异地医疗参保人员住院核对表

XX市基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表

姓名性别年龄参保类别城镇职工□城乡居民□

此次异地就医医院医院等级病区床号住院号

居民身份证号码

电话

（手机）

1、

2、

入院诊断出院诊断

病情摘要

经治医师签名：科室主任签名：

年月日年月日

身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处

经核对确认，左边身份证复印件与住院患者一致，经治医生（或科主任）签名：

年月日经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件）

年月日

说明

异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医管经办机构方予受理此次住院费用结算。

报销所需材料

异地医疗参保人员住住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地医管中心报销（报销受理终结日为次年的3月31日）。

□1.《宁德市基本医疗保险转诊转院申请表》；

□2.医疗费用发票；

□3.医疗费用汇总清单；

□4.疾病诊断证明书；

□5.出院小结（出院记录）；

□6.长短医嘱复印件;

□7.如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录单；

□8.《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；

□9.城乡居民参保人员应提供医疗保险证及参保发票；

□10.本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户行、账号）。