质量保证金退还申请表
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质量保证金退还申请表-副本
退还质量保证金已具备的条件
□于 年 月 日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金
退还金额
质量保证金总金额
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
应退还金额
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构审核后将另行签发。
退还质量保证金保留金已具备的条件
□于 年 月 日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金退还金额
质量保证金总金额
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留的金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：Biblioteka □施工合同约定□未完工程或缺陷
□
本次应
退还金额
监 理 机 构：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
JL22 质量保证金退还证书
（监理[ ]保退 号）
合同名称：
合同编号：
致（发包人）：鸡泽县地下水超采综合治理项目建设管理处
经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退 号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写） 。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。
监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人,2 份、监理机构 1 份、承包人 1 份。
发包人审批意见：
发 包 人：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
□于 年 月 日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金
退还金额
质量保证金总金额
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
应退还金额
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
监理机构审核后将另行签发。
退还质量保证金保留金已具备的条件
□于 年 月 日签发合同工程完工证书
□于 年 月 日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金退还金额
质量保证金总金额
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留的金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：Biblioteka □施工合同约定□未完工程或缺陷
□
本次应
退还金额
监 理 机 构：
总监理工程师：
日 期： 年 月 日
JL22 质量保证金退还证书
（监理[ ]保退 号）
合同名称：
合同编号：
致（发包人）：鸡泽县地下水超采综合治理项目建设管理处
经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退 号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写） 。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。
监理机构：
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人,2 份、监理机构 1 份、承包人 1 份。
发包人审批意见：
发 包 人：
负 责 人：
日 期： 年 月 日
质量保证金退还申请表
质量保证金退还申请表
（[ ]保退号）
合同名称：合同编号：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整小写：73260.00元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于年月日签发工程移交证书
于年月日签发保修责任终止书
质量保证金总金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
于年月日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时源自用。已退还金额大写：
小写：
质量保证金退还金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
承包人：
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后另发签行。
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
说明：1、本表一式份由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人份、监理机构份、承包人份。
JL26
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的7天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。
（[ ]保退号）
合同名称：合同编号：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整小写：73260.00元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于年月日签发工程移交证书
于年月日签发保修责任终止书
质量保证金总金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
于年月日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时源自用。已退还金额大写：
小写：
质量保证金退还金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
承包人：
