肝切除术后加速康复中国专家共识
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南为了统一加速康复外科的实践标准，中国专家制定了加速康复外科的共识及路径管理指南。
该指南包括以下几个方面的内容。
首先，指南明确了加速康复外科的定义和目标。
加速康复外科注重通过优化术前准备、术中和术后管理来缩短患者的康复时间，并尽量减少并发症的发生。
它的目标是实现手术成功率的提高，减少术后住院时间，改善患者的生活质量。
其次，指南详细介绍了加速康复外科的核心策略。
这些策略包括：术前准备，包括使用清醒术前测量工具评估患者的麻醉风险和心理因素；术中管理，包括采用微创手术技术、使用全身麻醉和局麻联合、康复团队在手术中的角色等；术后管理，包括早期进食、早期活动、早期康复训练、早期出院等。
这些策略相互关联，共同促进患者的早期康复。
最后，指南还包括了对加速康复外科的评估和质量管理的要求。
它强调了对加速康复外科效果的评估方法，包括术后并发症的发生率、术后康复时间、生活质量等指标的评估。
指南还提出了对加速康复外科的培训和持续改进的要求，以保证实践标准的质量。
总的来说，加速康复外科中国专家共识及路径管理指南为加速康复外科的实践提供了明确的指导。
它不仅明确了加速康复外科的定义和目标，还提供了核心策略、团队合作模式和评估质量管理要求等方面的指导。
希望该指南能够为广大医生提供参考，促进加速康复外科的应用，提高患者的康复质量。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)
2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创◆定义◆背景◆意义◆原则◆核心项目-术前◆展望ERAS定义◆加速康复外科(enhanced recovery after surgery)◆指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。
意义◆为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。
中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）◆该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。
背景-国外◆ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。
其基于在结直肠手术中的临床实践。
Kehlet将其定义为“fast track surgery”。
◆2001年欧洲率先成立了协作组。
◆2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhanced recovery after surgery”相关理念与临床路径。
◆2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。
背景-国内◆中国ERAS起步晚于西方国家。
◆2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。
◆ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。
相继成立了一ERAS学会。
◆2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。
麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。
国内ERAS发展存在问题◆ 1. ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。
形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。
部分推荐意见不够明确。
最新加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)汇编
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmentand Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
加速康复外科在肝叶切除术中的应用
ｅ ａｅ ｔ ｅ ｒ ｃ ｖ ｒ ｆ ｒｈ ｐ ｔｌｂｅ ｔｍｙ． ｒ ｔ ｈ ｅ ｏ ｅ ａ ｔ ｅ ａｏ ｏ ｃ ｏ ｙ ｅ
【 ｅ ｏｄ 】 Ｆ ｓｔ ｃ ｒ ｒ； ｅａ ｌ ｅｔ ｙ Ｋ ｙｗ ｒｓ ａ ａｋｓ ｇｙ Ｈ ｐｔ ０ ｃ ｍ ｔｒ ｕ ｅ ｏｂ ｏ
“ 速 康 复外 科 ” ｆｓｔ ｃ ｕｇｒ，Ｆ Ｓ 是 通 过 加 （ａｔｒ ｋｓｒｅ ａ ｙ Ｔ）
和 Ｆ Ｓ组手术时间和术后并发症发生率比较差异无统计学意义（ Ｔ Ｐ值分别为 ｎ２ ， ７ 。Ｆ Ｓ组在住 院天数 、 ３ｎ９ ） Ｔ ｒ 住院费用、
患者满意度方面与普通组比较差异有统计学意义， Ｐ均 ＜ ．５ ００ 。结论
在肝 叶切除 中应 用 ＦＳ理论缩短住院时间、 Ｉ 减少
住院费用 、 高患者满意度 ， 提 同时不增加 患者的手术时间和术后并发症发生率， 可以达到加速康复的 目的。
ｄ ｆｒ ｃ ｅｏ ｅ ｔ ｎｔ ｅｏ ｉｃｄｎ ｅｏ ｏｔ ｅａ ｖ ｏ ｐｉ ｔ ｎ （ ＝ ． ３ ０ ９ ） ｒｉａ ｉｅｅ ｅ ｎｔ ｐ ｒ ｉ ｍ ｒ ｎ ｉｅｃ ｆ ｓ ｐ ｒｔ ｅｃｍ ｌ ａｉ ｓ Ｐ ０ ２ ，． ７ ．Ｏ ｄｎｒ ｆ ｎ ｉ ｈ ａｏ ｉ ｐ ｏ ｉ ｃ ｏ ｙ
【 关键词 】 加速康 复外科 ； 肝叶切除术
Ａ ｐｉａｉｎ ｏ ｓ ｔａ ｋ ｓ ｒｅ ｙｉ ｅ ａｏｏ ｅｔｍｙ ｐ ｌ ｔ ｆｆ ｔ ｒｃ ｕ ｇ ｒ ｎ ｈ ｐ ｔｌｂ ｃｏ ｃ ｏ ａ
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
肝切除术围手术期管理专家共识(最全版)
肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。
近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。
然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。
