肝切除术后加速康复中国专家共识
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推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规 划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）
3.术前宣传教育
▪意义： 解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围 手术期应激，加速康复 ▪方式：
面对面交流 书面(展板、宣传册、 多媒体方式等）
3.术前宣传教育
术前宣教内容： （1）手术方案 （2）麻醉选择 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能锻炼 （5）术后早期进食、术后早期活动
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级 按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading recommendations assessment, development and evaluation,, GRADE）系统进行分级
证据等级分高、中、低、极低4级 推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级
8.预防性抗菌药物使用
▪根据国家卫生和计划生育委员会指南选择, 但预防性使用有别于治疗性使用 ▪总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所 有可能的病原菌 推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药 物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
二、术中项目
1.麻醉选择
▪ 选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权 衡
8.预防性抗菌药物使用
▪术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率 ▪主张切开皮肤前0.5-1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物, 推荐静脉给药 ▪抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程 ▪如手术时间>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或 成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量抗 菌药物
▪ 肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术 ERAS大同小异
ERAS基本原理及目的
基本原理： 控制围手术期病理生理学反应、减少手术创
伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期 活动及促进器官功能恢复 基本目的：
减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、 节省医疗费用
共识依据
基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究 和专家经验制订
▪ 推荐1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估 （证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）
2.手术规划
内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关 系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定 量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除 范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层 面
意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建， 系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达 到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术 后康复的目的
一、术前项目
▪ 术前肝功能评估 ▪ 手术规划 ▪ 术前宣教 ▪ 术前营养支持 ▪ 术前肠道准备 ▪ 术前禁食禁饮 ▪ 术前使用抗焦虑药 ▪ 预防性使用抗生素
1.术前肝脏功能评估
▪ 意义： 选择合理的治疗方法 把握合适的肝切除范围 降低术后肝衰竭发生率
▪ 评估内容： 肝实质病变范围 肝功能Child-pugh分级 吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15） 必需功能性肝体积
5.术前肠道准备
▪肝切除对肠道的要求相对较低，不利于患者 内环境稳定和术后康复 ▪肠道准备并不能使患者获益 ▪推荐5：术前不必常规行肠道准备(证据等级： 高;推荐等级:强烈推荐)
6.术前禁食禁饮
➢ 传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认 为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证 据
4.术前营养支持
对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗 的同时，可按期手术
对重度营养不良患者，给予7-14天营养支持，营养 状态恢复后可行手术治疗
推荐4：有营养风险的患者，肝切除术后应进行营养 支持治疗，首选口服营养补充(证据等级：中;推荐 等级：强烈推荐)
5.术前肠道准备
▪传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌 药物清除肠道细菌 ▪机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱等内 环境失衡,尤其是老年患者，多个领域的ERAS方案均 不建议术前行肠道准备
▪ 麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬 膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、 全麻复合硬膜外麻醉
▪ 如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护 肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激 反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻 醉选择 推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉 镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）
推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教 育 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
4.术前营养支持
▪ 内容 营养筛查：NRS2002 有营养风险者进一步应用特异性营养状况 评估工具
▪ 评估： NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应 进行营养支持 NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后 复评或在手术后及病情变化时复评
ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用
(《肝切除术后加速康复中国专家共识》)
Eຫໍສະໝຸດ BaiduAS概念
▪ 加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施， 以达到快速康复为目的
▪ 中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健 国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依 据循证医学观点共同制定了《肝切除术后加速康复中国 专家共识》
推荐：对无胃肠动力障碍的患者，推荐饮清 液至术前2-3h，术前6h禁食固体食物 (证据 等级：低；推荐等级：强烈推荐）
7.术前使用抗焦虑用药
▪术前使用抗焦虑药目的是为了控制应激和缓解焦虑， 但长效镇静药并未显示临床效益 ▪麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度 ▪无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减 轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态 推荐7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证 据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
➢ 禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适, Meta分析 结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生 率，且术前避免长时间禁食可减轻术前不适
➢ 术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础 疾病患者，肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有 助于改善蛋白质代谢
