2019年B型主动脉夹层腔内隔绝术诊疗常规

B型主动脉夹层腔内隔绝术临床常规

一.手术适应症

绝对适应症

StanfordB型主动脉夹层（AD）：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≥1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗：

①经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷；

②慢性AD降主动脉直径≥50mm；

③夹层发生在1个月以内，降主动脉直径≥40mm或假腔扩张加重；

④AD合并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；

⑤AD合并重要脏器缺血、胸腹腔积液增加、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。患者选择腔内修复治疗。

相对适应症：

（1）StanfordB型AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≤1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生。但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。

（2）StanfordA型AD：并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。即StanfordA型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型StanfordB型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。

（3）经典主动脉壁内血肿（IMH）应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD﹑假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。

禁忌症：

①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（>Ⅱ级）；③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4cm；④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Marfan）综合征及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz）综合征。

二.术前准备与评估：不超过7天。

1.患者住监护病房，严密监控患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标。

2.有效镇静镇痛、降低血压，控制心室率，必要时可给予冬眠疗法治疗。

3、认真复习临床资料、认真评价术前CTA或MRA检查结果，请相关科室和专家会诊，正确选择适应征，周密制定手术计划和方案（包括支架型号、股动脉入径及术中和术后可能出现的问题）。

4、必要的术前检查：三大常规、凝血六项、血清心肌损伤标记物、肝功、肾功、血糖、血型、感染性疾病筛查；胸片、心电图、主动脉CTA或MRA、超声心动图并根据临床情况、选择适当检查。有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

5、术前谈话签字：与患者或家属讲清手术的必要性，简要过程，充分谈明可能并发症及其预防措施，以取得合作与谅解。

6、术前医嘱：一般要在术前一天完成，急诊手术例外。

三.术前谈话内容

1、麻醉意外，心跳骤停。

2、血管畸形、导致导管无法插入，手术失败。

3、出血、感染、截瘫。

4、术中发生致命性心律失常、猝死。

5、覆膜支架移位。

6、内漏、动静脉损伤

7、中风和缺血性脊髓损伤造成的截瘫及下肢麻痹

8、动脉瘤形成、局部血肿等

9.入路血管损伤（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等），

10、切口感染、缝线肉芽肿等。

11、主动脉分支缺血（急性肾功能衰竭、下肢坏死、肠道坏死、脊髓缺血）

12.手术不成功

13.术后其他部位再次出现碱性动脉瘤、主动脉夹层

14.其他：

四.术前医嘱

1、手术日期、麻醉方式及术式：例如，定于明日8am在局麻下行B型主动脉夹层腔内隔绝术。

2、皮肤准备：左侧腕部、肘部及双侧腹股沟。

3、药物过敏试验：包括麻醉药、抗菌素。

4、手术介入器材选准备：6F和10F股动脉鞘，6F桡动脉鞘，6F猪尾导管，6F金标猪尾导管，超滑导丝，超硬导丝（0.038inch×260cm），动脉扩张管，主动脉覆膜支架，血管缝合器。

5、术中用药：B型主动脉夹层腔内隔绝术、麻醉常规用药：0.9%氯化钠盐水、利多卡因、肝素钠、硝普钠等。

6、输血及血液制品：视术中病情需要决定。

五.手术操作

①患者取仰卧位于手术台，局部麻醉（必要时可全麻）下行覆膜支架植入术。穿刺左侧桡动脉并置入桡动脉鞘。以超滑导丝引导猪尾导管自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉；

②综合盆腔及双下肢血管CAT或MRA检查及体表血管检查结果，选择未受夹层累及一侧的股动脉进行皮肤切开约1cm和穿刺股动脉并置入6F动脉鞘，以1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝素化后，经动脉鞘行股动脉造影显示股动脉无夹层累及、无明显钙化、股动脉直径≥7mm,再经动脉鞘预置两把血管缝合器后交换为10F动脉鞘；经股动脉送入金标猪尾导管及导丝，多体位造影显示及根据CTA显示的主动脉真假腔位置，调整导丝及导管进入真腔并到达升主动脉内，撤出导丝；

③以CTA或MRA上展示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影，一般为左前斜位，投照角度45°～60°之间。造影视野中应包括升主动脉﹑主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端；

④行胸主动脉造影，造影剂总量一般为35～45ml，流率为20～25ml∕s，采

用DSA或电影采集；

⑤分析胸主动脉造影，首先应证实金标导管位于主动脉真腔内，如不明确需换其它投影角度造影。如金标导管位于假腔，应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔，并重新进行胸主动脉造影。明确金标导管位于主动脉真腔内后，以金标猪尾导管不透X线的刻度为标准，测量破口与左锁骨下动脉开口的距离以确定锚定区,测量锚定区主动脉弓部直径和长度，并结合CTA或MRA测量结果选定支架型号。选择的支架应大于锚定区主动脉弓部直径10～15%内径的支架；

⑥送入覆膜支架传输系统:再次证实导管位于真腔后，将超硬导丝沿金标导管送至升主动脉内；即撤出股动脉鞘管及导管并压迫止血和固定导丝，沿超硬导丝用股动脉扩张管（16、18、22、24F）依次扩张股动脉后,将已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔,并在透视下将其送到降主动脉近段；

⑦用硝普钠或其它降压药控制患者血压,一般收缩压控制在90mmHg左右。血压控制在理想范围后,即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释放.根据胸主动脉造影和猪尾导管与超硬导丝的交叉点,反复确认支架释放的位置,切记支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔内,以保证覆膜支架不覆盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开口,但绝对不能覆盖左颈总动脉开口。在支架释放过程中，应随时观察支架覆膜起始部与猪尾导管和超硬导丝的交叉点的相互位置关系，随时调整支架位置，切务使支架覆膜段超越猪尾导管造成左颈总动脉的闭塞；

⑧透视监测下右手固定传输系统的支撑器导管尾端，左手撤传输系统的鞘管，当释放支架第一节后，确认支架释放的位置准确无误后，应快速后撤传输系统的鞘管释放完整个支架。切记释放过程中右手一定要固定好传输系统的支撑器导管，绝不能前移或后移，否则可能造成严重后果；

⑨支架释放完后，再次行胸主动脉造影,方法同术前。观察支架位置﹑支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系﹑内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症。最后确定准确无误后即可抜除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统，并进行股动脉及皮肤缝合，结束手术；

⑩术后将病人送ICU病房，24小时一级护理，观察指标包括患者一般情况﹑呼吸﹑心率﹑血压和尿量等。24小时内患者情况，24小时后即可将患者转回