如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。
肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。
围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。
近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。
基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。
1术前评估和准备1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。
术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。
1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。
美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。
推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。
1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。
当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
术加速康复外科中国专家共识······ • 2018 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
ERAS定义
以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应 激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对 围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应 及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床 路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治 疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。
特殊病人可选择 备时应联合口服
使用基于等渗缓 抗生素。
冲液的机械性肠
道准备。
证据等级：中
推荐强度：强
证据等级：中
推荐强度：强
术前机械性肠道准备可致脱水及电解质失衡
术前部分--术前禁食禁饮
总论
肝胆外科手术 胰十二指肠切除 术
胃手术
结直肠手术
目前提倡禁饮时间延 建议：肝脏手术 建议：术前禁食
后至术前2h，之前可 口服清饮料，包括清 水、糖水、无渣果汁、
本共识指南架构
总论
胰
肝 胆 外 科 手 术
十 二 指 肠 切 除
胃 手 术
结 直 肠 手 术
术
总论内容
术前
1、术前宣教 2、术前戒烟、戒酒 3、术前访视与评估 4、术前营养支持治疗 5、术前肠道准备 6、术前禁食禁饮 7、术前麻醉用药
术中
1、预防性抗生素的使用 2、全身麻醉方法的选择 3、麻醉深度监测 4、气道管理及肺保护性 通气策略 5、术中输液及循环系统 管理 6、术中体温管理 7、手术方式与手术质量 8、鼻胃管留置 9、腹腔引流 10、导尿管的留置 11、围手术期液体治疗
加速康复外科围术期营养支持中国专家共识解读PPT课件
营养支持的方法
肠内营养支持
通过口服或管饲途径提供营养物质，包括要素型、整蛋白型和非蛋白氮型肠内 营养制剂等。
肠外营养支持
通过静脉途径提供营养物质，包括脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素和矿物 质等。
营养支持的途径和选择
促进多学科合作
营养支持需要多学科合作，专家共识有助于促进各学科之间的沟通和协作。
提高患者满意度
通过规范的营养支持，改善患者营养状况，提高患者满意度和康复效果。
02
营养支持在加速康复外科围 术期中的作用
营养支持的生理基础
营养与代谢
手术创伤引起机体应激反应，导致代 谢率增加和营养消耗加快。合理的营 养支持有助于维持机体代谢平衡，促 进伤口愈合。
加速康复外科围术期营养支持 中国专家共识解读
$number {01} 汇报人：xxx
2023-12-24
目录
• 引言 • 营养支持在加速康复外科围术期
中的作用 • 营养支持的原则和方法 • 加速康复外科围术期营养支持的
实践应用 • 专家共识的解读和探讨 • 结论和建议
01 引言
目的和背景
1 2
营养支持的效果评估
对于围术期营养支持的效果评估，目前缺乏统一的标准和方法。一些专家认为，应该根据患者的临床表现和实验 室检查结果来评估营养支持的效果，而另一些专家则认为，应该采用更为客观和量化的指标来评估营养支持的效 果。
专家共识的意义和影响
对临床实践的指导意和方法，有助于临床医生更好地制定和执行围术期营养支持方案， 提高患者的康复速度和治疗效果。
专家共识指出，在围术期营养支持过程中，需要注意监测 患者的营养状况、调整营养支持方案、预防并发症等。
中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)
中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)随着精准理念及微创技术的推广普及，加速康复外科(enhanced recovery after surgery)理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用临床实践表明，肝胆外科围术期实施ERAS安全有效。
ERAS这一理念，促进了多学科团队的协作，提高了肝胆手术的安全性，也极大改善了患者对手术过程的体验，康复质量和速度均具有显著提高。
本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝切除、胆道探查、胆肠吻合等术式，不包括肝移植术。
由于术式复杂多样本文以肝切除术的 ERAS流程作为重点内容进行阐述。
01术前宣教通过宣教提升患者和家属对肝胆外科加速康复相关知识的认知以获取其对围术期诊疗行为的配合鼓励参与，进而减轻患者负面情绪，减少术后并发症，提升生活质量和心理健康水平。
