轨迹交叉理论的应用案例分析

轨迹交叉理论的应用案例分析

一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。

二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等

心理：心理缺陷，心理疾病等

行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）

环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故

2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。

四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：

1.对人的不安全状态分析：

A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。

B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。

C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。

D.工作环境人员超量。

2.对物的不安全状态分析：

A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。

B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。

C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。

综上，火药制品的存放不当为基本原因，工人的不规范操作为间接原因，摩擦引发爆炸是产生爆炸的直接原因，最后造成人员受伤、死亡，经济受到损失。

五．获得的启示：

1.烟花爆竹类生产时的存放、搬运、装配、运输等操作的要求务必让从事相关工作的作业人员重视，应定期开展主题教育，进行实景模拟让其了解到规范的行为对于个人安全的重要性。

2.令人觉得可笑的是2015年，该公司作为示范企业，被列入“浏阳市国家级出口烟花爆竹质量安全示范区”。此次事故中所展现给大众的情况是人员超量、易燃易爆化学品超量、违法改建。相关政府隐瞒死亡人数，这不免让人思考政府的管理、检查制度所存在的漏洞。

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