再生障碍性贫血教学提纲

再生障碍性贫血

病因和发病机制

多种原因导致造血干细胞的数量减少和（或）功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症。

病因①药物如抗癌药、氯霉素、保泰松；②化学毒物：苯；③放射线；④病毒感染等发病机制：①造血干细胞受损；②造血微环境异常；③免疫因素：CD8+T抑制细胞

临床表现

临床表现主要为贫血所致，如头晕、乏力及心悸等。血小板显著减少时则有出血。若粒细胞明显减少时则可发生感染。肝脾一般不大。

1.重型再障起病急骤，出血、感染严重，常发生在内脏，内脏感染和败血症，网织红细胞绝对值、中性粒细胞和血小板数明显减低，骨髓增生极度减低。

2.慢性再障起病缓慢，贫血常为首发症状，出血较轻，感染偶有发生，病程较长。

实验室检查

1.外周血象全血细胞减少，贫血呈正细胞型。

重型再障具备下述三项中两项：

①网织红细胞绝对值＜15×109/L

②中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L

③血小板＜20×109/L

2.骨髓象重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，巨核细胞均明显减少或缺如。

治疗

再障的治疗包括去除病因、支持疗法和恢复造血功能的治疗。

重型再障应尽早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制治疗。

慢性再障则以雄激素（丙酸睾酮、司坦唑醇、达那唑、十一酸睾酮）为主综合性治疗。

【例题】引起继发性再生障碍性贫血较常见的病因是

A.营养因素

B.物理因素

C.病毒感染

D.细菌感染

E.药物及化学物质

【正确答案】E

【例题】（1～2题共用题干）

男性，32岁，头晕乏力两年半，皮肤散在出血点，血象Hb 60g/L，RBC 2.2×1012/L，WBC 2.0×109/L，PLT 32×109/L，白细胞分类：淋巴细胞80%，中性20%，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高，肝脾无肿大，骨髓增生低下。

1.最可能的诊断是

A.骨髓纤维化

B.慢性再障

C.急性再障

D.脾功能亢进

E.白血病

【正确答案】B

2.治疗上应首选哪一项措施

A.肾上腺皮质激素

B.骨髓移植

C.输洗涤红细胞

D.脾切除

E.丙酸睾酮

【正确答案】E

两大贫血总结

急性白血病

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增殖聚集，并可浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病和慢性白血病。

FAB分型（法美英协作组）：急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓细胞白血病（AML）（亦称急性非淋巴细胞白血病，ANLL）。

ALL分为三个亚型

（1）L1型：以小细胞为主，大小一致。

（2）L2型：以大细胞为主，大小不一。

（3）L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。

AML分为八个亚型

（1）M0（急性髓细胞白血病微分化型）

（2）M1（急性粒细胞白血病未分化型）

（3）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）

（4）M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主≥30%。

（5）M4（急性粒一单核细胞白血病）骨髓原始细胞占骨髓NEC的＞30%，各阶段粒细胞≥20%，单核细胞≥20%。

（6）M5（急性单核细胞白血病）骨髓中各阶段单核细胞占骨髓NEC的≥80%，原单≥80%为M5a，＜80%为M5b。

（7）M6（急性红白血病）

（8）M7（急性巨核细胞白血病）

临床表现

起病急缓不一，急者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢者以贫血、皮肤紫癜起病。

1.贫血常为首发表现，进行性加重。

2.发热白血病本身虽然可以发热，但是较高发热往往提示有继发感染。

3.出血 M3易并发DIC而出现全身广泛性出血。颅内出血是常见死亡原因。

4.器官和组织浸润

·最具特征性的体征——胸骨中下段压痛。

·淋巴结和肝脾大、睾丸浸润多见于ALL。

·中枢神经系统白血病（CNS-L）多见于ALL。

·粒细胞肉瘤（绿色瘤）常见于粒细胞白血病（M2）。

·齿龈和皮肤浸润以M4和M5多见。

实验室检查：骨髓象——确诊和分型的依据

骨髓增生活跃或极度活跃，原始细胞占骨髓NEC的≥30%（WHO分型规定骨髓原始细胞≥20%），可出现裂孔现象。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，Auer小体见于AML。

Auer（奥尔）小体

细胞化学染色在分型中的意义

（1）过氧化物酶（POX）：AML（+～+++），ALL（-），急性单核细胞白血病（-～+）。

（2）糖原染色（PAS）：AML（-）或（+）；ALL（+）；急性单核细胞白血病（M5）（-）或（+）。

（3）非特异性酯酶（NSE）：AML（-）或（+），不被NaF抑制。M5（+），被NaF抑制。

细胞化学染色在分型中的意义

白血病常见的染色体和基因特异改变

治疗

1.一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血。

2.化疗原则早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。

完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。

3.常用化疗方案

（1） ALL：VP（长春新碱、泼尼松），VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+左旋门冬酰胺酶）。

（2） AML：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素+阿糖胞苷），此外还有HA（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式维甲酸和（或）砷剂治疗。

4.中枢神经系统白血病：甲氨蝶呤鞘内注射

5.异基因骨髓移植：第一次完全缓解期，它是唯一能使患者获得持久细胞遗传学缓解或治愈白血病的方法。

M3—早幼粒—DIC—POX（+++）—全反式维甲酸

M5—单核—牙龈—NSE（+），被NaF抑制—DA/HA

ALL—淋巴结—Auer小体（-）、PAS（+）—VP

ALL—中枢—甲氨蝶呤鞘内注射

【例题】（1～2题共用题干）

女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞200×109/L。血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L，3P试验阳性。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞质颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。

1.患者出血的首要原因是

A.DIC

B.血小板减少

C.血小板减少伴功能异常

D.凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏

E.异常早幼粒细胞浸润血管壁

【正确答案】A

2.首选的治疗方案应为

A.小剂量阿糖胞苷