颅内动脉瘤的血管内介入治疗

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治疗方法的优缺点：
栓塞术具有无创、病人无痛苦、恢复 快、效果确切，但费用高。
瘤颈夹闭术损伤大、并发症多——癫痫、 局灶性症状体征，但费用少些。
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血管内栓塞治疗的适应证：大多数动脉
瘤均适合行栓塞治疗。尤其适合
Hunt分级3级以下； 年龄大； 全身一般状况较差； 后循环的动脉瘤； 颅底深部的动脉瘤
小动脉瘤：
<5mm
一般动脉瘤:
5mm-15mm
大型动脉瘤:
15mm-25mm
巨大动脉瘤:
>25mm
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a b
宽颈动脉瘤: a＜b 或 瘤颈 > 4 mm 窄颈动脉瘤：a＞b
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基底动脉宽颈动脉瘤
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大脑中动脉下干窄颈动脉瘤
动脉瘤好发部位
前循环 后循环
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可解脱弹簧圈
2D Coils
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可解脱弹簧圈
c、外侧裂、颞极出血：可能大脑中动脉瘤 d、第四脑室出血、四叠体池出血：提示后
循环动脉瘤 E、PNSAH出血特点：中脑环池周围少量
出血。出血可波及到鞍上池，一般不 会波及到外侧裂及前纵裂前1/2。
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右侧大脑中动脉分叉处动脉瘤
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右侧大脑中动脉动脉瘤
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前交通动脉瘤
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注意：
1、HCT小于30%，可出现阴性。
3D Coils
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辅助用的支架
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蛛网膜下腔出血 subarchnoid hemorrhage,SAH
• 脑底部或脑表面的血管破裂出血，血液 直接流入蛛网膜下腔。
• 占急性脑卒中10%左右。
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蛛网膜下腔出血 (SAH)
• 病因学:
自发SAH:
• 破裂颅内动脉瘤 (75-80% of SAH)：先天，后天。 • 血管畸形： AVMs (10% of cases of SAH)，海绵状血管瘤。 • 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSAH） • 硬脑膜静脉窦血栓形成 • 凝血障碍、抗凝治疗后 • 颅内肿瘤 • 垂体卒中 • Moyamoya病（占儿童SAH20%） • 病因不明
颅内动脉瘤的血管内介入治疗
Endovascular treatment of intracranial aneurysm
中山大学附属第三医院粤东医院 神经外科
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动脉瘤的定义
定义: 血管壁薄弱局部形成膨起(球形隆起），
形成瘤囊样改变，内充满血液。
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动脉瘤的病因
1. 先天性动脉瘤：占80%左右。与动脉壁 弹力层及中膜发育异常有关。
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《颅内动脉瘤破裂急性期血管夹闭术与血管内栓塞术 疗效对比观察》----- 宣武医院凌峰教授
结论：
对颅内动脉瘤破裂急性期患者,行夹 闭术与血管内栓塞疗效相近，外科手 术并发症的略多于介入治疗，两种手 术方式各有所长,应根据患者病情及经 济情况选择术式。
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• 尽量行动脉瘤栓塞术，实在栓塞不 了可行动脉瘤颈夹闭术。 一般，前循环动脉瘤两种方法均可， 后循环动脉瘤以血管内栓塞为主。
6、椎基底动脉瘤：枕部和面部疼痛， 面肌痉挛，面瘫，脑干受压。
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辅助检查
颅脑CT：是确诊SAH首选的检查。还可
以提供以下的信息： 1、出血量和严重程度。 2、推测出血来源： a、前纵裂或一侧侧脑室出血：可能为前
交通动脉瘤破裂出血。
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b、一侧鞍上池出血：可能为后交通动脉瘤、 眼动脉动脉瘤。
行支架辅助下动脉瘤栓塞术。
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65岁女性，突发头痛2天。CT显示：前纵裂，右侧外侧裂及环池高 密度影。DSA示：窄颈的前交通及宽颈的左侧后交通An。行前交通
动脉瘤栓塞术。支架辅助下行后交通动脉瘤栓塞术
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68岁女性，突发头痛1天，CT示：SAH。DSA示： 左侧颈内动脉C3段微小动脉瘤。行支架植入术。
1、后交通动脉瘤：动眼神经受压表现。
2、颈内动脉海绵窦段动脉瘤：前额部头痛，血 管杂音，突眼，第3、4、6、5 1脑神经损害所 致眼动障碍，破裂后—颈内动脉海绵窦漏
（CCF）。
3、大脑中动脉瘤：偏瘫、失语、抽搐。
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4、前交通动脉瘤：精神症状，单瘫或 双下肢瘫。
5、大脑后动脉瘤：同向性偏盲， Weber综合征、第3对颅神经受累。
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SAH治疗
原则：控制继续出血、防止CVS、去除病因、防 止复发。
一、内科处理 1、安静卧床. 2、对症处理：降颅压、调控血压、镇痛镇静镇
吐、控制精神症状、纠正低钠血症等. 3、防止再出血. 4、防止CVS. 5、脑脊液置换？
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二、病因治疗
• 动脉瘤夹闭手术治疗 • 血管内栓塞术
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两种治疗方法如何选择
