医疗保险相关政策(新)

医疗保险相关政策规定医疗保险相关政策规定一、医疗保险的参保对象所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。

本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

二、医疗保险费的缴纳（一）城镇职工医保费的缴纳基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。

1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。

用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。

2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。

具体规定按国家有关文件执行。

3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。

4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。

缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

5、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。

6、职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。

用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。

7、用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。

用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。

（二）城镇居民医保缴费标准参保对象筹资标准（元/年）其中：个人缴费(元/年)财政补助(元/年)学生儿童380 60 320非从业居民470 150 32060周岁以上老年人400 80 320享受城镇居民最低生活保障人员及持有《中华人民共和国残疾人证》1-2级的残疾人员380 60 320三、医保病人就诊制度：1、门诊就诊（包括城镇职工及城镇居民门诊大病）①参保人员凭本人医保本、IC卡、身份证到定点医疗机构门诊就诊；②参保人员就诊时，必须做到病人、病历本、IC卡相符，不得甲卡乙看，有违反者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚；③医疗机构按照医保政策要求审核医保病人的门诊病历、处方。

符合医保政策的基本医疗费用可用IC卡中个人帐户记帐消费，不符合医保政策规定的医疗费用不能用IC卡记帐消费；④IC卡城镇职工个人医疗帐户已无费用、城镇居民门诊大病超过限额报销标准以及自负段部分，由个人缴纳现金支付；⑤药品用量规定：急性疾病3天量，一般疾病3—5天量，慢性疾病15—30天量。

2、住院就诊①参保人员凭医师开出的住院证、本人IC卡及医保本（开住院证医师必须在该病人医保本上书写门诊收入院记录）办理住院手续：（1）医保病人先在医保住院审核窗口确认参保性质，医保审核人员按参保类别加盖医保性质章；（2）凭患者本人身份证到住院部入院手续窗口，交纳一定金额的“住院自负预付款”，并交存IC卡。

（3）如因急诊住院，未带医保本、医保卡，患者必须在三天之内补交IC卡和身份证复印件，否则将按停卡办理，全额催缴现金住院。

②住院病人入住病室后，必须将本人医保本留存病室会计统一保管，以备医保局随时查房核实身份，保证病人、病历本、IC卡“三符合”。

如住院病人未将本人医保本交存病室保管备查，医保局无法核对患者与医保本照片、证件是否相符的，医保局将拒付该病人此次住院费用。

如发现有甲卡乙看，冒名住院者，医保局将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚。

③医保住院病人必须24小时在床，并须携带本人身份证，随时供医保局核查。

如特殊情况确需外出的，必须遵守医保局规定的医保病人住院请假制度，填写医保局统一印制的请假条，详细说明请假原因，由病房保管。

如未办理请假手续，医保局查房半小时内不能到位则视同空床，该次住院费用医保局全额拒付。

住院病人连续请假最长不得超过48小时，每周请假最多不得超过2次，一级护理的病人不得请假。

④特殊检查、特殊治疗项目，必须先办理审批手续，审批同意后方可进行。

急危重抢救病人可先进行相关的特殊项目的检查与治疗，但必须在三天内补办审批手续，未经审批同意而发生的特殊项目费用，医保基金全额拒付。

⑤所有政策自负项目须经病人或其家属签字同意认可。

政策自负是指特殊检查、特殊治疗、血液制品、乙类药品的自费部分、自费药品、大型内置材料超限报标准的费用、超标准的床位费以及医保政策规定不能报销的其它各种费用由参保个人负担。

⑥符合出院指征的病人应及时办理出院。

如不同意出院，其医疗费用病人自负；不符合入院指征，自己要求住院的病人，其医疗费用由个人自负。

⑦其医疗费用出院带药量：一般疾病不超过3天量，慢性病不超过7天量，品种不超过5种，总费用不超过2 00元。

⑧出院不得带检查治疗项目。

⑨门诊现金支付的费用，不得纳入住院费用结算。

⑩因外伤住院的医保病人（包括职工、居民），需提供受伤证明材料（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过等），经所属医保局审批认可后，方可列入医保报销范围。

3、转诊、转院参保人员因定点医院医疗技术、医疗设备条件所限不能诊治，需转外地就医者，由经治医院专科主任提出转诊意见，医院医保办签字，再到所属医保局审批同意后方可转院就诊；未经审批同意在外地医院所发生的医疗费用由个人负担。

四、医保门诊费用的支付(一)城镇职工医保门诊费用的支付参保职工在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用由本人的个人帐户开支。

