[宝典]中医护理文书质量评价标准
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书质量评价标准
护理文书质量评价标准日期： 科室： 护士长签字： 得分：注：每次现场至少查看5份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。
项目 评价标准标准分 扣分标准 扣分项 总要求 15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5 未做到扣全值 记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 10 做不到不得分医嘱单 20分医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项其他0.5分/项药物试验结果标记及时、正确5 医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 体温单 10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2 各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录 2 新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1 体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2 出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1 大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确 1 各种特殊标记绘制正确1做不到不得分特殊记录 5分 患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符5 记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分手术清点记录 15分手术后即时完成，不缺项。
手术名称按最终手术名称填写。
15缺项、错项0.5分/项其他做不到扣全值护理 记录 35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等 5 0.5分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。
中医护理质量评价标准
1、患者或家属不了解生活起居及饮食，用药情况扣5分
2、患者没有掌握相关保健操扣5
3。询问患者不知复诊时间扣5分
4、未进行宣教扣5分
5.各项中医护理实施必须严格按照医嘱执行
20分
1.护士没有掌握中医护理操作规程扣6分
2.护士没有掌握中医操作技能扣6分
3.不能掌握本科中医护理操作扣6分
4.有护理并发症发生不得分
5。无医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ执行不得分
四出院指导
1.患者了解出院后的生活起居，饮食，用药等注意事项
2.患者掌握1—2项与疾病相关的保健操
3.嘱咐患者出院后按时复诊
9.每月有护理质量持续改进内容，体现护理质量持续改进。
10.中医操作登记及时、准确、全面.
40分
1.一项不符扣3分
2.出现压疮扣3分
3.没有为患者进行饮食指导扣3
指导有误扣3分
4.没有为进行用药指导扣3分,患者没有掌握扣1分
5.未进行情志指导扣3分
6.未进行康复指导扣3分
7.患者发生专科并发症不得分
4.做好用药护理,包括口服中药，熏洗、灌肠、静脉给药等，包括药物作用、注意事项指导及不良反应护理。
5.做好情志护理，心理护理，患者情志稳定
6.做好康复指导，包括语言，肢体功能锻炼、中医保健操、健身操等
7.根据各科疾病做好专科护理，预防并发症
8.护理文书书写客观，真实，准确，及时，记录舌苔脉象，体现中医特色。
3.病房不洁，凌乱，扣2分
4.无培训计划扣2分,无培训计划及内容扣2分，无考核记录扣2分,无原始资料扣2分。
二、中医护理质量
1.认真执行中医护理常规及护理技术操作规程，贯彻整体观念，辩证施护的原则.
中医护理文书书写质量评价标准
湖北省中医护理质量评价标准（试行）
类别中医护理90分合格合格率>95%检查日期：年月日签名
项目
检查内容
评分细则
分值
得分
一、中医护理管理
25分
1、根据《中医医院中医护理工作指南（试行）》制定年度护理工作计划并组织落实。（重点专科在计划中应包含专科建设内容。）
无计划、计划无中医护理内容不得分（重点专科无专科建设年度计划扣1分）；计划内容不完善，措施未落实，一处扣1分。