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后另发签行。
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
说明：1、本表一式份由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人份、监理机构份、承包人份。
JL26
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的7天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。
质量保证金退还申请单
质量保证金退还申请单
（一）申请单位
（二）项目
项目名称：
（三）收款单位
收款单位：（公司名称、开户行及账号）
（四）保证金金额
保证金金额：（金额）
（五）申请事由
申请事由：（理由）
（六）附件
1、保证金收据及结算凭证复印件；
2、保证金到帐证明；
3、完成项目的相关文件；
4、保证金退还审批单：（市场管理部审批/公司总经理审批）
（七）申请日期
申请日期：
（八）签字确认
申请单位（盖章）：
收款单位（盖章）：
（九）备注
备注：
以上信息为本公司或企业真实、有效、合法的信息，本公司或企业在
此授权收款单位可以将上述保证金款项从本公司或企业账户中直接支付给
申请单位。
本公司或企业不享有任何异议，保证金赎回款项可以正常使用。
质保金退还表格
特申请返还该工程质量保证金
附：1、回访保修记录；
2、质量投诉解决方案、记录、协议等材料；
3、物业管理部门现场查验意见（仅商品房需要）。
法定代表人签名：单位公章：
日期：
发包人意见：
法定代表人签名：单位公章：
日期：
本意见书一式四份：发包单位、承包单位、质量监督机构、量监督科初审意见：
宣城市建设工程质量“保证金”返还申请
工程名称：编号：
承包人报告：
我公司承建的工程，于年月日竣工验收交付发包单位使用，且工程质量缺陷责任期已满五年。期间，我公司已履行下列义务：
1、按《质量保修协议书》规定履行质量保修义务。
2、保修期间用户质量投诉已妥善处理。
3、已于年月日进行一次全面质量回访，未发现影响结构安全和使用功能的质量问题（用户反映的质量缺陷已修复完善）。
质量投诉受理中心审核意见：
批准意见：
批准人：单位公章：
日期：
金融机构交款记录：
1、时间：金额：批准人：
2、时间：金额：批准人：
3、时间：金额：批准人：
单位公章：
日期：
建设工程质量回访记录
回访日期：年月日
工程名称：竣工日期：年月日
序号
房号
对工程质量的意见
用户签名
附：1、回访保修记录；
2、质量投诉解决方案、记录、协议等材料；
3、物业管理部门现场查验意见（仅商品房需要）。
法定代表人签名：单位公章：
日期：
发包人意见：
法定代表人签名：单位公章：
日期：
本意见书一式四份：发包单位、承包单位、质量监督机构、量监督科初审意见：
宣城市建设工程质量“保证金”返还申请
工程名称：编号：
承包人报告：
我公司承建的工程，于年月日竣工验收交付发包单位使用，且工程质量缺陷责任期已满五年。期间，我公司已履行下列义务：
1、按《质量保修协议书》规定履行质量保修义务。
2、保修期间用户质量投诉已妥善处理。
3、已于年月日进行一次全面质量回访，未发现影响结构安全和使用功能的质量问题（用户反映的质量缺陷已修复完善）。
质量投诉受理中心审核意见：
批准意见：
批准人：单位公章：
日期：
金融机构交款记录：
1、时间：金额：批准人：
2、时间：金额：批准人：
3、时间：金额：批准人：
单位公章：
日期：
建设工程质量回访记录
回访日期：年月日
工程名称：竣工日期：年月日
序号
房号
对工程质量的意见
用户签名
质量保证金返还申请表
质量保证金返还申请表
市建筑管理处：
我单位施工的工程项目，按规定托管的工程质量保证金金额为：元，已满两年期限，期间我单位能认真履行质量回访、保修义务，目前工程无遗留质量问题，后期将按规定继续履行质量保修义务。现已该质量保证金发票开给甲方，请予以返还。（保证金汇往单位\帐号如下）
汇往单位：
帐号：
开户行：
联系电话：
施工单位（公章）
年月日
建设单位意见（公章）：
负责人签字：
年月日
物业公司意见（公章）：
负责人签字：
年月日
市建设工程监督站办公室意见：年月日ຫໍສະໝຸດ 监督室意见：年月日
市建设工程监督站站长（分管领导）意见：
年月日
市建管处分管领导意见：
年月日
市建筑管理处：
我单位施工的工程项目，按规定托管的工程质量保证金金额为：元，已满两年期限，期间我单位能认真履行质量回访、保修义务，目前工程无遗留质量问题，后期将按规定继续履行质量保修义务。现已该质量保证金发票开给甲方，请予以返还。（保证金汇往单位\帐号如下）
汇往单位：
帐号：
开户行：
联系电话：
施工单位（公章）
年月日
建设单位意见（公章）：
负责人签字：
年月日
物业公司意见（公章）：
负责人签字：
年月日
市建设工程监督站办公室意见：年月日ຫໍສະໝຸດ 监督室意见：年月日
市建设工程监督站站长（分管领导）意见：
年月日
市建管处分管领导意见：
年月日
质量保证金退还申请表
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的7天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。
支付保留金已具备的条件
于 年 月 日签发工程移交证书
于 年 月 日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：
小写：
承包单位法人
或授权人：项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构审核后签署意见。质量监督部门意见：
总监理工程师：负责人：
日期：年月Байду номын сангаас日期：年月日
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时使用。
质量保证金退还申请表
单位名称：合同名称：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：小写：元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于 年 月 日签发工程验收资料
于 年 月 日签发检测合格证明
质量保证金总金额
大写：
小写：
合同金额
大写：
小写：
合同已
支付金额
支付保留金已具备的条件
于 年 月 日签发工程移交证书
于 年 月 日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：
小写：
承包单位法人
