蛛网膜下腔出血ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
TCD在CVS早期进行监测可发现管
常见并发症
脑积水 动脉瘤性SAH常
见
分急性与亚急性,多为蛛网膜颗 粒的阻塞或纤维化所致。
急性脑积水(1周内)：轻者意识 障碍加重,严重者颅高压症状明 显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜
刺激症（+）
亚急性脑积水(数周)：表情淡
漠，反应迟钝，定向力和智力
实验室检查 头颅 CT
目前主要依据影像学来诊断
蛛网膜下腔出血 治
内科对症治疗 疗
1.绝对卧床4~6周，避免用 力,避免任何引
起颅压和血压增高的因素
2.有脑水肿、颅高压应予脱 针水对降性颅治压 疗
1.防3.治止再痛出、血镇: 静止等血对药症(6治-氨疗基己 酸 ,EACA)
2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂 (尼莫地平
尤其适用于动脉瘤家族史及破裂 先灶者
TCD动态检测颅内主要动脉流速 及局部脑血流量测定,提示可能发
蛛网膜下腔出血
诊断 起病形式、症状、体征、
辅助检查
突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征 阳性或动眼神经麻痹，眼底检查 可见玻璃体下出血是最重要特征 之一
早期CT检查所见或腰穿均匀血性 CSF可确诊
使用 GCS 等工具进行评价(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。Hunt－ Hess 量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面， PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好。
SAH 的监测和一般处理
推荐意见： (1) 注意保持呼吸道通畅(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (2) 注意监测血压， 保持在收缩压<160 mmHg 和平均动脉压 >90 mmHg(Ⅰ 级推荐，C 级证据) 。 (3) 重视心电监护，采取积极的预防措施，保 护心功能(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。 (4) 注意诊治低钠血症(Ⅰ 级推荐， B 级证 据) 。 (5) 空腹血糖需控制在 10 mmol/L 以下。 (6) 治疗发热，但是亚低温(33 ℃ ) 治疗存在争议。
(warning leak)或动脉瘤受牵拉： 少数发病前2w有轻微头痛、头晕等
其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症 状,及癫痫发作
定位体征：颈内A海绵窦段—前额、
眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—
常见并发症
再出血(主要急性并发症，
死亡率增加一倍以上)
临床表现：
病情突然加重，一度好转的 体征又加重或重现，CT显 示新的SAH部位
原因：
①病人本身：烦躁，未绝对卧 床
常见并发症
脑血管痉挛 （CVS）
临床表现
好发于被血凝块包绕的血管
出血量越多，血红蛋白越多，CVS 就越常见，病情越重
迟发性CVS高峰期１０～１４天， 死亡和致残
体检发现脑梗死体征时隐时现。
蛛网膜下腔出血
（subarachnoid 定he义morrhage,SAH）
病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 三大合并症及处理
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂 后大量血液直接流 入蛛网膜下腔,称 原发性(自发性)蛛 网膜下腔出血
脑实质出血破入蛛 网膜下腔称继发性 蛛网膜下腔出动血脉。瘤破裂
血管持久痉挛,会使脑组织发生严 重缺血或引起脑梗死
临床表现
1．任何年龄，青壮年多 2．突然剧烈头痛,持续难缓解， 呕吐、昏迷 3．除脑膜刺激征外多无其他定 位体征
4．腰穿均匀血性CSF
5. 眼底可见视乳头周围、视网 膜前玻璃体下
出血（20%左右）
6. 60岁以上老年患者表现常不
临床表现
前驱(信号性)出血—前兆渗漏
(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、
实验室检查 腰穿脑脊液 检查
CT已显示者可不作
腰穿可见均匀一致血性 脑脊液
7～14d CSF黄变，
镜下可见大量皱缩 RBC，有助于判断出 血时间
实验室检查 脑血管造影、
TCD 应行数字减影血管造影(DSA)
寻找出血原因，指导治疗。DSA 的结果的价值最大
致SAH
占脑卒中10％
病因及发病
机制
动脉瘤(50%80%)最常见
先天发育+后天因素 (BP等)
Willis环前部 多,>10mm易破 裂出血
脑血管畸形,占第二 位
左VA 瘤
右ACA
病理及病理
生理
背 侧
血液入蛛网膜下腔，
面
CSF染血，部分及
全脑呈紫红色，
RBC沉积于脑沟脑
池使其染色更深；
急诊诊断、评估和处理
