心脏评估
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非心脏手术风险评估
(2013-06-03 21:30:20)
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一、临床多因素分析法来评估
(一)年龄因素:
新生儿麻醉危险性比成人高七倍,儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
(二)1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为:
高度危险因素:
1)不稳定冠脉综合征:
近期心梗(围术期再梗率20~30%);
不稳定心绞痛(围术期心梗率28%);若发生再次心梗死亡率可高达30%。
2)失代偿的充血性心衰或心功失代偿,EF<35%。
3)明显的心律失常:长间隙的窦性停搏,二度以上的房室传导阻滞;
有症状的室性心率失常;室上速;房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人,除急症外,均需先行科治疗,待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
中度危险因素:
1)稳定性心绞痛
2)旧性心梗史,或只有病理性Q波
3)心衰已代偿
4)需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素:
1)75岁以下的老人。
2)心电图异常:左室肥厚;左束支传导阻滞;ST-T异常。
非窦性节律(房颤),但心功能良好(EF>50%).
3)肺功能中度低下。
4)脑血管意外史。
5)尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人,非急症手术,术前进行积极的科治疗可大大减少围术期并发症,
二、代当量(Metabolic Equivalent,MET)评估(体能状态)
通过病人活动情况,对低氧的耐受能力,来衡量病人的心功能。
1~4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕,平地慢走(3~4 Km/h)或稍活动,
甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4~7MET:能上三层楼,平地走6Km/h――可耐受中等手术。
?7MET:能短距离跑步,短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估
1)可耐受胸腹大手术的呼吸参数:(是预计值50%的三大,一小):
一大….最大通气量(MVV) >预计值的50%
二大…..一秒率时间肺活量(FEV1) >预计值的50%
三大…..肺活量 (VC) >预计值的50%
一小….残气量/ 肺总量(残气率)< 50%
血气…..PaO2>70mmHg , PaCO2 <50mmHg .
2)不宜行择期手术的参数:(需先科治疗,改善呼吸功能)
最大通气量/ 预测值< 50%
?肺活量
(VC) <2L。
?残气量/肺总量(残气率)>60%。
?FEV1.o%
<50%
?PaO 2 <70mmHg,PaCo2 >60mmHg。
此类病人最好选局麻,需全麻者术后做好治疗的准备。
四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
项目容记分
病史心肌梗死<6个月
年龄>70岁10 5
体检第三心音奔马律、颈静脉怒等心衰表现
主动脉瓣狭窄11 3
心电图非窦性节律,术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min 7 7
一般科情况差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L,
Cr>260mmol/L, SGOT升高,慢性肝病及非心脏原因卧床
3
胸腹腔或主动脉手术 3
急诊手术 4
总计53
手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。
Goldman计分共分5级,
1级:0~5分,死亡率为0.2%
2级:6~12分,死亡率为2%,
3级:13~25分,死亡率为2%,
4级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,
5级:大于26分,5级病人只宜施行急救手术。
心功能分级与Goldman心脏风险指数
心功能分级G oldman评分
Ⅰ0~5
Ⅱ6~12
Ⅲ13~25
Ⅳ≥26
六、围术期心血管风险的临床预测指标
高危不稳定型冠状动脉综合征:急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不
(围术期心脏事件发生率10%~15%,其中心源性死亡>5%)
稳定型或严重心绞痛 失代偿性心力衰竭严重心律失常:
重度房室传导阻滞,伴有心脏病症状的室性心律失常,心室率不能控制的室上性心律失常 严重的瓣膜病
中危
(围术期心脏事件发生率3%~10%,其中心源性死亡<5%)
轻中度心绞痛(加拿大分级1~2)
心肌梗死病史或Q 波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病(胰岛素依赖型) 慢性肾功能不全
低危
(围术期心脏事件发生率<3%,其中心源性死亡<1%)
高龄
ECG 示左室肥大、左束枝传导阻滞、ST- T 异常 非窦性心律(房颤)
心脏功能减低(如轻度负重不能上一层楼梯) 脑血管意外史 未控制的高血压
七、手术风险分级(Surgical Risks )
风险分级
手术种类
心脏不良事件发生率
高风险手术
急症大手术
主动脉及大血管手术 外周血管手术
超过3小时的长时间手术
有大量液体或(和)血液丢失的手术
>5%
中度风险手术
头颈部手术
颈动脉膜剥脱术 腹腔或胸腔手术
矫形外科手术,大关节置换术 前列腺手术
< 5% 低风险手术
窥镜手术
表浅手术 白障手术 乳腺手术 前列腺活检
< 1%
电休克治疗
八、决定可以手术的8个步骤
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危(心源性死亡>5%)
(1)、不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes):急性(7天)或近期(1月)心肌梗死,不稳定型或严重心绞痛。
(2)、明显心律失常(Significant arrhythmias):重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。
(3)、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease)
(4)、失代偿心力衰竭(Decompensated CHF)
中危(心源性死亡<5%)
(1)、轻度心绞痛(Mild angina pectoris)(加拿大CCS分级1~2级)。
(2)、心肌梗死病史(Prior MI)或Q波异常。
(3)、代偿性心力衰竭(Compensated CHF)或有心衰病史。
(4)、糖尿病Diabetes mellitus(胰岛素依赖型)。
(5)、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
低危(心源性死亡<1%)
(1)、高龄(Advanced age)(> 70岁)。
(2)、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。
(3)、非窦性心律(Non-sinus rhythm)(房颤)。
(4)、心脏功能差(low functional capacity)。
(5)、脑血管意外史(H/o CVA)。
(6)、不能控制的高血压(Uncontrolled HTN)。
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级