围绕ERAS围术期措施从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教，建议把术前内容前移至患者在家等待床位期间。
通过实施运动和营养等预康复措施使身心进一步优化，充分利用移动网络平台，把术后康复内容延续到患者出院后能进行自我护理为止，提升患者出院后的自我管理效能，改善生活质量。
02多学科评估包括营养评估、心理评估与预康复、虚弱状态评估等。
03专科评估ICG-R15≥14%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。
CTA和MRI等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走向，也可评估肝脏体积。
标准肝脏体积（SLV）可通过患者性别、身高、体质量等参数进行估算，进而准确计算肝实质切除率（剩余肝脏体积/SLV)。
●对于肝实质正常的患者，保留功能性肝脏体积应≥30% SLV。
●对于明显肝实质损伤患者（肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等），保留功能性肝脏体积应≥40% SLV。
●对于剩余肝脏体积不足的患者，可根据患者的具体情况采取基于门静脉栓塞术（PVE）或联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）的分期手术以提高手术的安全性。
ERAS快速康复理念专家共识
引流管的留置与拔出
不推荐常规放置引流管，在手术创面存在 感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及 其他可能导致愈合不良的因素存在的情况 下，建议放置引流管。
胰腺手术需常规放置引流管。
切口管理
注意切口的清洁与监测，及时发现并处理 切口的并发症，如血肿、感染、裂开等。
直肠或盆腔手术后4小时开始进食；结肠及 胃切除术后1天开始进食进水，并根据自身 情况逐渐增加；胰腺术后根据情况第3-4天 逐渐恢复经口进食；
营养支持
对于营养不良的患者，建议补充口服营养 制剂。
管饲营养与肠外营养不作为常规推荐，但 在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应 考虑实施。
出院标准及随访
预防性应用抗菌药物
I类切口通常不需要应用，在下列情况时考 虑预防用药：手术范围大、时间长、污染 机会多，手术涉及重要脏器（心脏、颅脑 等），异物植入，存在高危因素（高龄、 糖尿病、免疫力低下、营养不良等）
II类和III类切口需要应用； IV类切口术前已治疗性应用抗菌药物；
预防性抗血栓治疗
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧 床是静脉血栓的危险因素。
手术前2-12小时开始预防性抗血栓治疗，并 持续用药至出院或术后14天。
呼吸系统管理及并发症预防
术前肺功能评估：呼吸困难程度、气道炎症、肺 功能检查、吸烟指数等。
肺康复锻炼：术前戒烟至少2周，指导有效咳嗽、 体位引流、拍背等；
药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张 剂、粘液溶解剂等，通过静脉、口服、雾化等方 式给药。
促进胃肠功能恢复
多模式镇痛，减少阿片类药物用量； 控制液体入量； 实施微创手术； 不留置胃管； 咀嚼口香糖； 早起进食与下床活动；
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)
ERAS的核心项目及措施：术前部分
4. 术前营养支持治疗 ▪ 术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风
险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月 内体重下降＞10％；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI ＜18.5kg/m2；血清白蛋白浓度＜30g/L。对该类病人应进行支 持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指 肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。
ERAS的核心项目及措施：术中部分
2. 全身麻醉方法的选择 ▪ 选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足手术的需求并抑制创伤
所致的应激反应；同时，在手术结束后，应使病人快速苏醒，无 麻醉药物残留效应。 ▪ 因此，短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首 选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、 顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。
▪ 加速康复外科（ERAS）理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用， 在以学科为基础及导向下，相继成立了ERAS相关的学术团体，发表了若 干专家共识，对推动我国ERAS的开展起到了很好的促进作用。
前言
▪ ERAS临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及 多学科合作为基础，既要体现以快速康复为主要目的的核心理念， 也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围术期并发症等具体情况， 更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的可行性及必要 性。
失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠 道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，并不增加吻合口瘘及感染的 发生率。 ▪ 术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。 针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。
