高血压性脑出血中国多学科诊治指南2020
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南脑出血是一种常见的神经系统疾病，常见的原因包括高血压、动脉瘤、脑部感染等。
由于脑出血的发病率极高，给患者和医护人员带来了很大的负担，因此，提高对脑出血的认识和诊治水平对于发展医疗卫生事业和提高人民健康水平具有重要意义。
为此，我国制定了中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南》。
一、诊断标准《中国脑出血诊治指南》明确了对脑出血的诊断标准。
其诊断标准包括发病急骤、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等。
二、危险因素评估脑出血是一种潜在的致命疾病，因此，如何及时识别出危险因素，有助于预防其发生。
《中国脑出血诊治指南》列举出了脑出血的危险因素：高血压、动脉硬化、中风以及不良的习惯。
指南建议，对于那些存在危险因素的高危群体，应该及时进行筛查。
三、治疗方案1.急诊处理：目前，尚没有能够立即治疗脑出血的方法，但是，护理、检查和治疗应该尽早进行。
对于急性脑出血的患者，应该采用手术、药物等治疗方法。
2.药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无特效药。
常用的药物包括降压药、抗凝剂、抗高胆固醇药、神经保护剂等。
但是，需要注意的是，治疗前需要进行全面评估，避免治疗过程中出现一系列不良反应。
3.手术治疗：对于脑出血患者，手术治疗是一种比较常用的方法。
手术治疗的目的是在减少颅内压的同时，将血液清除。
手术治疗方式包括开颅、冷冻治疗等。
但是，需要注意的是，对于老年人或者患有其他疾病的患者，手术治疗的风险较大，需要仔细权衡。
四、预防与护理预防和护理是脑出血疾病综合治疗的核心。
预防措施包括控制血压、改善饮食、管控不良习惯、定期进行体检等。
护理方面应该尽量让患者保持安静和卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。
同时，应该密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
结语综合来看，《中国脑出血诊治指南》在诊断标准、危险因素评估、治疗方案、预防与护理四个方面，为脑出血患者提供了全面系统的诊断和治疗方案。
虽然目前尚没有一种治疗脑出血的特效药物，但是及早发现危险因素、改善饮食习惯、适当的药物治疗和手术治疗等多种治疗方案可以有效地预防和治疗脑出血，使患者更好地恢复健康。
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
中国脑出血诊治指南
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
高血压脑出血专家共识
２迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管。 ３快速进行头颅ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查，以明确诊断。 ４完善必要的急诊常规实验室检查，主要包括：
①血常规、血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等。
神经影像学检查
２血肿扩大的预测 ✓不同的文献中有所不同，较为常用的判断标准为扫描时血肿体积
与首次影像学检查体积相比，相对体积增加＞３３％或绝对体积增加＞１２．５ｍ Ｌ，但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为＞６ｍＬ。 ✓Ｂｒｏｕｗｅｒｓ等在２００７年首先报道“斑点征”与血肿扩大的关系，“斑点 征”是ＣＴＡ上血肿内１～２ｍｍ的增强信号影。其预测血肿扩大的敏感度为９１ ％，特异度为８９％；“斑点征”的评分与临床预后密切相关。 ✓“渗漏征”是在首次ＣＴＡ扫描５ｍｉｎ后行延迟二次扫描，计算病变兴趣区ＣＴ －ＨＵ值变化，若延迟扫描中ＨＵ值较前＞１０％，则“渗漏征”阳性。一项前瞻 性研究显示，“渗漏征”预测血肿扩大的敏感度为９３．３％，特异度为８８．９ ％，且与不良预后显著相关。
急诊处理
５若患者存在脑疝表现，濒临死亡，除进行心肺支持外，应迅速降低颅压， 常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等；同时立即邀请相关学科会诊进 行紧急处理。
６在排除脑疝和颅内高压所导致的Ｃｕｓｈｉｎｇ反应后，可考虑在维持正 常脑灌注的前提下，进行控制性降血压。
７有条件的医院尽早进行专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、防止并 发症、降低颅内压（ＩＣＰ）、防止脑疝的形成等。
管病变； ③超早期（７２ｈ内）或晚期（血肿及含铁血黄素完全吸收后，一般需２～
脑出血治疗指南
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3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）
①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发 病72h内严密观察，动态复查头颅CT；
②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线 移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重 颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。
出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给
予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血 的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如 补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞
性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用 间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
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2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
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多学科专家共识
