会诊记录的书写格式和范例_20150820_191448
会诊记录范文示例(实用7篇)
会诊记录范文示例(实用7篇)会诊制度(一)院内科间会诊1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。
申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。
特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。
3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。
如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。
对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。
院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。
会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。
会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。
5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。
因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。
抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
(二)院际间会诊制度2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。
会诊由科室主任(或副主任)主持。
主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。
病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。
故安排会诊，希望得到专家的意见。
体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。
头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。
辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。
会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。
建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。
治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。
此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。
转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。
在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。
备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。
主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。
会诊记录模板范例
会诊记录模板范例会诊记录会诊时间：XXXX年XX月XX日会诊地点：XX医院主治医生：XX医生会诊医生：XX医生、XX医生患者信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁病历号：XXXXX主要症状：XXXXX会诊目的：该患者因XXXXX病情需要进一步评估和制定治疗计划，故进行会诊。
会诊过程及讨论：1.患者病史：患者于XX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，经就诊于本院门诊，进行了相关检查和治疗。
患者曾进行XXXXX检查，结果显示XXXXX。
患者曾使用XXXXX药物治疗，效果有限。
2.体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常。
身体其他部位未见异常。
3.辅助检查：-血常规：XXXXX-尿常规：XXXXX-生化指标：XXXXX-影像学检查：-X线胸片：XXXXX-CT扫描：XXXXX-其他检查：XXXXX4.会诊意见：经过综合分析和讨论，我们对该患者的诊断和治疗计划提出以下建议：-针对患者体格检查、辅助检查结果，我们初步认为患者可能患有XXXXX。
我们建议进一步进行XXXXX检查以确认诊断。
-针对患者目前治疗的疗效不佳，我们建议对患者的药物治疗方案进行优化，可以考虑调整剂量或者改用其他药物。
同时，建议患者进行定期复查，以评估治疗效果。
-我们还建议对患者进行XXXXX治疗，以减轻症状和改善生活质量。
5.计划及处理意见：-安排患者进行XXXXX检查，以确认诊断。
-优化患者的药物治疗方案，根据病情调整剂量或者选择其他药物。
-安排患者定期复查，以评估治疗效果。
-建议患者进行XXXXX治疗，减轻症状和改善生活质量。
-患者出院后，建议注意休息，合理饮食，避免劳累，积极配合治疗。
6.随访计划：我们计划安排患者随访，每周复查一次，直至症状减轻或稳定。
会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日主治医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
会诊记录范文示例
会诊记录范文示例