加速康复外科中国专家共识及治疗路径管理指南(2023版)
加速康复外科中国专家共识及治疗路径管
理指南(2023版)
前言
本指南是由中国外科学会组织的专家共识，旨在推广加速康复
外科理念，指导临床医生规范化治疗操作，提高患者康复质量。
本
指南将介绍加速康复外科的相关概念、原则、应用范围和临床实践。
加速康复外科的概念
加速康复外科是一种以手术治疗为基础的多学科协同、综合治
疗模式，旨在尽早恢复患者的身体功能，缩短住院时间，减少住院
费用，提高治疗效果和患者生活质量。
加速康复外科的原则
加速康复外科的原则包括：
- 基于循证医学的实践
- 多学科协同、综合治疗
- 个性化治疗方案
- 疼痛控制
- 充分的营养支持
- 恰当的运动与康复
加速康复外科的应用范围
加速康复外科适用于多种手术患者，包括但不限于：
- 腹腔镜手术
- 内窥镜手术
- 肺部手术
- 胰腺手术
- 甲状腺手术
加速康复外科的临床实践
加速康复外科的临床实践应包括以下内容：
- 术前评估：包括营养状况、疾病分类、手术方式、麻醉方式
等因素
- 术后疼痛治疗：包括药物镇痛、神经阻滞等方式
- 营养支持：包括术后早期的饮食、肠内营养等方式
- 康复训练：包括早期起床、早期行走、呼吸康复、肌力康复
等方式
- 合理化药物使用、预防并发症等方面
本指南的实施可以提高患者的康复质量，减轻医护人员的负担，降低患者的医疗费用，促进医疗质量的提升。
肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)
2. 术中入路和切口选择 ( 证据等级 :极低 ; 推荐 等级:强烈推荐)
手术入路和切口以能良好显露手术野为准 ,开放手术或腹腔 镜手术都适用。 推荐：手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于 精确完成手术操作为准
3.手术区引流管放置(证据等级:高;推荐等级: 强烈推荐)
无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。 虽有研究结果显示 : 在肝脏手术中 , 放置术中引流管并不能 降低术后并发症发生率，但类似研究多存在选择性偏倚。
传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌 , 多个领域的 ERAS 方案均不建议术前行肠道准 备。机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱 ,尤其是
老年患者。针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明 :肠
道准备并不能使患者获益。
推荐：术前不必常规行肠道准备。
3.术前禁食(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐）
▲
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按 照GRADE 系统进行分级 ,证据等级分高、中、低、极低 4
级,推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级。
术前项目
1.术前宣传教育(证据等级:低;推荐等级:强烈
推荐)
方式：
面对面交流
书面(展板、宣传册)
多媒体方式
告知患者围术期各项相关事宜
术前宣教内容：
由于出血风险低 , 患者依从性高 , 可有效降低血栓形成风 险 , 比机械抗凝效果更佳，在排除出血风险的情况下 , 建 议使用低分子肝素至术后可活动为止 ; 对恶性肿瘤患者建 议使用4周。
对于接受硬膜外麻醉患者 , 为减少硬膜外血肿形成 , 硬膜
外导管留置时间和去除时间应和低分子肝素使用错开 12h。 术后根据 Caprini 评分 , 选择相应预防性抗凝措施 :Caprini 评分 ≥ 3 分 , 建议使用 LMWH; 若有大出血风险 , 建议给予间 歇性空气加压。
肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识
（4）过度炎症反应控制。
术中管理
• （二）术式选择及技术 • 1.术式选择 • 与开放手术比较，腹腔镜肝切除术具有创伤小、并发症少和术后恢复快等优点。 • 2.出、入肝血流的阻断 • 肝脏血流阻断是控制肝实质离断过程中出血的最有效手段。 • 3.肝脏离断 • 肝实质离断原则：1）操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构。2）
抗生素的使用
术中管理
• （一）麻醉和补液 • 1.麻醉评估与准备 • 2.麻醉药物选择 • （1）镇静药物。（2）阿片类药物。（3）肌肉松弛药物。 • 3.麻醉管理要点 • 血流动力学监测与管理。 • 4.凝血功能监测与血液制品、凝血因子的使用 • 5.内环境监测及维护：（1）常规监测体温。（2）定时血气分析。（3）血糖。
术后管理
• （六）术后液体和治疗 • （1）术后液体管理：可根据患者的引流量、尿量和中心静脉压补充液体，维持
液体出入量平衡，避免过度补液。 • （2）合理使用利尿剂：目前推荐尽量采用口服利尿剂的方法增加利尿效果，保
证安全性并节省治疗费用。 • （七）术后并发症的预防和处理 • （1）恶心呕吐的预防 。 • （2）深静脉血栓的预防 。 • （3）感染的预防和治疗。 • （4）术后低蛋白血症的治疗。
肝切除术的基本原则
• 1.彻底性 • 完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。 • 2.安全性 • 保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和
胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术死 亡率。
肝癌根治性切除标准
• 1.术中判断标准 • （1）肝静脉、门静脉、胆管以及下腔
静脉未见肉眼癌栓。 • （2）无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结
转移或远处转移。 • （3）肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南2018版
