症和高镁血 症；多尿期应注意高钾或低钾血症、低 钠与低氯血症以及低钾、低氯性碱中毒 等。
6.肝功能检查
除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和 其他功能障碍，包括转氨酸、血胆红素 、血白球蛋白等。除了解肝功能受损程 度外，尚了解有无原发肝功能衰竭引起 急肾衰。
急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各 种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周 ）迅速减退，其血肌酐平均每日增加 ≥44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的 50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者， 则无少尿表现。并引起水、电解质，酸碱平衡失 调及急性尿毒症症状。
正常
内皮细胞
⑤尿钠含量增高，多在40～60mmol/L，因 肾小管对钠重吸收减少。
⑥尿素与血尿素之比降低，常低于10。因 尿素排泄减少，而血尿素升高。
⑦尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。
⑧肾衰指数常大于2，该指数为尿钠浓度 与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排 出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指 数增高。
3、增加肾脏血流量
甘露醇能扩张肾脏血管，增加肾脏血流 量，这也有利于降低髓质高渗区的渗透 压而利尿。此作用可能与甘露醇促进前 列环素PGI2分泌和减少肾脏素分泌有关 。
甘露醇的临床应用
1.治疗急性肾功能衰竭 急性肾脏衰竭时，肾脏缺血缺氧，导致 肾脏间质水肿，早期出现少尿。使用甘 露醇：
（1）↑尿量→稀释肾小管中有害物质→保护肾小管； （2）改善肾血流动力学，维持肾小球滤过率
[治疗方案是否可行]
[肾功能衰竭及抢救]
[教训]
案例分析
眼内压 : 指眼球内的眼内液的压力，由房 水正常循环维持。房水由睫状体上皮细 胞分泌及血管渗出而产生，经后房-瞳孔前房角-排出进入血液，这样眼内压可得 到调节。
眼内压升高的原因:a 房水生成增加b 房水 流通受阻
甘露醇
甘露醇是六碳多元醇，其分子量为182.17 是尿素的三倍，PH值为5-7,等渗液为 5.07%，为高渗透压性脱水剂，无毒性， 作用稳定。临床用其20%高渗溶液。口 服不吸收，静脉给药后，在体内几乎不 被代谢而由尿排出，仅剩部分在肝脏内 变为糖原。
梗阻并损伤肾小管
ATN按临床表现根据尿量减少与否分 为少尿（无尿）型和非少尿型两种类型。
1、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿（每日 尿量超过1000ml），其临床表现，生化 指标改变较少，并发症及死亡率较低。
2. 少尿型急性肾衰竭
突然发生少尿，每日尿量少于400 毫升，并伴有恶心呕吐、嗜睡、水肿 、血压升高及血尿、蛋白尿等，常伴 有心衰、休克等严重并发症。
③甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗 透性肾病。
甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩 张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。
综上分析，此治疗方案不合理 1. 静注时间过长 2. 不应限水摄入
急性肾功能衰竭
(Acute renal failure, ARF)
急性肾功能衰竭定义：
治肺部感染和尿路感染
防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复 和再生 逐渐减少透析次数至停透
恢复期
无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 复查肾功能（1-2月） 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约 需半年到一年
透析治疗
单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性 ARF首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清 除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和 持续的营养治疗。
不同时期的治疗措施
少尿期 多尿期 恢复期
少尿期
少尿期常有急性肺水肿、高钾血症、上消 化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗 重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制 氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和 治疗原发病
“量出为入” 每日液体入量 = 前一日尿量 + 大便、呕吐、 引流液量、伤口渗出量+500ml 发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h
急性肾功能肾衰竭的诊断
1. 血象检查 了解贫血及其程度，以判定有无腔道出 血及溶血性贫血征象，观察红细胞形态 有无变形，破碎红细胞、有核红细胞、 网织红细胞增多及/或血红蛋白血症等提 示溶血性贫血的实验室改变，对病因诊 断有助
2.尿液检查
ATN患者的尿液液检查对诊断和鉴别诊断甚为重要，但必 须结合临床综合判断其结果： ①尿量改变：少尿期每日尿量在400ml以下，非少尿型尿 量可正常或增多。 ②尿常规检查：外观多混浊，尿色深。有时呈酱油色； 尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见 ，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外 尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 及不同程度的白细胞等，有时尚无色素管型或白细胞管 型。 ③尿比重降低且较固定，多在1.015以下。因肾小管重吸 收功能损害，尿液不能浓缩。 ④尿渗透浓度低于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比低 于1.1。
总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常 ，但是静脉注射甘露醇5~7天后可出现肾脏损害 。
长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉 眼血尿急性肾功能衰竭。
分析导致急性肾功能衰竭的机制为：
①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾 血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺 血；
②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小 管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；
3.肾小球滤过功能检查
检查血肌酐（Scr）与血尿素氮（BUN）浓度及每 日上升幅度，以了解功能损害程度以及有无高分解 代谢存在。一般在无并发症内科病因ATN，每日 Scr浓度上升 40.2～88.4µmol/L(0.5～1.0mg/dl）， 少尿期多数在353.6～884µmol/L(4～10mg/dl)或更 高；BUN每日升高约3.6～10.7mmol/L(10～ 30mg/dl)，多数在21.4～35.7mmol/L(60～100mg/dl) ；若病情重、少尿期延长伴有高分解状态则每日 Scr可上升176.8µmol/L(2mg/dl)以上，BUN每日可 上升7mmol/L以上；在挤压伤或肌肉损伤时，Scr 上升可与BUN上升不平行。
有机溶剂中毒
如乙二醇、四氯化碳、甲苯、 苯、酚等
生物毒素中毒
如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒 菇、黑蜘蛛毒等
微生物感染 如细菌、霉菌、病毒感染
血型不和的输血
各种原因的急性溶血致大
内 色毒素
量血红蛋白堵塞小管
源
外伤、挤压伤、烧伤、肌
性
病、电击伤等致大量肌红
毒
蛋白堵塞小管
素 尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生,
4.血气分析
主要了解有无酸中毒及其程度和性质 ，以及低氧血症。血pH、碱储和碳酸氢 根常低于正常，提示代谢性酸中毒。动 脉血氧分压甚为重要，低于 8.0kPa(60mmHg)，特别吸氧不能纠正， 应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人 呼吸窘迫综合征（ARDS）。对重危病例 ，动态检查血气分析十分重要
应用甘露醇输注时应监测K＋、Bun以及尿常 规，同时记录出入量，注意尿量变化，保证 出入液体平衡；幻灯片 12
预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原 则，脱出多少水，补充多少。
临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例 病人（均为青年患者），其中4例是因为在 大剂量脱水的情况下，液体补充不足，1例 是长时间应用（大一个多月），没有监测 RF。而在应用MANNITOL 的同时注意补充 液体，则可以预防、减缓肾功能衰竭。
(二) 肾性急性肾功能衰竭
(Intrarenal acute renal failure)
急性肾小管坏 肾小球损伤
死
急性肾间 质疾患
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肾实质损害
GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭
(器质性肾衰)
肾后性ARF是由泌尿道的急性阻 塞所致
如 尿路梗阻 双侧输尿管梗阻
急性肾功能衰竭（狭义）
- 急性肾小管坏死
(Acute tubular necrosis, ATN) 引发原因：外源性毒素，内源性毒素
药物中毒
如抗生素、造影剂、化疗药及免 疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其 他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘 露醇、甘油注射、海洛因等
外 源
重金属中毒
锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、 锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒
性
毒 素