8 肝脏局灶性病变的CT-MRI诊断方法

信号） l 网格状（或融合）纤维化（T2WI高信号，延时强化）
13
肝硬化背景的显示（CT与MRI比较）
14
肝硬化
l循环改变
l 门静脉增粗 l 侧支循环（4大侧支） l 脾脏肿大 l 门静脉系统血栓形成 l 消化管管壁淤血（肠壁增厚、胆囊壁增厚）
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动脉期
HCC
静脉曲张 脾脏肿大
门静脉16 期
肝硬化
l功能改变及其他
肝脏局灶病变的CT/MRI诊断方法
杨正汉
卫生部北京医院放射科 北京大学第五临床医学院
1
从一个病例开始
• 男性，74岁 • 因TIA入住急诊观察室 • 留观期间出现
– 腹部不适、疼痛 – 无腹泻、黑便 – 无发热 – 轻度压痛，无反跳痛
2
增强前 32HU
动脉期 36HU
门脉期
36HU
38HU
53 分钟
•常有瘢痕 •T2WI高信号 •延时强化出现早（3-5分钟）
•纤维板层肝细胞癌
•常有瘢痕 •T2WI低信号 •延时强化出现晚（5-15分钟）
T2WI
增强前
动脉期
平衡期 45
T2WI
T1WI
动脉期
延时8分46
•海绵状血管瘤
•可有瘢痕 •T2WI很高信号，CT水样密度 •不强化
宁波市第二医院放射科郑建军主任
– 肝细胞再生结节
– 肝细胞不典型增生结节
– 极少数HCC
– 黑色素瘤转移
– 凝固性坏死（孤立性坏死结节、HCC局部治疗后）
• T1WI上呈现高信号的病灶
– 含脂
– 出血
– 肝细胞再生结节
– 肝细胞不典型增生结节
– 黑色素瘤转移瘤
– 部分凝固性坏死
49
T1WI高 信号 的病灶
50
T2WI低信号的病灶
– 扰相GRE同反相位成像
• 脂肪变性或含有少量脂肪组织时，反相位图像信号衰减
– 脂肪抑制技术
• 脂肪组织或严重的脂肪变性，压脂后信号降低
28
病灶内是否含脂
• 技术选择
– CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组织效 果较好
– CT对轻中度脂肪变性难以确认 – MRI化学位移成像对于轻中度脂肪变性更为
敏感 – MRI有时区分重度脂肪变性与散在分布的脂
20
重T2WI鉴别含水较多的实性病变与真正的富水病变
小血管瘤
呼吸触发 TE=84ms
屏气 TE=152ms
肝细胞癌
21
富水病变还是实性病变
• 一些特殊情况
– 部分富血供转移瘤在T2WI上可类似富水病变
• 类癌 • 胰岛细胞瘤
– 一些富水病变在T2WI上可信号不太高
• 复杂囊肿或特殊的囊性转移瘤 • 硬化性血管瘤
8
1、是否有肝硬化
• 意义
– 肝硬化---肝细胞癌
• 方法
– 基本形态 – 肝脏质地 – 肝脏循环 – 功能改变
• 注意
– 影像学不一定能直接显示，需密切结合病史
9
肝硬化
l形态改变
l 肝脏体积缩小（可增大） l 表面不光整（多为锯齿状而非波浪状） l 肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小；左外叶及尾
叶增大） l 肝裂增宽、胆囊窝扩大 l 门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）
67
61 year-old man with hepatocellular carcinoma.
