最新护理诊断与措施

护理诊断与措施

护理问题与措施

骨盆骨折：

1.体液不足主要与骨盆骨折失血过多有关。

必须严密观察病情变化，每小时测量生命体征一次，严密观察病人的面色、皮肤、黏膜变化，记录尿量，观察尿的颜色、性状，及时发现异常，及时处理；输血，补充血容量，维持正常的循环血量，给予充足的水分，建立静脉通路，必要时给予氧气吸入以保证充足的氧供应，及时做好电解质的测定以纠正电解质不平衡状态。

2.疼痛与骨盆骨折或软组织挫伤有关

首先评估疼痛的程度，运用放松技术，如听音乐、读书、谈话等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些减轻疼痛的技巧及加强应对机制，护理人员语言柔和，鼓励病人肢体在最佳活动水平，翻身时动作轻柔，有效避免疼痛加重。疼痛难忍时遵医嘱给予镇痛剂，以便能有效地控制疼痛，积极配合治疗，以加快康复病程。

3.躯体移动障碍与神经肌肉损伤、骨盆悬吊牵引有关。

评估并记录病人活动受限的程度，在必要时协助病人活动肢体、进行功能锻炼。功能锻炼应根据病人的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大，由浅到深，由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难，循序渐进，逐步适应。骨牵引及骨盆托带悬吊牵引病人也应尽早开始局部按摩，骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮，吊带要离开床面约5cm，并要保证吊带宽度、长度适宜。

4.自理缺陷

①备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。②及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。③协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。④提供合适的就餐体位与床上餐桌板。⑤保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。⑥指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划（参照各疾病护理措施的相关内容。）⑦协助病人进行力所能及的自理活动。

5.恐惧与焦虑主要与环境改变、自身健康受到威胁、长期卧床有关。

要消除病人恐惧、焦虑情绪，关键是做好心理护理，鼓励病人说出恐惧的原因，使其能够区别现实与设想的顾虑对自身健康威胁的不同，并分析目前病情，让患者正确面对现实，用和蔼可亲的态度对待病人，给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性及非言语性安慰。耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。为病人创造安静、无刺激的环镜。

6、知识缺乏：功能锻炼知识

①向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法。②功能锻炼方式依骨折程度而异。（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无合并伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。（2）影响骨盆环完整的骨折：①伤后无合并症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。④伤后第6-8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。

⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。

截肢

护理诊断：

一、自理缺陷

1.备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。

2.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。

4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。

5 保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。

6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。

7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

二、自我形象紊乱

1 向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢；

2 协助病人重新设计自我形象。

3 积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。

4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。

5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。

三、疼痛

1 观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。

2 术后疼痛的处理：

（1）术后出现的一般伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。

（2）神经痛：①理疗。②热敷。③按摩。④在安装了义肢后，则适当变动义肢套筒，可避免局部的压迫与牵拉。

（3）对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。

2 幻肢痛的处理：

（1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生；疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后引导病人注视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。

（2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。

（3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。（4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗，如热敷、离子透入、蜡疗等。

（5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。

四、有残肢畸形的可能

1 评估病人体位、残肢位置、有无疼痛、感染及对功能锻炼了解程度，以便预计残肢畸形的出现程度，从而有针对性地予以纠正。

2 向病人讲解残肢畸形的可能性，使其高度重视并配合预防。截肢后，由于肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节，常易发生屈曲、外展畸形，可严重影响安装义肢。

3 具体预防措施：

（1）术后固定或包扎患肢时，维持残肢残端于伸展位（用支具、石膏托、皮肤牵引），保持残端固定于功能位。

（2）即使是为了防止出血或肿胀而垫高残端，2天之后要尽快放平。

（3）大腿截肢术后，可使用副木控制屈曲，以防髋关节屈曲畸形。

（4）膝上截肢术后不能将枕头放在两腿之间。