患者信息：张三，男，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。
现病史：患者于一周前开始出现腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
初期
症状较轻，但逐渐加重，于昨日就诊于我科门诊。
查体：腹部压痛明显，未见
包块，肝、脾未及及，肠鸣音亢进。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史。
个人史：饮食习惯良好，无过量饮酒史，无吸烟史。
家族史：父母健在，无遗传性疾病史。
初步诊断：急性胃炎、急性胰腺炎待排。
处理意见：住院观察，禁食休息，静脉输液，护胃治疗。
会诊意见：
内科医生：患者腹痛、恶心、呕吐症状较为明显，初步诊断为急性胃炎、急性
胰腺炎待排。
建议加强护胃治疗的同时，行腹部CT检查，排除急性胰腺炎可能。
外科医生：患者腹部压痛明显，需排除急性胆囊炎、胆石症等胆道疾病的可能。
建议行腹部B超检查，了解胆囊、胆管情况。
消化内科医生：考虑患者病情，建议行胃镜检查，明确胃部病变情况。
同时，
建议行血清淀粉酶、血清脂肪酶等检查，排除急性胰腺炎可能。
营养科医生：患者近期食欲减退，应加强营养支持，建议行血常规、肝肾功能
等检查，了解患者全身情况。
综上所述，患者需住院进一步观察治疗，同时行腹部CT、腹部B超、胃镜检查，排除急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等疾病的可能。
加强护胃治疗的同时，
注意营养支持，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。
待相关检查结果出来后，进一步制定治疗方案。
中医科会诊记录范文
中医科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
科室：[原就诊科室]一、会诊原因。
患者在[原就诊科室]住院治疗，目前存在[描述主要问题，如“持续的腹胀、消化不良，经过常规治疗效果不明显”]，主管医生考虑可能与中医的[相关概念，如“脾胃不和”]有关，故邀请中医科会诊。
二、现病史。
患者自述腹胀已经有[X]天了，肚子就像个气球一样，鼓鼓的。
吃啥都不香，感觉那些食物到了胃里就开始“闹脾气”，堵在那里下不去。
还老是打嗝，那嗝打的就跟小炮仗似的，“嗝、嗝”的响。
之前呢，[原发病及治疗情况简要说明，如“因为肺炎使用了抗生素治疗，肺炎倒是见好，可这肚子就开始不对劲了”]。
三、既往史。
患者既往有[列举既往疾病，如“高血压病史3年，一直规律服药”]，否认有[其他重大疾病史，如“糖尿病、心脏病等家族遗传病史”]。
四、中医四诊。
1. 望诊。
面色有点发黄，就像秋天的树叶，少了几分红润。
舌头伸出来一看，舌苔厚腻得很，就像刚下过霜的草地，白花花的一片。
整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子似的。
2. 闻诊。
嘴里有股淡淡的异味，不是那种特别重的臭味，但也能闻出来有点不太清爽，就像放久了的食物散发出来的那种味道。
说话的声音呢，有点虚弱，中气不足的感觉。
3. 问诊。
问他怕冷还是怕热呀，他说自己特别怕冷，就想往被子里钻。
平时大便也不成形，一天要拉个[X]次，就像稀泥一样。
而且感觉身体特别沉重，就像背着个大石头似的，腿都抬不起来。
心情也不好，老是觉得心烦意乱的，像有只小猫在心里挠一样。
4. 切诊。
脉象沉细，就像小溪里的水流，缓慢而且没什么力量。
按了按他的肚子，胀鼓鼓的，还有点压痛。
五、中医辨证。
综合四诊情况来看呢，患者属于脾胃虚寒证。
你想啊，脾胃就像个小火炉，本来应该是暖暖的，现在这个小火炉火力不足了，水谷精微运化不了，就像锅里的饭煮不熟一样，所以就腹胀、消化不良。
舌苔厚腻是因为寒湿内阻，阳气被遏。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录病案号：XXXXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX就诊日期：XXXX-XX-XX主治医生：XXX会诊医生：XXX会诊日期：XXXX-XX-XX会诊目的：该患者因XXXX症状就诊，需要与专家进行会诊，共同讨论病情、诊断和治疗方案。
会诊内容：1. 病史摘要：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，表现为XXXX。
症状持续加重，影响睡眠和日常生活。
患者XXXX 无相关家族史。
2. 体格检查：患者一般情况尚可，无发热，神志清楚。
XXXX（如心肺腹部等）无明显异常。
3. 化验检查：血常规：XXXX生化指标：XXXX影像学检查：XXX其他特殊检查：XXXX4. 既往病史：患者既往健康状况良好，无手术史、外伤史、过敏史等。
5. 现病史：详细记录患者当前症状及持续时间、症状频率等。
6. 初步诊断：在对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行分析后，初步诊断为XXXX。
7. 会诊讨论：参会医生根据病史、体格检查、辅助检查等结果进行了讨论，提出以下意见和建议：(1)XXX医生：根据病情表现，考虑到XXXX的可能性较大，建议进一步做XXXX检查以明确诊断。
(2)XXX医生：根据患者的XXXX症状，考虑到XXXX的可能性，建议做XXXX检查以排除该疾病。
(3)XXX医生：鉴于患者XXX的情况，需进一步XXXX检查，并结合临床表现综合判断。
8. 会诊意见：根据会诊讨论结果，综合考虑患者的病史、体格检查及辅助检查结果，制定以下治疗方案：(1)给予XXXX药物治疗，包括XXXX。
(2)建议XXXX治疗，如XXXX。
(3)根据XXXX的结果，进一步明确诊断。
9. 随访计划：规定患者的下一次随访时间及随访内容。
备注：以上是本次会诊的病程记录，供临床医生参考和处理患者病情。
具体的治疗方案和随访计划应根据患者病情实际情况进行调整。