推荐意见： (1) 突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑 SAH 诊断(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (2) 对可疑 SAH 患者应首选 CT 检查。 (3) 当CT 结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供 诊断信息(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (4) 对于 SAH 患者宜早期行 DSA 检查，以明确有无动脉瘤(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (5) 在 DSA 不能及时实施时，可予CTA 或 MRA 检查(Ⅱ 级推荐， B 级证 据) 。 (6) 动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治 疗的效果(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (7)SAH 评分有助于判断预后 及采取不同的治疗手段。 SAH 早期应该
腹
随病程延长，RBC 溶解释放含铁血黄
侧 面
素，脑膜及脑皮质
呈铁锈色，出现局
病理及病理生理
Байду номын сангаас 血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛 及脑膜刺激征
血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生
颅内压力增高急性颅高压使脑血流 急剧下降，出现一过性意识丧失
血凝块和血液致蛛网膜粘连影响 CSF循环通路，致脑积水
血管活性物质刺激血管和脑膜，致
注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手 术
流行病学及发病因素
推荐意见： (1)SAH 病死率很高，应该尽 快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗 (Ⅰ 级推荐，B 级证据) 。 (2) 动脉瘤、高 血压、吸烟、酗酒等为SAH 的独立危险因 素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺 与 SAH 的发病相关(Ⅰ 级推荐， B 级证 据) 。(3) 如果一级亲属中有 2 例以上动 脉瘤性 SAH 者，建议做 CTA 或 MRA 进 行动脉瘤筛查(Ⅲ级推荐， C级证据) 。
早期、首选，越早阳性率越
高，7d后50％。
(一)推测出血量和严重程度
(二)推测出血源:一侧视交叉池出血
→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤
(三)再出血
SAH再出血要与首次CT对比，有新 部位出血
临床表现为原来好转又突然加重时,
应及时行CT
(四)急性脑积水：各脑室普遍扩
大,脑室周边低密度
常见并发症
脑积水 动脉瘤性SAH常
见
分急性与亚急性,多为蛛网膜颗 粒的阻塞或纤维化所致。
急性脑积水(1周内)：轻者意识 障碍加重,严重者颅高压症状明 显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜
刺激症（+）
亚急性脑积水(数周)：表情淡
漠，反应迟钝，定向力和智力
实验室检查 头颅 CT
目前主要依据影像学来诊断
蛛网膜下腔出血 治
内科对症治疗 疗
1.绝对卧床4~6周，避免用 力,避免任何引
起颅压和血压增高的因素
2.有脑水肿、颅高压应予脱 针水对降性颅治压 疗
1.防3.治止再痛出、血镇: 静止等血对药症(6治-氨疗基己 酸 ,EACA)
2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂 (尼莫地平
尤其适用于动脉瘤家族史及破裂 先灶者
TCD动态检测颅内主要动脉流速 及局部脑血流量测定,提示可能发
蛛网膜下腔出血
诊断 起病形式、症状、体征、
辅助检查
突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征 阳性或动眼神经麻痹，眼底检查 可见玻璃体下出血是最重要特征 之一
早期CT检查所见或腰穿均匀血性 CSF可确诊
使用 GCS 等工具进行评价(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。Hunt－ Hess 量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面， PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好。
SAH 的监测和一般处理
推荐意见： (1) 注意保持呼吸道通畅(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (2) 注意监测血压， 保持在收缩压<160 mmHg 和平均动脉压 >90 mmHg(Ⅰ 级推荐，C 级证据) 。 (3) 重视心电监护，采取积极的预防措施，保 护心功能(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。 (4) 注意诊治低钠血症(Ⅰ 级推荐， B 级证 据) 。 (5) 空腹血糖需控制在 10 mmol/L 以下。 (6) 治疗发热，但是亚低温(33 ℃ ) 治疗存在争议。
(warning leak)或动脉瘤受牵拉： 少数发病前2w有轻微头痛、头晕等