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根Development，Assessment，Recommendationsof Grading （GRADE据and Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
肝癌术后辅助治疗中国专家共识2023版(完整版)
肝癌术后辅助治疗中国专家共识2023版（完整版）摘要肝细胞癌（HCC）术后复发是影响患者术后长期生存的重要因素，目前尚无公认有效预防HCC术后复发转移的辅助治疗方案。
以靶向药物、免疫检查点抑制剂为代表的系统抗肿瘤治疗和局部治疗单独或联合应用的辅助治疗策略正在积极探索中。
肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组、中国医师协会外科医师分会、中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会肝癌学组组织相关领域专家，经过多次讨论、反复修订，最终形成《肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）》，旨在梳理HCC术后辅助治疗相关证据，结合临床实践，为临床医师开展术后辅助治疗提供更好的指导，提高HCC患者术后生存获益。
关键词肝细胞癌；专家共识；手术切除；辅助治疗；系统性治疗；介入治疗；放射治疗；抗病毒治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），简称肝癌，术后5年肿瘤复发率可高达70%，这与术前已经存在微小播散灶或多中心发生有关［1］。
肿瘤复发转移是影响肝癌患者术后长期生存的最主要原因，但是目前尚无公认有效预防肝癌复发转移的术后辅助治疗方案。
1项在全国多家综合医院、肿瘤专科医院及中西医结合医院肝胆外科医师中开展的《肝癌术后辅助治疗现状调研》项目提示：87.7%及85.5%的医师分别将肝癌指南和专家共识作为权威的临床治疗标准以获取术后辅助相关知识，并且81.8%的医师建议在肝癌指南和专家共识中补充最新循证研究结果，35.0%的医师建议完善和统一临床诊疗路径［2］。
因此，国内相关领域研究者成立了肝癌术后辅助治疗中国专家共识协作组，并联合中国医师协会外科医师分会、中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肿瘤学分会肝癌学组在国家卫生健康委员会医政医管局发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》［3］基础上，结合国内外专家的经验，借助《肝癌术后辅助治疗现状调研》的项目成果，经过多次讨论、反复修订，最终形成《肝癌术后辅助治疗中国专家共识（2023版）》（以下简称本共识），旨在为临床医师开展术后辅助治疗提供重要参考。
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2.手术规划
内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关 系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定 量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除 范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层 面
意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建， 系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达 到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术 后康复的目的
ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用
(《肝切除术后加速康复中国专家共识》)
ERAS概念
▪ 加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施， 以达到快速康复为目的 国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依 据循证医学观点共同制定了《肝切除术后加速康复中国 专家共识》
8.预防性抗菌药物使用
▪术前预防性使用抗菌药物可降低手术部位感染发生率 ▪主张切开皮肤前0.5-1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物, 推荐静脉给药 ▪抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程 ▪如手术时间>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或 成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量抗 菌药物
推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规 划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）
3.术前宣传教育
▪意义： 解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围 手术期应激，加速康复 ▪方式：
面对面交流 书面(展板、宣传册、 多媒体方式等）
3.术前宣传教育
术前宣教内容： （1）手术方案 （2）麻醉选择 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能锻炼 （5）术后早期进食、术后早期活动
4.术前营养支持
对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗 的同时，可按期手术
对重度营养不良患者，给予7-14天营养支持，营养 状态恢复后可行手术治疗
推荐4：有营养风险的患者，肝切除术后应进行营养 支持治疗，首选口服营养补充(证据等级：中;推荐 等级：强烈推荐)
5.术前肠道准备