会诊记录病程记录范文
会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。
10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。
未就诊。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无家族遗传史。
无接触传染病史。
个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。
体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。
呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。
心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝肾功能及电解质：正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。
4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。
5. 血气分析：低氧血症。
诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。
会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。
2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。
3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。
治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。
2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。
随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。
2. 如有异常症状出现，及时就诊。
中医内科会诊记录范文
中医内科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊科室：中医内科。
会诊医生：[医生姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院科室：[所在科室]住院号：[住院编号]一、会诊原因。
患者因[主要病症简述，如“反复咳嗽咳痰半月余，加重3天”]入院治疗，经[所在科室]常规治疗后，症状改善不明显，特请中医内科会诊，以寻求中医特色治疗方案。
二、现病史。
患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量不多，当时未予重视。
自行服用止咳化痰药物（具体药名不详），症状未见明显缓解。
3天前患者咳嗽咳痰加重，痰量增多，色黄质黏，伴有咽痛、口干，无发热、恶寒，无胸痛、咯血等不适。
遂来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入[所在科室]住院治疗。
入院后给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体用药：[列出所用药物]），但目前患者仍时有咳嗽，咳痰较前稍减少，痰色仍黄，咽痛、口干症状依然存在。
三、既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。
四、体格检查。
1. 望诊。
神志清楚，精神尚可，面色略红。
口唇干红，舌体稍胖，舌质红，苔黄腻。
2. 闻诊。
咳嗽声重，咳痰黄稠，气息稍粗，未闻及明显哮鸣音。
3. 切诊。
脉象滑数。
五、中医辨证。
1. 病因病机分析。
患者外感邪气，入里化热，热邪炼液为痰，蕴结于肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰。
痰热内盛，故痰黄质黏。
热邪伤津，故口干、咽痛。
舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内蕴之象。
2. 辨证结论。
痰热蕴肺证。
六、会诊意见。
1. 中药治疗。
方剂：清金化痰汤加减。
药物组成：黄芩10g、山栀10g、桔梗10g、麦冬10g、桑白皮15g、贝母10g、知母10g、瓜蒌仁15g、橘红10g、茯苓10g、甘草6g。
方解：黄芩、山栀清热泻火，直折肺中实火；桑白皮清泻肺热；知母、麦冬养阴清热，润肺止咳；贝母、瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；桔梗、橘红宣肺理气，化痰止咳；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草调和诸药。
护理会诊记录单书写范文(必备12篇)
护理会诊记录单书写xxx 第1篇（一）护理部主任xxx1、护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。
2、每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。
3、选择好疑难病例、护理会诊制度(护理核心制度)危重患者或特殊病种进行xxx。
事先通知病房所xxx内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，xxx时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，xxx完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项xxx，严格考核、评价，促使护理质量达标。