1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者 的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔 变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通 道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼 吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球 囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药 将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤， 应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根 据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者 至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者 始终保持头侧位，减少颠簸。
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南前言脑出血是一种常见的心 cerebrovascular 疾病，发病率很高，对人体健康构成威胁。
中国的脑出血患者数量巨大，防治工作一直是公共卫生领域的一项难题。
因此，编写一份脑出血诊治指南有助于医务人员规范诊治疾病，降低死亡率和致残率。
病因脑出血的病因复杂，常见的包括高血压、脑血管畸形、动脉瘤、脑梗死、脑白质病变、血液流变性疾病等。
这些病因因素可导致脑血管壁的损害，进而导致血管破裂和出血。
另外，病人的年龄、性别、家族遗传等因素也会影响脑出血的发生。
临床表现脑出血的临床症状多种多样，通常包括下列一些表现：•剧烈头痛•意识障碍•呕吐、恶心•重度头晕•肢体无力、昏迷•呼吸困难•瞳孔大小不等脑出血的症状需要引起医生的高度警惕，在早期接受专业治疗可有效降低死亡率和致残率。
诊断脑出血的诊断通常通过头颅CT、MRI和脑血管造影来确定。
在急诊中，头颅CT是首选工具，因为它快速、准确，能确认是否有脑出血及其类型和范围。
根据脑出血基本病因和轻重程度分级，进一步制定合理的治疗方案。
治疗1.急救措施对病情严重、急需抢救的患者，应先立即实施急救，包括安全维护、体位抬高或头偏向一侧、睡眠呼吸道管理、应用神经等影像学技术快速评估等。
2.药物治疗药物治疗是治疗急性期脑出血的有效方式，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、镁剂、酚妥拉明、脱水嗜碱剂等。
3.微创手术在脑出血急性期，若患者病情加重或治疗无效，可以进行微创手术，包括走针、穿刺、光导导小切口治疗或其他辅助治疗。
在急性期患者，外科入路治疗和微创治疗的优先选择应根据患者年龄、病情等情况加以综合决定。
4.康复治疗脑出血后患者的康复治疗是长期的过程，早期实施常规功能锻炼和中期补救功能递进，还需要进行家庭造访和社区服务，以便在患者恢复的各个阶段进行合适的支持和治疗手段。
预防预防脑出血应该配以科学的生活方式，包括定期体检、控制高血压、规律运动、营养均衡等。
2020高血压急症版诊治规范指南要点
2020高血压急症版诊治规范指南要点高血压急症（HE）病因复杂，病理生理变化多端，病死率、致残率很高，应进行早期快速、合理、安全、控制性降压。
所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的机制选择药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。
当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。
相关概念1.高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。
若收缩压（SBP）≥220mmHg和（或）舒张压（DBP）≥140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症。
某些患者既往血压增高已造成相应靶器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。
2019 ESC高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
2.高血压性脑病高血压性脑病是指血压快速和显著升高，并伴有以下一种或多种症状：癫痫发作、嗜睡、昏迷和皮质盲等。
超过1/3的高血压性脑病患者缺乏晚期高血压视网膜病变的改变，但上述典型症状出现前会表现出一些细微的神经系统症状，因此，需要格外注意神经系统症状体征。
3.恶性高血压（MH）恶性高血压是指血压显著升高（通常>200/120mmHg），同时可伴有显著视网膜病变（双侧火焰状出血、棉絮斑或视乳头水肿）。
在没有接受治疗的情况下，此类患者的生存期有限。
全身微循环损伤是恶性高血压的病理特征，在肾脏和脑急性微血管损伤的患者中可能不同时存在视网膜病变。
4.高血压血栓性微血管病（HTM）HTM是指出现血压显著升高，伴有Coombs试验阴性的溶血（乳酸脱氢酶水平升高，结合珠蛋白降低或检测不到，可见破碎红细胞）及血小板减少；降压治疗可使上述相应症状有所改善时，应考虑此病。
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点
2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
2020年该指南主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的高血压性脑出血（HICH）进行介绍，我们总结了主要推荐意见如下。
急救处理和神经影像学检查01院前急救对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。
02急诊处理急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。
神经影像学检查接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断(Ⅰ级推荐，A 级证据) 。
CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。
有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。
平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。
评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。
HIGH的诊断和鉴别诊断HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。
HIGH的专科非手术治疗01降低颅内压（ICP）的监测与治疗对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。
2020脑出血综合处理-最新指南
2020脑出血综合处理-最新指南一、院前处理对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院。
二、诊断与评估尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。
对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。
脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测。
CTA和增强CT的“点征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。
