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• COX-2是导致疼痛及炎症的首要因素，塞来考昔及 帕瑞昔布都属于相对选择性作用的药物。
17
临床应用普遍
•美国有1700万人在使用 NSAIDs作为日常用药，每年开出 7300万张这类药物的处方。
•在英国每年开出2300万张处方，其中有1200万张是用于 60岁以上的患者；
•在英国、澳大利亚，有20%的住院病人在使用NSAIDs， 还有3000万人每天都在使用NSAIDS，其中60岁以上者大概占40%。
9
• 2．第二阶梯 中度疼痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选
用弱阿片类药如可待因、曲马多等，也可并用第一 阶梯的镇痛药或辅助药。
10
• 3．第三阶梯 第二阶梯治疗效果不好的重度疼痛，选用强阿片
类药如吗啡,也可辅助第一阶梯用药及辅助用药。
11
12
药物治疗
•非甾体抗炎药 •阿片受体激动剂 •抗抑郁药
•综合来看，全球有5亿人在使用NSAIDs。 •在我国药品生产中仅次于抗感染药物。
18
NSAIDs的常见副作用
• 胃肠道溃疡和不耐受 • 肾功能减低 • 阻滞血小板凝集 • 心血管系统 • 其他
19
胃肠道副作用
• NSAID诱导的溃疡的一个重要特点是可表现为无症状， 这使评价这种副作用的发病率极为困难。
Celecoxib (塞来昔布)
7
根据患者疼痛的轻、中、重的不同程度分别选择 第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。并针对 疼痛性质和不同阶段加用辅助用药。
8
• 1．第一阶梯 轻度疼痛，经一线镇痛药为非阿片类镇痛药，
如NSAIDs，必要时加用镇痛辅助药。疼痛得不到缓 解时，不宜再换用其他NSAID药物（除非因副作用而 换药），而应直接升到第二阶梯用药。
– 在一项研究中，当使用内窥镜检查NSAID长期服用者时， 大约20%在胃或小肠上段（十二指肠）发现溃疡。
– 在另一项对类风湿性关节炎和骨关节炎患者的研究中，内 窥镜检查发现只服用一种NSAID的患者中，31%一年内出现 胃损伤，而同时服用多种NSAID治疗的患者中，该数字为 51%。
– 这证实对长期服用NSAID者而言，溃疡并发症和死亡的危 险增加3到10倍。
非选择性NSAIDs消化道损害特点： 上消化道损害，短期服用即可发生
20
2
下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性
3
1.Simon LS,et al. Arthritis Rheum.1998;41:1591-1602. 2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供. 3.Gastroenterology. 2005 May;128(5):1172-8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛wenku.baidu.com
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
5
三阶梯镇痛方案及原则
中度
轻度
疼痛
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、口服给药；2、按阶梯给药；3、个体化；4、注意具体细节
14
环氧化酶(COX)与非甾体抗炎药
传统NSAIDs的 作用机制
花生四烯酸
COX
X
前列腺素
传统的NSAIDs
{ 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性
维护肾及 血小板功能
保护胃、 十二指肠粘膜
炎症、疼痛
15
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
根据作用的受体分为COX-1和COX-2抑制剂 抑制环氧化酶,导致前列腺素合成减少
镇痛,消炎,解热
16
• 非选择性NSAIDS（扶他林、氟吡洛芬、布洛芬、 萘普生、吡罗昔康）同时抑制COX-1及COX-2。
• COX-1对于维持内环境稳定非常重要，诸如血小板 聚集、调节肾脏和胃的血流、调节胃酸分泌等。 COX-1的抑制被认为是NSAIDS毒性的主要原因，包括 胃溃疡及出血性疾病。
21
NSAID诱发溃疡发病可能的危险因素
• 由于严重胃肠道并发症患病率和预防性治疗的费用问题， 确定何种患者为并发症高危险相当重要。流行病学研究鉴 别出许多增加NSAID诱发溃疡发病可能的危险因素。 –NSAID诱发胃肠道并发症最重要的危险因素是消化性溃 疡病史。 –流行病学数据还指出随年龄增加，患严重胃肠道并发 症的危险增高。 –危险也随剂量增加而增加。研究表明当NSAID剂量增加 时，并发症的危险比服用小剂量的患者相应高2-3倍， 大剂量服药患者危险最高是前者的7倍。
3
慢性疼痛药物治疗的新观念
• 从单纯镇痛到更加关注副作用 • 副作用高危人群的确定和分层 • 区分疼痛的特征（持续痛和爆发痛），
分别采用 控缓释药物和速释药物 • 联合镇痛和多模式镇痛 • 超前镇痛 • 靶向镇痛
4
评估疼痛程度的分级法
• 数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患 者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
1
慢性疼痛的药物治疗
2
疼痛治疗目的
急性疼痛1
1. 消除病因. 2. 提供快速止痛. 3. 提供强效持久止痛. 4. 尽量使患者舒适满意.