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务xxx，方法同护理部主任xxx的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长xxx1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务xxx，典型病例或护理会诊制度(护理核心制度)危重患者随时x xx。
并做好xxx记录。
3、组织教学xxx，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生xxx：病区护士长或责任护士每周参加主任或果断收藏科室大xxx，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务xxx。
九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、xxx生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
会诊记录书写模板
会诊记录书写模板一、会诊记录书写模板1. 基本信息会诊日期：这就像是会诊的生日一样，要写清楚年月日哦。
比如说2023年5月10日，这个日期可是很重要的，它能让大家知道会诊是什么时候发生的。
会诊科室：就像不同的小伙伴住在不同的宿舍一样，科室也各有不同。
比如内科、外科、妇产科之类的，得准确写出来。
会诊医生：这可是会诊的主角之一呢。
把医生的名字写清楚，像张医生、李医生这样。
患者姓名：患者是谁呀？这可得写明白，是张三还是李四，不能弄错啦。
患者性别：男或者女，简单却不能少的信息。
患者年龄：是小朋友还是大人呀？年龄能让医生更好地判断病情呢。
住院号：如果患者住院了，这个住院号就像患者在医院的专属代码，也要写上。
2. 会诊原因简单描述患者目前的状况。
比如说患者肚子疼了好几天啦，或者是咳嗽一直没好。
就像讲故事一样，把患者怎么不舒服的情况说出来。
例如，患者三天前开始头疼，而且越来越严重，还伴有恶心的感觉，这时候家属就着急了，所以就申请会诊啦。
之前的治疗情况。
有没有吃过药呀？打过针没有？如果有，吃的什么药，打了什么针，效果怎么样，都要写清楚。
像之前吃了感冒药，但是头疼没有缓解，这样的信息对会诊医生来说很有用。
3. 会诊意见体格检查结果。
会诊医生会给患者做检查的，像摸摸肚子软不软，听听心跳正不正常之类的。
把这些结果写下来，比如腹部柔软，无压痛，心跳每分钟70次，节律整齐。
辅助检查分析。
如果患者做了一些检查，像X光、B超之类的，要把检查的结果和会诊医生对这个结果的分析写出来。
比如说X光显示肺部有阴影，会诊医生分析可能是炎症或者其他的问题。
诊断意见。
会诊医生根据前面的情况，给出的诊断是什么呢？是感冒、肺炎还是其他的病呀？例如会诊医生诊断为急性肠胃炎，因为患者的症状和检查结果都符合这个病的特征。
治疗建议。
知道了是什么病，那怎么治呢？是吃药、打针还是住院观察呢？要详细写出来。
比如建议患者住院输液治疗，使用抗生素，并且要注意饮食清淡，多喝水。
会诊单模板范文
会诊单模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]科室：[所在科室]二、会诊目的。
嗨，各位专家同仁们！咱这儿有个患者，情况有点复杂，像一团乱麻，我这小脑袋瓜有点捋不清了，所以赶紧请大家来帮我瞅瞅。
三、患者病情及诊疗经过（这部分开始详细唠唠患者的情况，就像讲故事一样）这患者呀，刚开始就跟我们说他这儿不舒服那儿不得劲儿的。
他是[多久之前]因为[初始症状，例如：肚子疼得像有人在里面打架一样]来咱们医院的。
我们一开始给他做了一些常规检查，就像侦探找线索一样。
血常规显示[具体不正常的数据或者情况，例如：白细胞有点像小士兵在紧急集合，比正常数值高了不少]，这让我们觉得可能身体里有炎症在偷偷搞破坏。
然后我们又给他拍了个片子（[具体片子名称，比如腹部X光片]），结果就像一张神秘的地图，上面显示[片子上看到的异常情况，比如说有个小黑影，我们当时就觉得这个小黑影很可疑，像是隐藏在暗处的敌人]。
我们按照初步判断就开始治疗了。
给他用了[具体药物名称]，想把那些可能的炎症小怪兽给打跑。
刚开始呢，好像有点效果，他的[某个症状，比如肚子疼]稍微减轻了一些，就像暴风雨暂时停歇了一样。
但是呢，没过多久，这病情就像调皮的孩子，又开始折腾了。
他又开始[新的症状，比如头晕乎乎的，感觉像脑袋里进了雾]，而且之前的[旧症状]还加重了。
我们又重新评估了一下情况，给他做了更详细的检查，像[检查名称，如腹部CT]。
这CT片子一出来，我们就更懵圈了。
上面出现了一些我们之前没料到的情况，就像在原本就复杂的迷宫里又发现了新的岔路。
比如说[描述CT上的新发现]。
四、目前患者情况（这时候说一下患者现在的状态，越生动越好）现在这个患者呀，整个人就像霜打的茄子一样，没什么精神。
他老是跟我们抱怨说感觉自己像个破布娃娃，浑身都没力气。
那[之前提到的症状]还是持续存在，而且还时不时地会出现[其他一些症状]，就像不定时炸弹一样，时不时地来吓唬他一下。
中医科会诊记录范文示例(必备29篇)
中医科会诊记录范文示例(必备29篇)中医科会诊记录范文示例第1篇住院病历书写与格式：姓名：性别：病案号：年龄：婚况：职业：诞生地：民族：国籍：家庭住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：牢靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。
主诉：简要记录患者感觉最苦痛的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。
多项主诉者，应按发生挨次分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。
既往史：记录既往健康。
清况，按时间挨次系统回顾过去曾患疾病的。