▪传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌 药物清除肠道细菌 ▪机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱等内 环境失衡,尤其是老年患者，多个领域的ERAS方案均 不建议术前行肠道准备
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级 按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading recommendations assessment, development and evaluation,, GRADE）系统进行分级
证据等级分高、中、低、极低4级 推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级
▪ 麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬 膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、 全麻复合硬膜外麻醉
▪ 如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护 肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激 反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻 醉选择 推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉 镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）
推荐：对无胃肠动力障碍的患者，推荐饮清 液至术前2-3h，术前6h禁食固体食物 (证据 等级：低；推荐等级：强烈推荐）
7.术前使用抗焦虑用药
▪术前使用抗焦虑药目的是为了控制应激和缓解焦虑， 但长效镇静药并未显示临床效益 ▪麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度 ▪无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减 轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态 推荐7：肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证 据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
一、术前项目
▪ 术前肝功能评估 ▪ 手术规划 ▪ 术前宣教 ▪ 术前营养支持 ▪ 术前肠道准备 ▪ 术前禁食禁饮 ▪ 术前使用抗焦虑药 ▪ 预防性使用抗生素
1.术前肝脏功能评估
▪ 意义： 选择合理的治疗方法 把握合适的肝切除范围 降低术后肝衰竭发生率
▪ 评估内容： 肝实质病变范围 肝功能Child-pugh分级 吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15） 必需功能性肝体积
推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教 育 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
4.术前营养支持
▪ 内容 营养筛查：NRS2002 有营养风险者进一步应用特异性营养状况 评估工具
▪ 评估： NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应 进行营养支持 NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后 复评或在手术后及病情变化时复评
▪ 肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术 ERAS大同小异
ERAS基本原理及目的
基本原理： 控制围手术期病理生理学反应、减少手术创
伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期 活动及促进器官功能恢复 基本目的：
减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、 节省医疗费用
共识依据
基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究 和专家经验制订
8.预防性抗菌药物使用
▪根据国家卫生和计划生育委员会指南选择, 但预防性使用有别于治疗性使用 ▪总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所 有可能的病原菌 推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药 物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐)
二、术中项目
1.麻醉选择
▪ 选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权 衡
➢ 禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适, Meta分析 结果表明：术前2h进流质食物并未增加并发症发生 率，且术前避免长时间禁食可减轻术前不适
➢ 术前长时间禁食对患者不利，尤其是合并肝脏基础 疾病患者，肝硬化患者深夜进食少量碳水化合物有 助于改善蛋白质代谢
6.术前禁食禁饮
➢ 麻醉诱导前2h进食高碳水化合物可减轻患 者焦虑和饥渴感，减少术后胰岛素抵抗及 蛋白质和氮损失
5.术前肠道准备
▪肝切除对肠道的要求相对较低，不利于患者 内环境稳定和术后康复 ▪肠道准备并不能使患者获益 ▪推荐5：术前不必常规行肠道准备(证据等级： 高;推荐等级:强烈推荐)
6.术前禁食禁饮
➢ 传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认 为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证 据