2017-8-25机械通气临床应用指南(自学)

• 推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应 用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进 行气道内生理盐水湿化 • 推荐级别 C级
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原因与解释
• 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被 动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内 应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿 （包括不含加热导线，含吸气管路加热导 线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动 湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型） 吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气 体的加温加湿。
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危重症患者人工气道的选择
• 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可 首选经口气管插管 • 推荐级别：D级
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逆行气管插管术适应征
• 因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法 看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气 管插管。
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2. 应用指征 推荐意见 7 ：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通 气。 推荐级别E级
原因与解释：在出现较为严重的呼吸功能障碍时，就应考 虑机械通气。如果实施机械通气过晚，患者会因严重低氧和 CO2潴留而出现多脏器受损，机械通气的疗效显著降低。因此， 机械通气宜早实施。 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率 >35~40 次 / 分或 <6~8 次 / 分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气 分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充 分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
非随机，同期对照研究 非随机，历史对照和专家意见 病例报道，非对照研究和专家意见
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推 荐级别按照Delphi分级分为AE级，其中A级为最高。 寿人大德 济世臻善
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• 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治 疗指南(2006) • 机械通气临床应用指南(2006) • 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 指南(2007)
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原因与解释
• Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一 次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并 可降低费用；另有两项临床研究也得出类 似的结论。
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经鼻气管插管
• 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患 者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增 加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余 同经口气管插管。
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指南解读
1
危重症患者人 工气道的选择 和管理 六条推荐意见 B级证据二条 C级证据三条 D级证据一条
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2
机械通气的目 的和应用指征 七条推荐意见 A级证据一条 B级证据一条 E级证据五条
3
呼吸机撤离 七条推荐意见 A级证据四条 B级证据三条
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禁忌征
①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等； ②无法张口； ③穿刺点肿瘤或感染； ④严重凝血功能障碍； ⑤不合作者。
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推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早 行气管切开 推荐级别：C级
与经口气管插管比较
• 经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的 发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关 性肺炎的发病有着密切关系。 • 若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选 择经口气管插管。 • 在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或 者患者不适于经口气管插管时，仍可以考 虑先行经鼻气管插管。
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• 1989年美国胸科医师协会建议：若预期 机械通气时间在10天以内者优先选择气 管插管，而超过21天者则优先选择气管 切开术，在10至21天之间者则应每天对 患者进行评估。
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气道内的气体温度达到37摄氏度， 相对湿度100%
• 人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加 热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼 吸机管路的清洁. • 因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在 慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用； • 近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿 交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的 发生率上无明显差异。 • 有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿 化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在 存在肺部感染的患者不推荐常规应用。
“最佳”气管切开时机
• 早期选择气管切开术，可以减少机械通气 天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机 相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观 点尚需要大样本的RCT研究。 • 对于“早期”的确切定义也没有统一，早 至气管插管后48小时内，晚至气管插管后 两周内，多数是在气管插管后7天或7天以 内。 • 越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周 内可考虑气管切开。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征 ①紧急抢救，特别是院前急救； ②严重鼻或颌面骨折； ③凝血功能障碍； ④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、 囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等； ⑤颅底骨折。
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• 推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时 应进行持续声门下吸引。 • 推荐级别B级 原因与解释 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸 引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发 生率。
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气管切开术禁忌征
①切开部位的感染或化脓； ②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿 瘤等； ③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、 特发性血小板减少症等。
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气管切开术适应征
①预期或需要较长时间机械通气治疗； ②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、 有颈部手术史、颈部放疗史； ③反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除 能力差； ④减少通气死腔，利于机械通气支持； ⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管； ⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开， 以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发 生切口出血或感染。
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经皮气管造口术（PCT）
• 具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等 特点。 • 与气管切开术比较，有助于患者较早脱离 呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发 症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
Delphi分级标准
至少有2项I级研究结果支持 仅有1项I级研究结果支持 仅有II级研究结果支持
推荐级别 A B C
D
E 研究课题分级 I
至少有1项III级研究结果支持
仅有IV级或V研究结果支持 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低
II
III IV V
小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高
原因与解释
• 维持高容低压套囊压力在25cmH2O30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高 于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道 粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气 管狭窄等并发症。高容低压套囊不需要间 断放气。
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人工气道的管理
• 推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行 气囊压力监测 • 推荐级别 C级
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机械通气临床应用指南
重症医学科 刘媛
2017年8月25日
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中华医学会制定的几个机械通气 相关的指南
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机械通气的目的和应用指征
• • • • • • 纠正急性呼吸性酸中毒、 纠正低氧血症， 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳， 防止肺不张， 为使用镇静和肌松剂保驾， 稳定胸壁。
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禁忌征或相对禁忌征
①张口困难或口腔空间小，无法经口插管； ②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。
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原因和解释
• 经口气管插管，操作较易，插管的管径 相对较大，便于气道内分泌物的清除， 但其对会厌的影响较明显，患者耐受性 也较差。
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经口气管插管适应征
①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长 时间机械通气，又不考虑气管切开； ②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出 血，有误吸危险； ③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较 差； ④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等 严重影响正常呼吸； ⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进 行机械通气。
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逆行气管插管术
• 指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经 喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气 管导管沿导丝插入气管。
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• 推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次， 若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及 时清除 • 推荐级别 B级
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