或授权人：项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构审核后签署意见。质量监督部门意见：
总监理工程师：负责人：
日期：年月Байду номын сангаас日期：年月日
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时使用。
质量保证金退还申请表
单位名称：合同名称：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：小写：元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于 年 月 日签发工程验收资料
于 年 月 日签发检测合格证明
质量保证金总金额
大写：
小写：
合同金额
大写：
小写：
合同已
支付金额
工程质量保证金返还申请表
项目经理：年月日
质量保修主管部门
写明工程由**施工单位进行保修，施工单位应预留的质量保证金金额，我方是否支出保修费用，应支付剩余质量保证金金额。
经办人：部门经理：年月日
资金部
预留工程保证金：**元；我方代为支出保修费用：**元；应支付剩余的质量保证金：**元。
经办人：部门经理：年月日
经理意见：年月日
工程质量保证金返还申请表
项目名称
分包人名称
工程内容
程，竣工日期为年月日，保修期年，预留质量保证金元，……，现保修期满，特申请支付剩余质量保证金元。
分包人（盖章）：
经办人：年月日
承包人
项目部
写明工程由**施工单位进行保修，施工单位应预留的质量保证金金额，我方是否支出保修费用，应支付剩余质量保证金金额。
质量保修主管部门
写明工程由**施工单位进行保修，施工单位应预留的质量保证金金额，我方是否支出保修费用，应支付剩余质量保证金金额。
经办人：部门经理：年月日
资金部
预留工程保证金：**元；我方代为支出保修费用：**元；应支付剩余的质量保证金：**元。
经办人：部门经理：年月日
经理意见：年月日
工程质量保证金返还申请表
项目名称
分包人名称
工程内容
程，竣工日期为年月日，保修期年，预留质量保证金元，……，现保修期满，特申请支付剩余质量保证金元。
分包人（盖章）：
经办人：年月日
承包人
项目部
写明工程由**施工单位进行保修，施工单位应预留的质量保证金金额，我方是否支出保修费用，应支付剩余质量保证金金额。
质量保证金退还申请表
支付保留金已具
备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金
额
扣留的原因：
□施工合同的约定
口未完工程或缺陷
n
应支付金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
小写：73260.00元
已退还金额
大写：
小写：
质量保证金退还
金额
尚应扣留的
金额
大写：
小写：
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
口
应退还金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
承包人：
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后另发签行。
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
26
保留金付款证书
质量保证金退还申请表
（[]保退号）
合同名称：合同编号:
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：柒万叁仟贰
佰陆拾元整小写：73260.00元）。请贵方审核。
退还质量保证金
已具备的条件
口于年 月日签发工程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ交证书
口于年 月 日签发保修责任终止书
质量保证金
总金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
（监理
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰 陆拾元整（小写）：73260.00元。
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的J_天之内完成审 批，将上述金额支付给承包人。
支付保留金已具 备的条件
□于年月日签发工程移交证书
备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金
额
扣留的原因：
□施工合同的约定
口未完工程或缺陷
n
应支付金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
小写：73260.00元
已退还金额
大写：
小写：
质量保证金退还
金额
尚应扣留的
金额
大写：
小写：
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
口
应退还金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
小写：73260.00元
承包人：
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后另发签行。
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
26
保留金付款证书
质量保证金退还申请表
（[]保退号）
合同名称：合同编号:
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：柒万叁仟贰
佰陆拾元整小写：73260.00元）。请贵方审核。
退还质量保证金
已具备的条件
口于年 月日签发工程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ交证书
口于年 月 日签发保修责任终止书
质量保证金
总金额
大写：柒万叁仟贰佰陆拾元整
（监理
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰 陆拾元整（小写）：73260.00元。
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的J_天之内完成审 批，将上述金额支付给承包人。
支付保留金已具 备的条件
□于年月日签发工程移交证书
质量保证金退还申请表
JL22质量保证金退还证书
（监理[ ]保退号）
合同名称：
合同编号：
致（发包人）：
