示范性大查房程序和标准

示范性大查房程序和标准

（一）主任（副主任）医师查房

应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

1．背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准:①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。

2．查：五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。

3．问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

4．解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

5．讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；

②结合具体病例讲解国内外医学进展；③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。

（二）主治医师查房

按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。

1．验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。

2．查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。

3．问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。

4．讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。

5．定：定治疗方案。

6．听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。

六、查房检测与评价

主任（副主任）医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对主任（副主任）查房进行检测与评价。

（一）主任（副主任）医师、主治医师查房评价方法

以实地考核为主要标准，结合病历书写情况。实地考核方法：采用ABCD检测法，检测内容包括：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

（二）考核标准

1．检查水平

A：背、查、问、讲、解五项全能检查达标。

B：有一项检查缺少或不充分。

C：缺少两项检查或不充分。

D：有三项或三项以上未检查或不充分。

2．“问”与“讲”水平

A：双向问答六项要求全面到位。

B：六项要求中有一项缺少或不充分。

C：有2~3项缺少或不充分。

D：4项或4项以上缺少或不充分。

3．坚持查房频次和参加人员考勤

A：按频次要求准时全勤查房。

B：达到频次要求，但人员有缺勤或查房不准时情况。

C：根据医院实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均至少一次查房。

D：查房周期内每月平均少1次。

4．院级考核

全院1－2个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。

5．按检测表评分

科室名称：主任（副主任）医师/主治医师：考核日期：年月日

检测项目分值A（权重10分） B （权重=9分） C （权重=7分）D（权重=5分）得分

“背”水平 10 10 9 7 5

“查”水平 25 25 22.5 17.5 12.5

“问”水平10 10 9 7 5

“讲”水平10 10 9 7 5

“解”水平10 10 9 7 5

查房频次

和考勤 25 25 22.5 17.5 12.5

查房纪律10 10 9 7 5

注：(1)按照考核标准和要求进行考核，然后在7个检测项目相应的等级栏分值内画钩。

(2)总分计算：总分等于7项得分之和。

（3）本规范中的三级医师查房分别为住院医师、主治医师、主任/副主任医师。

（4）本规范自2011年12月1日起执行。