清况，及传染病接触史等。
个人史：记录诞生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。
清况、饮食习惯、。
清志状态、特别嗜好等。
婚育史：女性患者要记录经带胎产状况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产状况，配偶及子女的健康状况。
过敏史：记载药物、食物及其它过敏状况。
家族史：记录直系亲属和与本人生活亲密相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。
望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。
皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。
脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹状况。
头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
各科或专科特别检查。
清况均可记录在此。
试验室检查（包括特别检查）四诊。
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（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间：分为运行病历和出院病历。
病历的组成
（一）门（急）诊病历的组成
1、病历首页（手册封面）
2、病历记录
3、化验单（检验报告）
4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
（5）麻醉的选择。
（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。
篇二：病历及日常病程记录的书写要求
一、病历的书写要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（书写现病史时应注意：
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）
中医科会诊单书写范文
中医科会诊单书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
科室：[所在科室]床号：[床号]住院号：[住院号]二、会诊请求科室情况简述。
尊敬的中医科大夫们：咱们这儿有个挺有意思的患者，就像一个复杂的谜题一样。
这个患者是因为[主要病因，例如肺炎入院]被收入我们科室的。
经过我们一系列的常规治疗啊，病情倒是有了些改善，不过呢，就像遇到了一个小瓶颈，总是还差点意思。
患者现在的主要症状就是老觉得[具体症状，如浑身乏力、没精神，吃啥都不香]，就像身体里的小马达没劲儿了似的。
而且啊，晚上睡觉也不安生，总是[描述睡眠情况，如翻来覆去，多梦]，感觉像是身体里有个小怪兽在捣乱。
我们之前做了[已经进行的检查和治疗，如血常规、胸部X光，用了抗生素等]这些检查和治疗，但是在整体恢复上，就差那么临门一脚。
我们科室的小伙伴们就琢磨着，中医不是讲究整体调理嘛，就像给身体来个全面的大扫除和修复工程，说不定能把这个小瓶颈给突破了呢。
所以啊，就赶紧请你们中医科来会诊，看看能不能用你们的中医法宝来帮帮这个患者。
三、会诊目的。
1. 希望能从中医的角度来分析一下患者目前的身体状况，看看这个身体里的“小乱子”到底是因为啥引起的，是气血不通呢，还是脏腑功能失调了呀？2. 能不能给开个适合这个患者的中医方子或者治疗方法，让患者能尽快把身体调整好，把精神头提起来，吃嘛嘛香，睡觉也安稳踏实。
四、相关检查结果（附上重要的检查结果复印件或详细数据）1. 血常规：[列出关键数据，如白细胞[X]，红细胞[X]等，简单解释异常数据的意义，如白细胞稍高，可能仍存在炎症反应]2. 胸部X光：[描述结果，如肺部纹理增粗，炎症正在吸收阶段]3. 其他相关检查：[如果有其他检查，如肝功能、肾功能等异常结果也列出并简单说明]五、患者既往史。
患者以前身体还不错，不过呢，也有些小毛病。
比如说，[列举既往疾病，如偶尔会有胃痛的毛病，特别是在吃了生冷食物之后]。
会诊记录模板范文
会诊记录模板范文会诊记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病史号：XXX主治医生：XXX会诊医生：XXX、XXX、XXX会诊目的：本次会诊目的在于共同讨论患者的病情和诊疗方案，进一步明确诊断和制定合理的治疗策略。
会诊日期：XXXX年XX月XX日病情回顾：患者是一位XX岁男性，既往无特殊疾病史，主诉XXXX。
详细病史如下：1.现病史：（详细叙述患者目前所出现的症状和体征，如XXX）2.既往史：（包括过去所患疾病或接受过的治疗，如XXX）3.家族史：（询问家族是否有相关疾病的遗传史，如XXX）4.个人史：（询问个人是否有相关的生活习惯或工作环境，如XXX）体格检查：患者的体格检查结果如下：（根据患者的体格检查结果，详细叙述体格检查所见，如XXX）辅助检查：患者的辅助检查结果如下：（根据患者的辅助检查结果，详细叙述各项检查所见，如XXX）会诊讨论：1.根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们初步怀疑患者可能患有XXX疾病。
我们将对该疾病进行详细的讨论。
2.对于患者的诊断，我们需要进一步明确XXX。
因此，我们需要进行进一步的检查。
3.对于患者的治疗策略，我们讨论了以下几个方面的内容：（根据讨论结果，详细叙述治疗方案，如XXX）会诊建议：1.进一步的检查：（根据讨论结果，详细叙述建议的进一步检查，如XXX）2.针对诊断及治疗方案的建议：（根据讨论结果，详细叙述建议的诊断及治疗方案，如XXX）3.随访计划：（根据讨论结果，详细叙述建议的随访计划，如XXX）4.其他建议：（根据讨论结果，详细叙述其他建议事项，如XXX）备注：（根据会诊讨论的特殊情况，如XXX）会诊结论：经过本次会诊讨论，我们得出以下结论：（根据讨论结果，总结会诊结论，如XXX）会诊医生签名：XXX、XXX、XXX。