如怀疑血管病变（如血管畸形等）、肿瘤或CAA者，可根据需要选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV、DSA、GRE-T2*或SWI 检查，以明确诊断。
可应用GCS或NIHSS等量表评估病情的严重程度。
三、治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
一般治疗：脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。
脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
血压管理：应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。
对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的，其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg。
在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min 进行1次血压监测。
血糖管理：血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)
2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)高血压性脑出血（HICH）是一种疾病，由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性削弱导致血管破裂出血。
情绪激动、过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。
HICH是高血压病严重的并发症之一，欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。
HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。
HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。
2019年XXX报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。
因此，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。
目前，XXX已被列入《健康中国行动（2019—203年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。
随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段。
CT具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。
HICH的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗方式较为单一，而手术治疗方式则有多种选择，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等。
手术适应证和手术时机的选择是成功治疗HICH的关键。
神经内镜手术结合了显微神经外科技术、神经导航和术中超声等技术，充分发挥了定位准确、创伤小、疗效好等优势。
在神经内镜手术过程中，内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。
高清图像有助于辨识活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险。
随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南(完整版)
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。
近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。
本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。
二、急救处理及神经影像学检查1院前急救HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。
院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。
中国脑出血指南解读
中国脑出血指南解读
前言
脑出血是一种高危疾病，它常常发生在中老年人身上，如果不及时治疗会危及
生命。
为了提高脑出血的诊治水平，中国神经外科学会编写了《中国脑出血指南》，该指南于2020年正式发布，本文将对该指南进行解读，以便读者更好地了解脑出
血的治疗方案和预后。
脑出血的概述
脑出血是指脑内血管破裂或血管突然破裂造成脑内出血，导致脑组织受损。
脑
出血分为原发性和继发性两种，原发性脑出血是指血管内膜的破裂或撕裂导致的，而继发性脑出血是由于其他疾病或器质性病变引起的。
在发病机制上，脑出血具有多个因素的交叉作用，包括高血压、动脉粥样硬化、脑微循环障碍、脑动脉瘤等。
脑出血的症状特征是突发性头痛、恶心呕吐、意识障碍等。
中国脑出血指南解读
中国脑出血指南主要对脑出血的以下几个方面进行了规范化：
诊疗标准
指南推荐了符合国际标准的脑出血的治疗标准。
在对脑出血的诊断上，指南提
出了血肿模式、血肿大小、脑部影像学表现、颅内压和毛细血管微出血等多个因素的综合考虑。
治疗原则
对于急性期的脑出血病人，指南推荐采取多种治疗手段，包括一些实验性治疗。
在脑出血手术治疗上，指南提倡实施安全、尽量少创伤、微创、精准的技术。
预后评估和护理
指南强调了在治疗过程中如何全面评估脑出血患者的生命体征，如何进行护理，以及如何实施术后并发症的防治等。
其他内容
指南还介绍了脑出血的病因、流行病学、诊断和治疗的基本知识，并对一些脑
出血常见并发症进行了解读。
结尾
中国脑出血指南的发布填补了国内对该疾病诊治指南的空白，对于提高我国脑出血的诊治水平和改善患者的预后有着重要意义。
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神经影像学检查
２血肿扩大的预测 ✓随时间推移，近１／３的脑出血患者出现血肿扩大。 ✓血肿扩大的定义在不同的文献中有所不同，较为常用的判断标准为扫描时血肿体积
与首次影像学检查体积相比，相对体积增加＞３３％或绝对体积增加＞１２．５ｍ Ｌ，但也有大型临床研究将绝对体积增加定义为＞６ｍＬ。 ✓Ｂｒｏｕｗｅｒｓ等在２００７年首先报道“斑点征”与血肿扩大的关系，“斑点 征”是ＣＴＡ上血肿内１～２ｍｍ的增强信号影。其预测血肿扩大的敏感度为９１ ％，特异度为８９％；“斑点征”的评分与临床预后密切相关。 ✓“渗漏征”是在首次ＣＴＡ扫描５ｍｉｎ后行延迟二次扫描，计算病变兴趣区ＣＴ －ＨＵ值变化，若延迟扫描中ＨＵ值较前＞１０％，则“渗漏征”阳性。一项前瞻 性研究显示，“渗漏征”预测血肿扩大的敏感度为９３．３％，特异度为８８．９ ％，且与不良预后显著相关。
✓ 建议采用格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）、美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）或 脑出血评分量表评估病情的严重程度。