未开展中医护理技术操作，不得分；开展项目少于6项（二级医院低于4项），全院低于20种（二级医院低于16种），应用人次未逐年上升，一项扣1分；无实施记录，扣2分；记录不完整扣1分；无中医仪器扣2分，未规范管理酌情扣分。
4
6、护理人员熟练掌握常用中医护理技术操作规程。
按照中医护理操作评分标准评分，得分90-94分，一人次扣1分；85-89分，一人次扣2分；低于85分，一人次扣3分。中医护理操作合格率低于90%，扣1分。
3
二、中医临床护理
65分
1、护理人员掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案。
检查护理人员对常见病的中医护理常规或中医护理方案掌握情况，一人次未掌握扣2分；掌握不全面，缺一项扣1分。
8
2、根据医院收治病种情况，组织实施中医护理方案。
未根据病种应用方案，少一个病种扣1分。
4
3、定期对中医护理方案实施情况进行统计分析，并进行优化。
3
10、落实培训计划，有培训、考核记录；护理人员中医继续教育学分学时（分）达到《中医医院中医护理工作指南（试行）》要求。
无培训、考核记录，不得分；培训、考核记录不全，一人次扣1分。副主任护师以上人员每两年参加继续教育获得的Ⅰ类学分中，中医护理项目不少于6学分；主管护师每年参加继续教育获得的学分中，中医护理项目不少于6学分；西医院校毕业的护士，中医理论知识培训每年不少于15学时，专科专病中医护理常规培训每年不少于15学时，中医护理技术培训和护理记录书写培训每年不少于5学时，一人次不达标扣1分。
护理文书评价标准
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
中医特色护理质量考核评价标准
查看病人3人，一项不达标扣1分，一项未Βιβλιοθήκη 行扣3分中医护理文书
按规范书写
运用中医术语
体现辨证施护
10分
随机抽查病历5份，一处不合格
中医
技术操作
熟练掌握8项中医操作，科室开展项目不少于3项
20分
每月培训有记录，随机抽考护士1项操作，一处不符要求扣1分，未执行扣3分
中医特色
康复与健康指导
病人知晓本科疾病的相关健康知识
中医特色护理质量考核评价标准（100分）
项目
考核内容
分
值
扣分标准
扣分理由
得
分
中医培训
有疾病护理常规，每月组织中医理论学习及护理查房不少于一次有记录
20分
查看护理常规，查看科室个人业务学习及护理查房记录，一项不符合要求扣1分；一人一次未参加学习或无学习记录扣1分，无护理常规不得分。
中医
特色护理
落实中医专科特色护理，科室常见病不少于3项，护士熟练掌握护理常规
10分
随机询问病人2人，执行不到位扣1分，未执行扣3分
中医
护理工作落实情况
根据患者疾病提供相应的临床护理，进行生活起居、饮食、用药、情志护理
20分
查看资料，询问病人，一处不符要求扣1分，未执行扣3分
日期： 科室： 得分： 检查人：
注： 中医护理技术操作合格率100%（85分合格）
护理文书书写合格率≥90%（80分合格）
中医知识健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%
每科室开展中医护理技术项目≥3项
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。
护理文书质量评分标准
护理文书质量评分标准护理文书质量评分标准科室：检查日期：检查者：序号检查及扣分情况质量标准值1 填写准确、无漏项、绘制清晰、点圆线直、粗细均匀 22 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便按常规测量并填写(入院、术后、发热常规)；特殊病人入院测腹围,或根据病情需要或医嘱测量并记录 33 每日普测一次体温，绘在12时；新入病人监测体温四次正常后改为每日一次；发热病人按规定监测，体温正常三天后改为每日一次 44 高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 55 皮试结果填写正确 26 XXX在原科室/床后加“→”并写上转至的科室/床医嘱单27 出院病历医嘱单整理符合要求，签名用蓝黑笔；划线直，签名清晰，易于辨认。
18 眉栏填写完整、准确、记录应用医学术语、国际计量单位 29 字迹清晰，易于辨认，页面整洁、无涂改 310 护理记录单突出专科特点，每班书写时间不超过30分钟 611 入院评估当班完成，首次护理记录内容完整，无缺项；特殊告知有签字 412 XXX病人：危重病人每小时记录一次，一级护理连续护理三班，二级及三级护理当班记录一次，转入病人和转出病人按要求记录转入和转出小结，病情变化时随时记录 513 手术病人：术前1天记三个班(白、晚、夜)，主要记录对病情的观察，术前准备情况；手术后根据麻醉方式及护理级别按时监测生命体征及病情观察记录。