– 富水病变绝大多数为良性病变（囊肿/血管瘤）
• 方法
– 常规T2WI：可区分大多数实性病变与富水病变 – 重T2WI：区分含水较多的实性病变与真正富水病变
19
T2WI区分实性病变与富水病变
• 实性病变：信号多略高于肝脏，接近脾脏信号 • 富水病变：明显高信号，接近于胆汁和脑脊液
实性病变：肝细胞癌
富水病变：海绵状血管瘤
22
结肠粘液腺癌肝脏囊性转移
T2WI 动脉期
T1WI 门脉23 期
3、密度/信号是否均匀
• 意义（实性病灶）
– FNH除瘢痕的其他区域密度或信号较均匀 – 腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度或信号较均匀 – HCC和转移瘤常不均匀
• 判断
– CT平扫病灶密度均匀度（不敏感） – T2WI上病灶信号均匀度 – 观察增强扫描后病灶的均匀度
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肝细胞特异性造影剂
• 增强后的变化
– 正常肝实质信号明显升高 – 非肝细胞性肿块不强化，与肝实质对比增大 – 肝细胞癌根据分化程度不同呈不同程度强化
• 分化差：无强化或轻度强化 • 分化好：强化较明显，且排空延迟
l腹水（低蛋白血症） l其他浆膜腔积液 l合并HCC
17
女性 63岁 肝硬化
18
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2、富水病变还是实性病变
• 意义
– 实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤）；少数为良 性病变（FNH/肝细胞腺瘤/AML/炎性假瘤）
黑色素瘤肝脏及脊柱转移，T1WI上病灶呈现高信号
51
52
10、是否富动脉血供
• 意义
– 富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、AML、少 数转移瘤
– 乏血供：转移瘤、胆管癌
• 方法
– 动态增强扫描
• CT/MRI动态增强扫描主要反映动脉血供改变 • 反映门静脉血供变化的能力很差 • 门脉期方出现的强化往往并非门脉血流造成的强化
T2WI
T1WI+C，延时12分钟47
5min
1h
海绵状血管瘤的瘢痕真的不强化吗？
2h
48
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9、是否有特殊的信号模式
• 多数病灶T1WI低/等信号，T2WI等/高信号
• T2WI上呈现低信号的病灶
•多为快进但不快出（高—等—等）
T1WI
动脉期
门脉期 59
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富动脉血供病变
海绵状血管瘤
早期周围结节状强化 逐渐向心性填充
60
10
海绵状血管瘤另一种常见强化模式 富动脉血供病变
动脉期 平衡期
•动脉期即整个病灶强化 •强化幅度接近于主动脉 •门静脉期和平衡期保持与 血管一致的密度 •常见于1.5厘米以下的小 血管瘤 •小血管瘤并不一定强化快 •常伴有APS
31
•反相位图像上病灶信号明显降低
32
•肝细胞腺瘤
•T1WI同相位图像病灶等信号 •反相位图像病灶信号明显衰减
脂肪变性
•局灶性脂肪肝
•含脂量较低 •T1WI同相位图像病灶呈现等信号 •反相位图像病灶信号明显降低
脂肪变性
33
34
6、是否有包膜
• 意义
– 都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生） – 肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上）
24
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FNH HCC
HA
AML
25
M
4、是否有明显的坏死囊变
• 意义（实性病灶）
– FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变 – 未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶
呈现不均匀密度/信号，但少有大面积的坏死囊变 – 转移瘤易发生坏死、囊变
4
手术病理
• 盲升结肠腺癌 • 穿透浆膜层 • 腹膜种植转移 • 肝转移
肝脏局灶性病变CT/MRI的基本诊断方法
• 全面性原则
– 局灶性病变本身
– 其他组织及器官
– 全身情况
• 细致性原则
– 局灶病变的部位、数目、大小、形态、边界、密度/信 号、强化、周围情况
• 判断病变特征时注意背景是否改变
5
6
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10
男性，43岁
肝硬化
肝硬化肝脏表面呈现锯齿状。
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12
2
肝硬化
l 肝脏质地改变
l CT
l 密度不均匀 l 结节影 l 平衡期及延时扫描可见网格状强化
l MRI（更敏感）
l 信号不均匀 l 再生结节或不典型增生结节（T1WI高信号，T2WI低
• 判断
– 坏死区在T2WI上常呈现明显高信号（凝固性坏死 除外）
– CT或MRI增强扫描不强化
26
FNH HCC
HA
27
M
5、是否含脂
• 意义