6.术前禁食禁饮
➢ 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻患 者焦虑和饥渴感，减少术后胰岛素抵抗及 蛋白质和氮损失
3.术前宣传教育
▪意义： 解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围 手术期应激，加速康复 ▪方式：
面对面交流 书面(展板、宣传册、 多媒体方式等）
3.术前宣传教育
术前宣教内容： （1）手术方案 （2）麻醉选择 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能锻炼 （5）术后早期进食、术后早期活动
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级 按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading recommendations assessment, development and evaluation,, GRADE）系统进行分级
证据等级分高、中、低、极低4级 推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级
8.预防性抗菌药物使用
▪根据国家卫生和计划生育委员会指南选择, 但预防性使用有别于治疗性使用 ▪总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所 有可能的病原菌 推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药 物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
二、术中项目
1.麻醉选择
▪ 选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权 衡
8.预防性抗菌药物使用
▪术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率 ▪主张切开皮肤前0.5-1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物, 推荐静脉给药 ▪抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程 ▪如手术时间>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或 成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量抗 菌药物
▪ 肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术 ERAS大同小异
ERAS基本原理及目的
基本原理： 控制围手术期病理生理学反应、减少手术创
伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期 活动及促进器官功能恢复 基本目的：
减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、 节省医疗费用
共识依据
基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究 和专家经验制订
▪ 推荐1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估 （证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）
2.手术规划
内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关 系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定 量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除 范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层 面
意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建， 系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达 到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术 后康复的目的
一、术前项目
▪ 术前肝功能评估 ▪ 手术规划 ▪ 术前宣教 ▪ 术前营养支持 ▪ 术前肠道准备 ▪ 术前禁食禁饮 ▪ 术前使用抗焦虑药 ▪ 预防性使用抗生素
1.术前肝脏功能评估
▪ 意义： 选择合理的治疗方法 把握合适的肝切除范围 降低术后肝衰竭发生率
▪ 评估内容： 肝实质病变范围 肝功能Child-pugh分级 吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15） 必需功能性肝体积
5.术前肠道准备
▪肝切除对肠道的要求相对较低，不利于患者 内环境稳定和术后康复 ▪肠道准备并不能使患者获益 ▪推荐5：术前不必常规行肠道准备(证据等级： 高;推荐等级:强烈推荐)
6.术前禁食禁饮
➢ 传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认 为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证 据
4.术前营养支持
对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗 的同时，可按期手术
对重度营养不良患者，给予7-14天营养支持，营养 状态恢复后可行手术治疗
推荐4：有营养风险的患者，肝切除术后应进行营养 支持治疗，首选口服营养补充(证据等级：中;推荐 等级：强烈推荐)
5.术前肠道准备
▪传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌 药物清除肠道细菌 ▪机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱等内 环境失衡,尤其是老年患者，多个领域的ERAS方案均 不建议术前行肠道准备
▪ 麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬 膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、 全麻复合硬膜外麻醉
▪ 如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护 肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激 反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻 醉选择 推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉 镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）
推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教 育 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
4.术前营养支持
▪ 内容 营养筛查：NRS2002 有营养风险者进一步应用特异性营养状况 评估工具
▪ 评估： NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应 进行营养支持 NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后 复评或在手术后及病情变化时复评
ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用
(《肝切除术后加速康复中国专家共识》)
Eຫໍສະໝຸດ BaiduAS概念
▪ 加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施， 以达到快速康复为目的
▪ 中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健 国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依 据循证医学观点共同制定了《肝切除术后加速康复中国 专家共识》
推荐：对无胃肠动力障碍的患者，推荐饮清 液至术前2-3h，术前6h禁食固体食物 (证据 等级：低；推荐等级：强烈推荐）
7.术前使用抗焦虑用药
▪术前使用抗焦虑药目的是为了控制应激和缓解焦虑， 但长效镇静药并未显示临床效益 ▪麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度 ▪无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减 轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态 推荐7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证 据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
➢ 禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适, Meta分析 结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生 率，且术前避免长时间禁食可减轻术前不适
➢ 术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础 疾病患者，肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有 助于改善蛋白质代谢
6.术前禁食禁饮
➢ 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻患 者焦虑和饥渴感，减少术后胰岛素抵抗及 蛋白质和氮损失