614 病危、病重病人护理记录按要求书写：每小时监测T、P、R、BP一次，及时观察病情并记录；需记录出入量的，每24小时总结一次 715 患者病情有变化通知医生有全名、有时间记录 416 抢救记录在6小时内据实补记 417 出院小结：按要求书写 218 危重病人有护理计划单，病危病重医嘱开出后30分钟内建立危重护理记录单 419 有健康教育计划单、安全告知、压疮、跌倒、坠床的评估及告知，并按要求填写记录。
420 高危患者入院时压疮、跌倒、坠床的评估风险评估率达到100% 321 手术室：术前术后访视单、手术安全核查单、手术病人护理记录单、手术病人交接护理记录单，并填写齐全 422 对实施高危诊疗操作或不配合实施护理操作时履行书面知情告知。
护理文书质量考核标准(合格率≥95%)
项
目
考核内容
分值
扣分标准
护
理
记
录
单
25
分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水签名，字迹清晰，不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦;书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线（注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分次
2、记录内容客观、真实、完整、按照分级护理要求，不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈
并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析
扣5分
体
温
单
25
分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆直、粗细适中；结果
5
一项不符合要求1分/次
5
不符合要求扣1分/次
2、执行医嘱及时、准确、执行者签全名
5
一项不符合要求扣1分
3、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单均双签名
5
未双签名扣2分
5、医嘱查对登记本双人核对记录本，护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分/次
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
5
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃-42℃之间，以24小时制记录
中医护理文书质量评价标准
5
5、早产婴体温至少每4小时测量1次，若体温无特殊变化的，每日至少测4次，体温不升需密切观察体温变化，至少每4小时测1次。
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2、手术记录单各项内容填写完整、正确，由巡回护士填写，并与洗手护士共同签名。
8
缺少一项扣1分
3、手术器械敷料登记表由巡回护士及时准确记录，术前、术中、术后与洗手护士共同清点记录并签全名。
3
一处不符扣1分
4、按医嘱正确保存，送检标本并记录
2
不符合要求扣2分
护
理
记
录
单
（40）
1、眉栏、页码填写完整、正确
3
5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确
2
缺一处扣3分,字迹潦草一处扣2分,提前签名扣5分
6、页面整洁，无遗漏及破损
2
涂改，破损一处扣2分
7各项中医护理实施必须按照医嘱执行
3
无医嘱而实施扣3分
手
术
护
理
记
录
单
（15）
1有“手术安全核对单”并由注册护士、手术医生、麻醉医生共同填写并签全名。
2
不符合要求扣2分
2
缺少一项扣1分
7、呼吸线以下栏目填写正确
4
填写错误,缺少一处扣2分
8、各种特殊标记测绘正确
2
一处不符合扣一分
9、页面整洁，无涂改及破损
2
涂改，破损一处扣2分
医
嘱
单
（20）
XX省中医护理文书书写质量评价标准
措施完整、准确，体现中医特色，一处不符合要求扣1分。
4、根据需要及时制定护理计划。
告病重、病危或特护患者24小时内制定护理计划，缺一份计划扣10分；计划制定不及时一次扣3分。
5、护理计划符合患者病情。
护理计划体现个性化，有重点、有量化、有时间，一处不符合要求扣1分。
6、护理计划及时修改。
首次护理评估 单
1、楣栏、页码填写正确、完整，签名规范。
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名规范，缺项或不符合要求一处扣1分。