经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）（小写）：元）。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。
退还质量保证金保留金已具备的条件
退还质量保证金已具备的条件
□于年月日签发合同工程完工证书
□于年月日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金
退还金额
质量保证金总金额
叁万捌仟肆佰玖拾捌元肆角整（小写：38498.4元）
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
应退还金额
叁万捌仟肆佰玖拾捌元肆角整（小写：38498.4元）
□于年月日签发合同工程完工证书
□于年月日签发缺陷责任）
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留的金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
本次应
退还金额
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
发包人审批意见：
发包人：
负责人：
日期：年月日
承包人：河北品钺电力安装工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后将另行签发。
监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
签收人：
日期：年月日
说明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人,2份、监理机构1份、承包人1份。
说明：本证书一式4份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人2份、监理机构_1_份、承包人1份。
（监理[ ]保退号）
合同名称：
合同编号：
致（发包人）：
经审核承包人的质量保证金退还申请表（承包[ ]保退号），本次应退还给承包人的质量保证金金额为（大写）（小写）：元）。
请贵方在收到该质量保证金退还证书后按合同约定完成审批，并将上述质量保证金退还给承包人。
退还质量保证金保留金已具备的条件
退还质量保证金已具备的条件
□于年月日签发合同工程完工证书
□于年月日签发缺陷责任期终止证书
质量保证金
退还金额
质量保证金总金额
叁万捌仟肆佰玖拾捌元肆角整（小写：38498.4元）
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
应退还金额
叁万捌仟肆佰玖拾捌元肆角整（小写：38498.4元）
□于年月日签发合同工程完工证书
□于年月日签发缺陷责任）
已退还金额
零元整（小写：0元）
尚应扣留的金额
零元整（小写：0元）
扣留的原因：
□施工合同约定
□未完工程或缺陷
□
本次应
退还金额
监理机构：
总监理工程师：
日期：年月日
发包人审批意见：
发包人：
负责人：
日期：年月日
承包人：河北品钺电力安装工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
监理机构审核后将另行签发。
监理机构：河北方舟工程项目管理有限公司
签收人：
日期：年月日
说明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人,2份、监理机构1份、承包人1份。
说明：本证书一式4份，由监理机构填写。监理机构、发包人签发后，发包人2份、监理机构_1_份、承包人1份。
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质量保证金退还申请表
单位名称：合同名称：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：小写：元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于 年 月 日签发工程验收资料
于 年 月 日签发检测合格证明
质量保证金总金额
大写：
小写：
合同金额
大写：
小写：
合同已
支付金额
大写：
小写：
质量保证金退还金额
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的7天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。
支付保留金已具备的条件
于 年 月 日签发工程移交证书
于 年 月 日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：
小写：
承包单位法人
或授权人：项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构审核后签署意见。质量监督部月日
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时使用。
单位名称：合同名称：
致：
根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为（大写：小写：元）。请贵方审核。
退还质量保证金已具备的条件
于 年 月 日签发工程验收资料
于 年 月 日签发检测合格证明
质量保证金总金额
大写：
小写：
合同金额
大写：
小写：
合同已
支付金额
大写：
小写：
质量保证金退还金额
根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的7天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。
支付保留金已具备的条件
于 年 月 日签发工程移交证书
于 年 月 日签发保修责任终止证书
支付保留金已具备的条件
保留金总金额
柒万叁仟贰佰陆拾元
已支付金额
尚应扣留的金额
扣留的原因：
施工合同的约定
未完工程或缺陷
应支付金额
尚应扣留的金额
大写：
小写：
扣留的原因：
施工合同约定
未完工程或缺陷
应退还金额
大写：
小写：
承包单位法人
或授权人：项目经理：
日期： 年 月 日
监理机构审核后签署意见。质量监督部月日
保留金付款证书
（监理[2015]保付01号）
合同名称：合同编号：
致：
经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为（大写）：柒万叁仟贰佰陆拾元整（小写）：73260.00元。
柒万叁仟贰佰陆拾元
监理机构：
总监理工程师：
日期：年 月 日
说明：本证书一式 份，由监理机构填写。监理机构及发包人各一份，承包人2份，办理结算时使用。