第十八章 系统性淀粉样变性

（三）
家族性淀粉样变（AF型）
呈家族性发病，为常染色体显性遗传。沉积的淀粉样蛋白是由于一些基因突变而产生变异的蛋白质。①transthyretin(TTR)蛋白，此种蛋白是正常的甲状腺素转运蛋白。常见TTR基因突变产生的变异蛋白有两种：一种为Val130Met，另一种为Leu55Phe，多见于家族性淀粉样蛋白多发性神经病中。变异性的TTR蛋白经酸化变构和同化后产生的中间产物是致淀粉样变的关键步骤。②凝溶胶蛋白(gelsolin)，一种正常的肌动蛋白，其基因突变产生两种变异的蛋白Gly654Ala和Gly654Thr。与凝溶胶蛋白相关的淀粉样蛋白主要沉积于中枢神经系统中，包括大脑、脊髓、脑膜、脊神经根和感觉神经节的血管中，从而引起神经功能不全。③载脂蛋白A-1（ApoA-1）蛋白，ApoA-1基因发生突变所表达的Leu174Ser变异蛋白可引起家族性、系统性淀粉样变，其沉积于心脏中的淀粉样蛋白为正常ApoA-1氨基末端第93位的多肽，这种多肽片段聚集可引起淀粉样变性。④变异性溶酶，溶酶体基因突变产生Asp67His的变异性溶酶可引起遗传性系统性淀粉样变，家族中几代人中均有肾脏受累，部分表现为自发性肝破裂。溶酶体基因突变产生Ile56Thr变异性溶酶患者开始只有皮肤淤斑，以后则进展为致命的内脏淀粉样变。⑤与Gaucher病相联系的系统性AL淀粉样变，是由于葡萄糖脑苷脂酶（glucocerbrosidase）基因突变产生Asp370Ser或Ile444Phe变异蛋白。患者骨髓中有弥漫性浆细胞增多，血清中有单克隆IgG，肝脏、肾、脾和骨髓中均有淀粉样蛋白沉积。
淀粉样蛋白均来源于一些存在于正常人中的蛋白质，但这些正常的蛋白都发生了变异，其特性为具有侧面聚集性；不被蛋白酶分解；不溶解性。由于这些特性，淀粉样蛋白长期覆盖在组织、器官的细胞表面和间隙中，加之血管壁也有淀粉样蛋白沉积使血管狭窄而影响细胞的血液供应，从而使细胞功能逐渐衰竭而死亡，进而导致器官的功能衰竭。临床上多采取根据沉积的淀粉样蛋白的种类而把系统性淀粉样变分为5型：
（四）
透析相关的系统性淀粉样变（AH型）
见于因终末期肾病长期靠透析治疗患者。一般透析时间在10～15年以上才可发生系统性淀粉样变。在组织间隙中沉积的淀粉样蛋白为β2微球蛋白，此种蛋白95%从肾脏排泄。它是人白细胞抗原（HLA）Ⅰ类复合物的轻链，不能通过透析膜，因此在体内堆积而引起系统性淀粉样变。
（五）
5常见于AF型患者。引起神经系统临床表现主要有脑、脊髓和周围神经血管壁有淀粉样蛋白沉积而导致缺血和缺氧引起神经细胞和神经纤维的破坏，轴突发生退变和脱髓鞘变；也可由于血脑屏障破坏而使脑组织中也有淀粉样蛋白沉着。根据受累神经的不同而有不同的临床表现。周围神经淀粉样变患者可有感觉障碍、运动障碍或混合性障碍。自主神经功能障碍患者常见表现为瞳孔异常：小瞳孔，光反应减弱，黑暗中无瞳孔扩大；何纳（Horner）综合征；张力性瞳孔，无光反应。
从口到肛门包括肝脏和胰腺均可有淀粉样蛋白沉积。巨舌是系统性淀粉样变的临床特点之一，常为正确诊断的线索。舌由于大量淀粉样蛋白的沉积而增大，有吐词不清。常有吞咽不畅和困难，这些症状是由于食管平滑肌中有淀粉样蛋白沉着而使食管蠕动功能障碍所引起。胃蠕动功能有严重障碍，胃排空延迟，患者常感上腹饱胀和食欲减退，甚至恶心、呕吐和上腹痛。小肠缺血可引起肠坏死、穿孔。横结肠淀粉样蛋白而形成的假性肿瘤而引起肠阻塞。肝脏因大量淀粉样蛋白沉积而肿大，血清碱性磷酸酶增高。约有5%的患者有肝内胆汁淤积。胰腺腺泡由于大量淀粉样蛋白沉积而被破坏，导致胰腺功能不全而影响食物消化，引起脂肪痢。
（一）浆细胞恶液质(AL型)
是由癌前或癌性浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白所致，可以是完整的免疫球蛋白，以IgG多见，也可以是免疫球蛋白的κ和λ轻链，统称之为本-周(Bence-Jone protein)蛋白。此型又可称为系统性轻链淀粉样变性（AL型）。
（二）
继发性淀粉样变（AA型）
在炎症急性期肝脏有血清淀粉样蛋白（SAP）产生增多的反应，SAP在全身广泛沉积而导致系统性淀粉样变，称为淀粉蛋白A（AA）系统性淀粉样变。因为它继发于多种疾病，有慢性类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、炎症性肠病、家族性地中海热（呈家族性发病）、慢性结核病、化脓性骨髓炎、脓胸和支气管扩张症等，故又称为继发性淀粉样变。
老年性系统性淀粉样变（AS型）
主要发生于老年人，其沉积的淀粉样蛋白有多种来源。独特的老年性心脏淀粉样变沉积的蛋白为TTR蛋白，是由于TTR蛋白的磺酰化使TTR蛋白发生变性。
二、诊断思路
系统性淀粉样变多发生于40（一）临床特点．一般临床症状无特异性，）、体重减轻（45%）和浮肿（41%比较特殊的体征为眼周紫癜。2由于心肌细胞间隙有淀粉样蛋白沉积，加上心肌营养血管基底膜淀粉样蛋白沉积使基底膜增厚，血管管竭和猝死。
第十八章系统性淀粉样变性
第十八章系统性淀粉样变性
一、概述
系统性淀粉样变性（systemic amyloidosis）是一组由遗传、变性和感染等不同因素引起的，蛋白质分子折叠异常所致的淀粉样蛋白（amyloid）在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和组织功能的疾病。全身所有组织和器官均可受累，常见受累器官有肝、肾、神经、心脏、胃肠道等，受累组织则以皮肤、舌、淋巴结等较常见。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。
淀粉样蛋白在肺部广泛沉积而引起气体弥散障碍，活动时呼吸困难。胸膜淀粉样变可引起胸腔积液，甚至呈顽固性，也是引起呼吸困难的因素。除了淀粉样蛋白在肺部弥漫性浸润外，也可呈结节样病变。
淀粉样变性所产生的单克隆蛋白存在于血循环中可引起临床综合征：高粘滞性、肢端发绀、溶血和出血性表现。由于淀粉样蛋白对某些凝血因子具有亲和力，加上血液中存有干扰纤维蛋白形成的成分，故引起凝血改变：①纤维蛋白原转变为纤维蛋白障碍；②凝血酶时间延长；③凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长，少数患者有X因子缺乏。AL型患者多有贫血，晚期有全血细胞减少。