２迅速建立静脉通道，昏迷患者应留置导尿管。 ３快速进行头颅ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查，以明确诊断。 ４完善必要的急诊常规实验室检查，主要包括：
①血常规、血糖、肝肾功能和电解质； ②心电图和心肌缺血标志物； ③凝血酶原时间、国际标准化比值和活化部分凝血活酶时间等。
急诊处理
５若患者存在脑疝表现，濒临死亡，除进行心肺支持外，应迅速降低颅压， 常用的降颅压药物有甘露醇、甘油果糖等；同时立即邀请相关学科会诊进 行紧急处理。
６在排除脑疝和颅内高压所导致的Ｃｕｓｈｉｎｇ反应后，可考虑在维持正 常脑灌注的前提下，进行控制性降血压。
７有条件的医院尽早进行专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、防止并 发症、降低颅内压（ＩＣＰ）、防止脑疝的形成等。
✓推荐意见：急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命 体征，进行头颅ＣＴ等影像学检查明确ＨＩＣＨ诊断，完成急诊必要的实验 室检查（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。
神经影像学检查
１影像学检查方法 ✓ ＨＩＣＨ一般均为急性起病，及时而快捷的影像学检查对于明确诊断、确定出血部位和出血量至关重要。 ✓ 头颅ＣＴ平扫对于急性颅内出血具有快捷、敏感、经济续监测生命体征、心电图及血氧饱和度等；动态评估意识状况、幢孔大小及肢体活 动情况；清理呼吸道，防止舌根后坠，保持呼吸道通畅；如患者意识状态差（刺痛不能睁 眼，不能遵瞩），或常规吸氧及无创辅助通气不能维持正常的血氧饱和度，则需进行气管 捅管保护气道、防止误吸，必要时进行机械通气辅助呼吸。
息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。 ✓ 若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血
压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及幢孔变化，如 心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理 气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管捕管，球囊辅助呼吸；如循 环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系 统的异常。 ✓ 推荐意见：对突然出现的疑似ＨＩＣＨ患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜 的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）。
高血压性脑出血中国多学科诊治指南 2020
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
概述 急救处理及神经影像学检查
诊断和鉴别诊断 专科非手术治疗
外科治疗 康复治疗
概述
✓高血压性脑出血（ＨＩＣＨ）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、 丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常 性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发 性脑出血。
神经影像学检查
２血肿扩大的预测 ✓“黑洞征”定义为在平扫ＣＴ上血肿内相对高密度区域完全包裹着相对低密
度区域。 ✓“混杂征”定义为血肿内混杂着界限清楚的相邻低密度和高密度区域，ＣＴ
－ＨＵ值至少相差１８ＨＵ，且相对低密度区域不能包裹在高密度区域内。 ✓“岛征”定义为存在与主要血肿分开的≥３个散在的小血肿，或部分或全部
与主血肿相连的小血肿≥４个。
神经影像学检查
推荐意见： １．接诊后尽早行头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，明确ＨＩＣＨ诊断（Ⅰ级推荐，Ａ级证
据）。 ２．ＣＴＡ、ＭＲＩ、ＭＲＡ、ＭＲＶ及ＤＳＡ可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉
畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐， Ｂ级证据）。 ３．有条件的单位应该常规行ＣＴＡ检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的 “斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱａ级推荐，Ａ级证据）。 ４．平扫ＣＴ上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大 的风险（Ⅱｂ级推荐，Ｂ级证据）。 ５．评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头 颅ＣＴ检查时间等因素（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。
最基础的检查手段，应作为首选检查方法。 ✓ ＭＲＩ具有多参数、多序列成像的特点，能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变，可以对ＣＴ
难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于ＨＩＣＨ和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉 血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断。 ✓ 但由于ＭＲＩ检查费用较高、耗时较长，且对患者的状态和耐受性有更高要求，故对于重症ＨＩＣＨ患者， 不推荐作为首选检查方法。 ✓ ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁共振血管成像（ＭＲＡ）和数字减影血管造影（ＤＳＡ）能显示血管管腔及 管壁情况，可作为重要的补充检查手段。 ✓ 其中ＣＴＡ由于操作简便迅速、无创分辨力高，对于排查脑血管病变有显著时效优势。 ✓ 磁共振静脉成像（ＭＲＶ）能显示颅内静脉及静脉窦情况，早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗 死或出血，在与ＨＩＣＨ的鉴别中有重要价值。
✓ＨＩＣＨ具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。 ✓ＨＩＣＨ的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及
康复科等多学科的合作。
概述 急救处理及神经影像学检查
诊断和鉴别诊断 专科非手术治疗
外科治疗 康复治疗
院前急救
✓ ＨＩＣＨ早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。 ✓ 院前处理的关键是迅速判断疑似ＨＩＣＨ的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信