未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造 影，以便尽早诊断、尽快治疗。 Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。
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SAH分级
Hunt and Hess Classification
级别
标准
0 未破裂动脉瘤 1 无症状或轻微头疼 2 中-重头痛，脑膜刺激征、脑神经麻痹 3 嗜睡，意识混沌，轻度局灶性神经体征 4 昏迷，中度到重度偏瘫，早期去脑强直 5 深昏迷，去大脑强直
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SAH临床特征
• 出血症状
– 头痛： 突然、剧烈、持续性头痛，“一生中最剧 烈 的头痛”。 8%逐渐加重，92%一开始即为剧烈头痛。 发生在任何部位，可单侧，也可双侧。 33%合并有短暂的意识丧失。
– 脑膜刺激症状 – 局部脑神经缺失
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非出血症状: 动脉瘤本身对邻近神经、血管的
压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。
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造影阴性: CT显示最初出血模式很重要。
若CT显示动脉瘤出血，应重复造影。 2周后第二次造影的指征：
1、第一次CT扫描显示动脉瘤出血者。 2、第一次造影显示有CVS。
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MRA：检测动脉瘤的敏感性75%。 CTA：敏感性85%左右。
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SAH的诊断
突然发病，剧烈头痛、恶心、呕吐、 脑膜刺激征阳性的患者。无局灶性神经 定位体征。伴或不伴意识障碍，可诊断 本病。 应常规行头颅CT检查证实临床诊 断，并进行病因学检查。
2. 后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉 硬化性动脉瘤，占 10%～18%。
3. 感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动 脉瘤，占0.5%～ 2.0%。
多发生在脑底动脉环的动脉分叉处。 4. 外伤性动脉瘤：占0.5%左右
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动脉瘤的形状、大小
形状: 大致分为囊状、梭形、夹层动脉瘤等。
大小: 微小动脉瘤：直径<2mm
2、Hb小于100g/L，可表现为等密度。 3、脑血管造影术后可以出现蛛网膜下腔
高密度影。
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脑脊液检查
SAH后腰穿有风险，只有在无条件做CT或 颅脑CT阴性，而临床高度怀疑时。
首要条件：从开始头痛到穿刺间隔6小时， 最好12小时进行。
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脑血管造影术 DSA
DSA是检测动脉瘤的金标准 造影时机：
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前交通动脉瘤
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基 底 动 脉 尖 动 脉 瘤
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前交通动脉瘤
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后交通动脉瘤
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禁忌症
1、肝肾功能、凝血障碍，对造影剂、肝素 过敏。
2、血管硬化导致动脉明显扭曲，导管无法 到位。
3、不能分辨瘤颈和邻近重要动脉关系的动 脉瘤。多见于大脑中动脉分叉处动脉瘤。
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动脉瘤颈夹闭手术的适应证：
1、伴有大的脑实质血肿，或出血多，需要 引流。
2、 从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支。 3、 动脉瘤伴有局灶性占位效应。
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血管内介入栓塞治疗
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支架(Stent) +线圈(Coil)
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宽颈、基底动脉瘤
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Stent + coils
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窄颈 眼动脉动脉瘤
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脑血管痉挛
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右侧眼动脉段动脉瘤
AP
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LAT
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大脑中动脉分叉处动脉瘤
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支架辅助下弹簧圈栓塞
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54岁女性，急性起病，出现左侧眼睑下垂，查体见： 左侧动眼神经眼内外肌肉瘫痪，行造影示：左侧后交通 动脉瘤，宽颈。靴型。造影见双侧大脑后动脉显影好。
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• 目前对脑动脉瘤治疗影响最大的是国际 动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究 （International SubrarachnoidAneurysm Trial，ISAT），
结果认为：在治疗后1年随访，血管内介
入治疗能提供更好的疗效，5年疗效也证 明血管内介入治疗的病死、致残率低于 手术夹闭组，尽管介入治疗可能有更高 的复发率。