10
2、各项目准确、及时填写。
首次评估记录在4小时内完成，资料收集真实、全面，字迹清晰，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水，缺项或不符合要求一处扣1分。有涂改扣10分。
核查单各项内容填写正确、完整、及时，每个核查环节均需核对者亲自签署全名，要求字迹清晰、规范，一处不符合要求扣2分；未落实手术安全核查项目此项不得分。
总分：100分 实际总分： 分 实得分： 分 得分=实际得分/实际总分*100分： 分
4、规范、准确记录、总结出入量。
静脉用药入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内，一处不符合要求扣1分。
5、根据病情变化及施护特点填写病情观察及辨证施护栏。
根据专科情况及病情需求填写相关内容；具有中医特色生活起居、饮食、情志护理宣教，中医特色操作的指导记录在栏内，准确使用中、西医术语，一处不符合要求扣1分。
姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完整，一处不符合要求扣1分。
10
2、重整、转科、手术后、产后、皮试、医嘱取消等医嘱格式规范。
病区中医护理文书考核标准及考核办法
3、撤消已开出的临时医嘱，如果护士已在执行栏内签字，应当使用红笔在相关位置再签名。 10
4、签名正规，字迹清晰，无错别字，无涂、刮、粘、贴、擦。
40
5、执行前认真阅读医嘱内容，确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间后再执 行，不得执行有原则性错误的医嘱和非抢救病人口头医嘱。
25
6、执行医嘱的时间应当真实，准确填写。
5
同上 同上 同上 同上
一项不符合要求扣2分
一处不合格扣1分，涂、刮、粘、贴、 擦扣11分 执行错误医嘱或口头医嘱扣25分，错误 执行医嘱按差错缺点划分标准及处理办 理扣分，引起纠纷按医疗纠纷处理办法 处理。
不符合要求扣1分
注：得分≧90分为合格。
受检科室： 检查日期
床号
姓名
住院号
医嘱单检查记录
扣分原因
医嘱单质量考核标准及考核办法
考核标准
标准分 100分
考核办法
1、楣栏中的姓名、科别、病室、床号、住院号、年号等规范填写。
10
随机抽10份病历，看医嘱 单
2、抗生素皮试结果规范标明：阳性用红色（＋）表示，阴性用黑色（一）表示，执行者并按 要求签时间和姓名。
10
同上
扣分标准 漏填或错填一项扣1分
一项不合格扣2分
实Hale Waihona Puke 分责任人检查人
护理文件书写质量评价标准
3.13护理记录客观、真实、准确、及时、规范
得分百分比
检查方法：
1.随机抽查一个科室（不由护理部指定），抽查2份运行病历（选择危重、抢救、手术、多诊断患者）。
2.在不符合项目栏内打“ｘ”，在不涉及项目栏内打“NA”。每份病历中出现的“ｘ”和“NA”，均在医院得分栏内标注。
3.医院得分百分比计算：符合项目数量（33-ｘ”和“NA”项目数量）/33x100%
2.8医嘱执行单签名符合要求
3 护理记录单
3.1患者入院（转入）当班内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录。
3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、误吸、感染等风险）评估并记录
3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估
3.4评估分值与病情相符
3.5落实针对患者安全风险的预防措施
XX省护理质Leabharlann 控制中心护理文书书写质量评价标准
文件编号：
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
检查部门：XX省中医护理质量控制中心受检医院（盖章）：
检査项目
结果
医院得分
病历1
病历2
1 体温单
1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损
1.2患者信息填写完整、准确
1.3新入院、发热（37.5°≤体温＜39）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
1.4高热（体温≥39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
中医整体护理病历书写质量评价标准
评价人：得分：
项目
质量标准
评定标准
标
准
分
扣分理由
（得分）
入院
评估
1、当班内完成患者入院评估表。
2、内容应完整、准确、可靠
查病历，一份未按时完成扣1分，内容缺一项扣0.5分，一处不合格扣0.5分
15
住院