慢性疼痛2
1. 减轻疼痛. 2. 改善功能、睡眠和情绪. 3. 维持或改善关节功能 (在肌
肉和骨骼方面). 4. 康复
1. Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8. 2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8.
必理通(对乙酰氨基酚)
幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)
散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮）
第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针
•抗惊厥药 •糖皮质激素 •抗骨质疏松药
13
NSAIDs的发展史
• 19世纪末 • 20世纪50年代 • 20世纪60年代 • 20世纪70年代
• 20世纪80年代 • 20世纪90年代
水杨酸类（阿斯匹林） 吡唑啉酮类（保泰松） 吲哚乙酸类（吲哚美辛） 丙酸类（布洛芬） 苯乙酸类（双氯芬酸） 苯并噻嗪类（吡罗昔康） 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬 选择性COX-2抑制剂（昔布类）
6
中国市场上常见的镇痛药分级
第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主)
第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+)
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临床应用普遍
•美国有1700万人在使用 NSAIDs作为日常用药，每年开出 7300万张这类药物的处方。
•在英国每年开出2300万张处方，其中有1200万张是用于 60岁以上的患者；
•在英国、澳大利亚，有20%的住院病人在使用NSAIDs， 还有3000万人每天都在使用NSAIDS，其中60岁以上者大概占40%。
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• 2．第二阶梯 中度疼痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选
用弱阿片类药如可待因、曲马多等，也可并用第一 阶梯的镇痛药或辅助药。
10
• 3．第三阶梯 第二阶梯治疗效果不好的重度疼痛，选用强阿片
类药如吗啡,也可辅助第一阶梯用药及辅助用药。
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药物治疗
•非甾体抗炎药 •阿片受体激动剂 •抗抑郁药
•综合来看，全球有5亿人在使用NSAIDs。 •在我国药品生产中仅次于抗感染药物。
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NSAIDs的常见副作用
• 胃肠道溃疡和不耐受 • 肾功能减低 • 阻滞血小板凝集 • 心血管系统 • 其他
19
胃肠道副作用
• NSAID诱导的溃疡的一个重要特点是可表现为无症状， 这使评价这种副作用的发病率极为困难。
Celecoxib (塞来昔布)
7
根据患者疼痛的轻、中、重的不同程度分别选择 第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。并针对 疼痛性质和不同阶段加用辅助用药。
8
• 1．第一阶梯 轻度疼痛，经一线镇痛药为非阿片类镇痛药，
如NSAIDs，必要时加用镇痛辅助药。疼痛得不到缓 解时，不宜再换用其他NSAID药物（除非因副作用而 换药），而应直接升到第二阶梯用药。
– 在一项研究中，当使用内窥镜检查NSAID长期服用者时， 大约20%在胃或小肠上段（十二指肠）发现溃疡。
– 在另一项对类风湿性关节炎和骨关节炎患者的研究中，内 窥镜检查发现只服用一种NSAID的患者中，31%一年内出现 胃损伤，而同时服用多种NSAID治疗的患者中，该数字为 51%。
– 这证实对长期服用NSAID者而言，溃疡并发症和死亡的危 险增加3到10倍。
非选择性NSAIDs消化道损害特点： 上消化道损害，短期服用即可发生
20
2
下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性
3
1.Simon LS,et al. Arthritis Rheum.1998;41:1591-1602. 2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供. 3.Gastroenterology. 2005 May;128(5):1172-8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
最
痛wenku.baidu.com
痛