会诊记录范文示例
会诊记录范文示例
会诊记录
会诊日期：20XX年XX月XX日
会诊医生：
主诊医生：XXX医生
会诊医生1：XXX医生
会诊医生2：XXX医生
会诊患者信息：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
诊断：XXXXX
会诊目的：
对患者的疾病进行综合评估，讨论疾病的诊断和治疗方案。
会诊摘要：
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们对患者的情况进行了综合分析和讨论。
以下是我们的会诊意见和建议：
1.诊断：
根据患者的症状和检查结果，我们初步诊断为XXXXX。
但为了确诊，请进一步进行XXXXX检查。
2.治疗方案：
在治疗方面，我们建议：
- 根据患者的病情和症状，选择合适的药物治疗，包括XXXXX药物；
- 对于疼痛症状，可以考虑使用XXXXX治疗；
- 对于其他症状的控制，可以采取XXXXX措施。
3.其他建议：
- 我们建议患者继续进行XXXXX治疗，并定期回诊复查；
- 对于相关并发症的预防和处理，需注意XXXXX；
- 对于疾病的进展情况，需密切关注并及时调整治疗方案。
会诊结论：
本次会诊讨论了患者的疾病情况，并就诊断和治疗方案给予了建议。
希望患者及时按照医嘱进行治疗，并定期随访复查。
如有其他疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
会诊记录书写要求及格式
会诊记录书写要求及格式
一、会诊记录书写要求
（一）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
（二）申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
（三）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
会诊意见要具体。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（四）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
（五）会诊记录应另页书写。
二、会诊记录格式（表格）
××医院
科室：会诊记录住院号：会诊类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□指名会诊□请外院会诊
第页
三、会诊记录示例
X X 医院
科室：会诊记录住院号：
□普通会诊□多科会诊□指名会诊□请外院会诊
第页。
会诊记录的书写格式和范例
会诊记录（一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。
紧急会诊须随时应诊。
申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。
（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。
参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。
（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。
（四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。
1．简单描述本科病情。
2. 体格检查，重点描述专科检查情况。
3．诊断或初步诊断。
4提出处理意见（必要时应转科治疗）。
（五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳
（六）会诊记录示范
2002一3 -7骨病科会诊记录
病史敬悉。
患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。
弯腰仅80。
双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。
X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。
腰大肌阴影正常。
诊断：肥大除腰椎炎。
建议：①如强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。
以上会诊意见供参考。
谢邀。
医师：王某某。
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2002一3 -7骨病科会诊记录
病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80。双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：①如强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。以上会诊意见供参考。谢邀。 医师：王某某
会诊记录 （一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。 （二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。 （三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。 （四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。 1．简单描述本科病情。 2. 体格检查，重点描述专科检查情况。 3．诊断或初步诊断。 4提出处理意见（必要时应转科治疗）。 （五）会诊意见