评估
1、一级护理患者每周评估2-3级护理患者每周评估1次
2、有无新的护理问题及措施
查病历，评价不及时扣0.5分。记录不完整扣0.5分查住院评估表，若有阳性体征未及时提出护理问题与措施，扣2分
15
护理
诊断
1、护理诊断准确，完整，相关因素恰当，并有中医特色。
2、护理诊断评价及时、准确
查病历及患者，必要的护理诊断缺一个扣0.5分，护理诊断与相关因素不恰当各扣0.5分。评价不及时，不准确，一处扣0.5分
查宣教计划及患者，一处无针对性扣0.5分。
科学性、可行性差扣0.5分。
查健康教育单，看宣教是否及时，征求患者及家属意见，效果是否满意。不及时或不满意各扣1-2分
15
出院
评估
1、出院评估正确
2、按时完成评估
查病历与患者，与实际情况不符，一处扣1分。未按时完成扣1分，缺一处扣0.5分
10
10
辨证
施护
1、各项措施具有针对性、可操作性。
2、记录及时、正确、完整
3、按PIO方式记录不及时，不完整扣1分。
查病历，一处不合格火不连续各扣1分
35
健康
指导
1、符合患者及家属的需要并具有针对性。
2、内容具有科学性、计划性、可行性。
3、宣教及时，形式生动，患者及家属能接受
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[宝典]中医护理文书质量评价标准中医护理文件书写质量评价标准
内容分检查内容考核标准项目值
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填2 一处不符扣2分写正确
3、新入院后24小时、手术前一天测4次体温，发热、危重及手4 术后、分娩后病人每日测4次，连续测量3天
4、一般病人每日测1次体温;发热病人T?37.5?每4小时测1
次，如T在38?以上者，23:00和3:00酌情免测。
体温正常5 填写错误、缺少一处扣2体
后连测3次再常规测量，采取物理降温后半小时复测。
分温
5、早产婴体温至少每4小时测量1次，若体温无特殊变化的，单
每日至少测4次，体温不升需密切观察体温变化，至少每4小时(25) 2
测1次。
6、一般病人每周测一次血压和体重缺少一项扣1分 2
填写错误,缺少一处扣27、呼吸线以下栏目填写正确 4 分
8、各种特殊标记测绘正确 2 一处不符合扣一分
9、页面整洁，无涂改及破损涂改，破损一处扣2分 2
1、眉栏、页码填写完整、正确 2 一处不符扣2分
2、长期医嘱处理及时、正确 4
3、临时医嘱执行及时、正确 4 不及时不正确不得分医
4、药敏试验结果标记及时、正确 3 嘱缺一处扣3分,字迹潦草单
5、执行医嘱签字正规、清晰可辨，日期、时间准确 2 一处扣2分,提前签名扣5(20) 分
6、页面整洁，无遗漏及破损涂改，破损一处扣2分 2
7各项中医护理实施必须按照医嘱执行无医嘱而实施扣3分 3 手 1有“手术安全核对单”并由注册护士、手术医生、麻醉医生共不符合要求扣2分 2 术同填写并签全名。
护 2、手术记录单各项内容填写完整、正确，由巡回护士填写，并缺少一项扣1分 8 理与洗手护士共同签名。
记 3、手术器械敷料登记表由巡回护士及时准确记录，术前、术中、3 一处不符扣1分录术后与洗手护士共同清点记录并签全名。
单
4、按医嘱正确保存，送检标本并记录 2 不符合要求扣2分 (15)
1、眉栏、页码填写完整、正确涂改，破损一处扣2分 2
体现辨证施护内容扣2未护 2、入院评估填写全面，有体现辨证施护内容。
6 分理
记 3、记录反映病情动态变化和护理的连续，有生理、心理方面的一处不符合扣2分录观察记录，体现专科特点 4
4、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记单 3 一处不符合扣3分录内容与医嘱一致 (40)
5、病人外出记录清楚，与体温单填写时间相符 2 一处不符合扣2分
6、首次护理记录填写完整，无漏项。
4
7、记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出，有中医8 一处不符合扣相应分值内容，中医健康宣教内容具体全面，使用中医学术语。
8、出入量日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求 2 一处不符合扣2分
9、出院指导有生活起居、饮食、用药等方面注意事项 5 一处不符合扣相应分值
10、书写格式符合要求，签名清晰 2 一处不符合扣2分 11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损 4
合计 100
注:每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格
率?90%。
护理质量检查整改通知存在问题:
原因分析:
整改措施:。