– 脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤、局灶性脂肪肝
– 脂肪组织（少见）：AML、脂肪瘤、畸胎瘤
• 方法
– CT（最好时薄层平扫）
• 脂肪组织CT值负40至负120HU • 脂肪变性CT值正30至负25
肪组织有困难
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•肝脏脂肪瘤
含脂肪组织 CT值负94HU
30
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CT值负43HU
•肝脏血管平滑肌脂肪瘤
含脂肪组织
CT-C
In-phase Out-of-phase
脂肪变性
•肝细胞癌
•含脂量较高 •CT难确定
•肝细胞癌破裂出血
FSE-T2WI
SPGR In-phase
SPGR out-of-ph4a3se
8、是否中心纤维瘢痕
• 意义
– 具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤 – 没有：HCC、腺瘤、转移瘤
• 方法
– T2WI（可高信号或低信号） – 增强扫描（可不强化或延时强化）
44
•局灶性结节性增生（FNH）
化疗前
化疗后平扫
化疗后增强
女人，51岁，乳腺癌术后2年。 7
肝脏CT/MRI诊断分析的重点
• 是否有肝硬化
源自文库• 是否实性病灶
• 是否密度/信号均匀
• 是否有明显坏死囊变
• 是否含脂
• 是否出血
• 是否有包膜
• 是否有纤维瘢痕
• 是否有特殊的信号模式
• 是否富动脉血供，强化模式
• 是否正常肝细胞
• 是否含有正常枯否细胞
39
肝细胞腺瘤
FNH
40
7、是否有出血
• 意义
– 出血：肝细胞腺瘤、肝细胞癌 – 其他病变较少自发出血
• 方法
– 急性期：CT高密度 – 亚急性及慢性期：MRI更好，T1WI高信号
41
•肝细胞腺瘤亚急性出血 •MRI优于CT •T1WI上可见高信号
CT+C
T1WI
T2WI 42
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35
36
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•肝细胞腺瘤
•仅在平衡期见包膜（延时强化）
•肝细胞癌
•假包膜在T1WI及T2WI上均为低信号
动脉期
平衡期
37
38
孤立性坏死结节的假包膜
•肝细胞腺瘤与FNH的对照
•包膜如果没有直接看到 •观察病灶与周围肝组织界面（一般选动脉期） •光整----有包膜 •不光整，毛糙，毛刷状----无包膜
– 孤立性坏死结节 – 肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低） – 其他病变少见
• 方法
– CT/MRI增强扫描延时期显示最好，有延时强化 – T1WI、T2WI低信号
– 如不能直接见包膜，则可在对比最好的层面观察病变与肝 脏的界面
• 光整—包膜 • 不光整—无包膜
•肝细胞癌
•仅在平衡期可见包膜（延时强化）
肝脏CT/MRI动态增强扫描
• 判断为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期）
– 平扫低密度/信号，动脉期高密度/信号 – 平扫低密度/信号，动脉期等密度/信号 – 平扫等密度/信号，动脉期高密度/信号 – 平扫高密度/信号，动脉期密度/信号相对肝实质更高
• 注意强化模式
55
•肝细胞癌
富动脉血供病变
•多数富动脉血供
61
•少脂的血管平滑肌脂肪瘤 富动脉血供病变
•多数富动脉血供 •动脉期明显强化，内可见血管影
62
•转移肿瘤
乏动脉血供病变
•可富或乏动脉血供，多为乏血
•各期均为相对低密度或信号
•胆管细胞癌
乏动脉血供病变
•多为乏动脉血供
•动脉期轻度强化或周边强化，逐渐延时强化（5-10分以上）
T1WI
门脉期
63
门脉期
3分钟
8分钟 64
11、是否有基本正常肝细胞
• 意义
– 含有：FNH、腺瘤 – 不含：其他病变
• 方法
– 肝细胞特异性对比剂
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肝细胞特异性对比剂
肝脏特异性对比剂
• 泰乐影（Mn-DPDP） • 莫迪司（Gd-BOPTA）
– 动态增强扫描－－细胞间隙造影剂作用 – 肝细胞期扫描－－肝细胞特异性造影剂作用
66
– CTAP和CTHA反映血供变化更为敏感和准确
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动脉期 CTAP
门脉期 CTHA
平衡期
DN（高级）
•动态增强扫描反映门 脉血供变化的能力很差 •CTHA、CTAP可更好 反映病变的血供变化
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•多为快进快出强化（高—等或低—低）
CT-C
CT+C动脉期
CT+C门脉期
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•肝细胞癌
富动脉血供病变
•多数富动脉血供
•多为快进快出强化（高—等或低—低）
•局灶性结节增生
富动脉血供病变
•绝大多数富动脉血供
•多为快进但不快出（高—等—等）
增强前
动脉期
门脉期
平衡期
57
58
•肝细胞腺瘤
富动脉血供病变
•绝大多数富动脉血供