0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛
5
三阶梯镇痛方案及原则
中度
轻度
疼痛
重度
疼痛消失
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
非阿片类药物±辅助药物
基本原则： 1、口服给药；2、按阶梯给药；3、个体化；4、注意具体细节
14
环氧化酶(COX)与非甾体抗炎药
传统NSAIDs的 作用机制
花生四烯酸
COX
X
前列腺素
传统的NSAIDs
{ 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性
维护肾及 血小板功能
保护胃、 十二指肠粘膜
炎症、疼痛
15
非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用
根据作用的受体分为COX-1和COX-2抑制剂 抑制环氧化酶,导致前列腺素合成减少
镇痛,消炎,解热
16
• 非选择性NSAIDS（扶他林、氟吡洛芬、布洛芬、 萘普生、吡罗昔康）同时抑制COX-1及COX-2。
• COX-1对于维持内环境稳定非常重要，诸如血小板 聚集、调节肾脏和胃的血流、调节胃酸分泌等。 COX-1的抑制被认为是NSAIDS毒性的主要原因，包括 胃溃疡及出血性疾病。
21
NSAID诱发溃疡发病可能的危险因素
• 由于严重胃肠道并发症患病率和预防性治疗的费用问题， 确定何种患者为并发症高危险相当重要。流行病学研究鉴 别出许多增加NSAID诱发溃疡发病可能的危险因素。 –NSAID诱发胃肠道并发症最重要的危险因素是消化性溃 疡病史。 –流行病学数据还指出随年龄增加，患严重胃肠道并发 症的危险增高。 –危险也随剂量增加而增加。研究表明当NSAID剂量增加 时，并发症的危险比服用小剂量的患者相应高2-3倍， 大剂量服药患者危险最高是前者的7倍。
3
慢性疼痛药物治疗的新观念
• 从单纯镇痛到更加关注副作用 • 副作用高危人群的确定和分层 • 区分疼痛的特征（持续痛和爆发痛），
分别采用 控缓释药物和速释药物 • 联合镇痛和多模式镇痛 • 超前镇痛 • 靶向镇痛
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评估疼痛程度的分级法
• 数字分级法(NRS)
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患 者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字
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慢性疼痛的药物治疗
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疼痛治疗目的
急性疼痛1
1. 消除病因. 2. 提供快速止痛. 3. 提供强效持久止痛. 4. 尽量使患者舒适满意.
慢性疼痛2
1. 减轻疼痛. 2. 改善功能、睡眠和情绪. 3. 维持或改善关节功能 (在肌
肉和骨骼方面). 4. 康复
1. Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8. 2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8.
必理通(对乙酰氨基酚)
幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)
散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮）
第三阶梯 重度镇痛药：强阿片类药物 美施康定 ( 硫酸吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟考酮控释片） 盐酸吗啡针
•抗惊厥药 •糖皮质激素 •抗骨质疏松药
13
NSAIDs的发展史
• 19世纪末 • 20世纪50年代 • 20世纪60年代 • 20世纪70年代
• 20世纪80年代 • 20世纪90年代
水杨酸类（阿斯匹林） 吡唑啉酮类（保泰松） 吲哚乙酸类（吲哚美辛） 丙酸类（布洛芬） 苯乙酸类（双氯芬酸） 苯并噻嗪类（吡罗昔康） 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬 选择性COX-2抑制剂（昔布类）
6
中国市场上常见的镇痛药分级
第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 泰诺(对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主)
第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 奇曼丁 ( 盐酸曲马多缓释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+)