超出个人帐户金额的部分，医保基金不再予以支付，由职工全额自费。

附:职工医保个人帐户金额的构成：（二）城镇居民医保门诊费用的支付居民医保按照保住院、保大病的原则，重点解决城镇居民住院和门诊大病的医疗费用，不建立个人帐户，门诊一般疾病全额自费。

学生儿童发生无他方责任人的意外伤害，在医保定点医院就诊，经医保局核准的门诊费用不设起付段，报销总费用的50%，最高支付限额1000元。

（三）特殊情况，某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件又能够在门诊治疗的疾病，可按规定办理城镇职工特殊病种（或居民门诊大病），执行门诊特殊病种（居民门诊大病）报销政策。

五、城镇职工门诊特殊病种、城镇居民门诊大病管理规定参保类型 人 员 类 别个 人 帐 户 金 额 基本医疗45岁以下(含45岁)的在职职工本人上年度工资收入的2.7% 45岁以上的在职职工本人上年度工资收入的3.2% 退休人员本人上年度退休金的3.4% 基本医疗 +公务员补贴基本医疗个人帐户金额+本人上年度工资收入(或退休金)的1.5%另:参保单位为参保人员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。

1、概念：某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可以在门诊治疗的病种，称为城镇职工门诊特殊病种或城镇居民门诊大病。

2、疾病种类：（1）恶性肿瘤；（2）尿毒症；（3）肾脏移植术后抗排异；（4）肾病综合症（5）类风湿性关节炎（活动期）；（6）高血压三期；（7）不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者；（8）肺心病（出现右心衰竭者）；（9）风湿性心脏病（心功能三级）；（10）哮喘（年住院三次以上者）；（11）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症状之一者）；（12）甲状腺功能亢进症（13）甲状腺功能减退症（14）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；（15）慢性再生障碍性贫血；（16）原发性血小板减少性紫癜；（17）慢性活动性肝炎；（18）肝硬化；（19）浸润型肺结核；（20）精神分裂症；（21）中风后遗症偏瘫；（22）帕金森病。

（23）中枢神经系统脱髓鞘疾病（24）重病肌无力（25）癫痫（26）垂体瘤（27）克隆氏病（28）痴呆（29）泛发性银屑病（30）其它3、鉴定申报手续的办理：（1）申报时间：城镇职工为每年的3月、6月、11月的1至10日；城镇居民为每年的4月、7月、12月的1至10日。

（2）申报及审定程序：①参保人员在医院医保门诊挂号窗口交纳鉴定费，领取《特殊病种（门诊大病）申请表》；②持《申请表》、本人医保病历本及相关疾病资料到相关鉴定专科，由专科主任进行疾病鉴定，写出鉴定意见；③持已填写鉴定意见的《申请表》，以及本人医保病历本、相关疾病资料到医院医保审核处签字盖章备案；④市医保局组织医疗专家委员会对申报材料进行最终认定，符合特殊病种（门诊大病）条件的，确定其限额费用标准。

（3）复审手续的办理：已审核的职工特殊病种，每年11月1日—10日，由单位收齐本单位人员的特殊病种病历本送交医保局复审，如无单位统一收集的，可个人自己将病历本交所属医保局进行复审，审定下一有效年度费用标准；已审核的居民门诊大病，每年12月1日—10日，患者将已审定的居民医保病本交定点医院，由定点医院统一送审各区医保局，审定下一年度有效费用标准；如未按时送交复审的，将视为自动放弃特殊病种（门诊大病）资格。

4、特殊病种（门诊大病）费用的支付：（1）经审定的职工特殊病种门诊费用，须先用完本人当年个人帐户费用（即不含沉淀和铺底资金），然后个人支付自负段300元（并且扣除特殊病种指标费用300元），再进入统筹基金按年度住院总费用分段支付标准报销。

经审定批准的居民门诊大病，个人先支付自负段300元（并且扣除门诊大病指标费用300元）后，在限额费用指标内报销65%。

（2）特殊病种（门诊大病）人员如住院治疗，相应核减其住院期间的特殊病种（门诊大病）限额指标（住院时间不足一个月的，按一个月核减；超过一个月不足两个月的，按两个月核减，以此类推）。

（3）特殊病种（门诊大病）实行按病种用药，不得超量开药（不超过1个月的药量），不得开处与特殊病种（门诊大病）无关的药品。

（4）特殊病种（门诊大病）限额费用指标按月划入个人IC卡中。

当月未用完的指标，可转入下月使用，但不能提前使用下月的费用指标。

当年指标当年有效，不跨年度使用。

六、住院医疗费用的支付1、支付方式：按照“费用分段”的原则，划分为以下几个段次：①“预先自付部分”→ ②“自负段”→ ③“统筹段”→ ④“大病段”（城镇职工医保设立大病段），依次计算。