其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症 状,及癫痫发作
定位体征：颈内A海绵窦段—前额、
眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—
常见并发症
再出血(主要急性并发症，
死亡率增加一倍以上)
临床表现：
病情突然加重，一度好转的 体征又加重或重现，CT显 示新的SAH部位
原因：
①病人本身：烦躁，未绝对卧 床
常见并发症
脑血管痉挛 （CVS）
临床表现
好发于被血凝块包绕的血管
出血量越多，血红蛋白越多，CVS 就越常见，病情越重
迟发性CVS高峰期１０～１４天， 死亡和致残
体检发现脑梗死体征时隐时现。
蛛网膜下腔出血
（subarachnoid 定he义morrhage,SAH）
病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 三大合并症及处理
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂 后大量血液直接流 入蛛网膜下腔,称 原发性(自发性)蛛 网膜下腔出血
脑实质出血破入蛛 网膜下腔称继发性 蛛网膜下腔出动血脉。瘤破裂
血管持久痉挛,会使脑组织发生严 重缺血或引起脑梗死
临床表现
1．任何年龄，青壮年多 2．突然剧烈头痛,持续难缓解， 呕吐、昏迷 3．除脑膜刺激征外多无其他定 位体征
4．腰穿均匀血性CSF
5. 眼底可见视乳头周围、视网 膜前玻璃体下
出血（20%左右）
6. 60岁以上老年患者表现常不
临床表现
前驱(信号性)出血—前兆渗漏
(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、
实验室检查 腰穿脑脊液 检查
CT已显示者可不作
腰穿可见均匀一致血性 脑脊液
7～14d CSF黄变，
镜下可见大量皱缩 RBC，有助于判断出 血时间
实验室检查 脑血管造影、
TCD 应行数字减影血管造影(DSA)
寻找出血原因，指导治疗。DSA 的结果的价值最大
致SAH
占脑卒中10％
病因及发病
机制
动脉瘤(50%80%)最常见
先天发育+后天因素 (BP等)
Willis环前部 多,>10mm易破 裂出血
脑血管畸形,占第二 位
左VA 瘤
右ACA
病理及病理
生理
背 侧
血液入蛛网膜下腔，
面
CSF染血，部分及
全脑呈紫红色，
RBC沉积于脑沟脑
池使其染色更深；
急诊诊断、评估和处理
推荐意见： (1) 突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑 SAH 诊断(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (2) 对可疑 SAH 患者应首选 CT 检查。 (3) 当CT 结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供 诊断信息(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (4) 对于 SAH 患者宜早期行 DSA 检查，以明确有无动脉瘤(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (5) 在 DSA 不能及时实施时，可予CTA 或 MRA 检查(Ⅱ 级推荐， B 级证 据) 。 (6) 动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治 疗的效果(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (7)SAH 评分有助于判断预后 及采取不同的治疗手段。 SAH 早期应该
腹
随病程延长，RBC 溶解释放含铁血黄
侧 面
素，脑膜及脑皮质
呈铁锈色，出现局
病理及病理生理
Байду номын сангаас 血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛 及脑膜刺激征
血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生
颅内压力增高急性颅高压使脑血流 急剧下降，出现一过性意识丧失
血凝块和血液致蛛网膜粘连影响 CSF循环通路，致脑积水
血管活性物质刺激血管和脑膜，致
注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手 术
流行病学及发病因素
推荐意见： (1)SAH 病死率很高，应该尽 快行脑血管检查，以明确病因，及时治疗 (Ⅰ 级推荐，B 级证据) 。 (2) 动脉瘤、高 血压、吸烟、酗酒等为SAH 的独立危险因 素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺 与 SAH 的发病相关(Ⅰ 级推荐， B 级证 据) 。(3) 如果一级亲属中有 2 例以上动 脉瘤性 SAH 者，建议做 CTA 或 MRA 进 行动脉瘤筛查(Ⅲ级推荐， C级证据) 。
早期、首选，越早阳性率越
高，7d后50％。
(一)推测出血量和严重程度
(二)推测出血源:一侧视交叉池出血
→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤
(三)再出血
SAH再出血要与首次CT对比，有新 部位出血
临床表现为原来好转又突然加重时,
应及时行CT
(四)急性脑积水：各脑室普遍扩
大,脑室周边低密度