网公司人身触电死亡事故案例分析

新员工
三、安全启示
我们应该做什么？
我们需要怎么做？
三、安全启示
如果你是一名安全生产第一责任人
你的安全责任：
负责组织贯彻落实国家和上级有关安全生产的法律、法规、政策、标准和重要的安全生产工 作部署。 负责组织建立健全并监督落实本单位各级安全生产负责人、各职能部门的安全生产责任制。 负责组织建立健全本单位的安全生产监督体系和安全生产保证体系。 负责组织制定本单位安全生产规章、制度和有关标准。 负责提供和保证本单位具备安全生产条件所必须投入的人力、物力、资金和保障措施。 负责协调解决本单位安全生产中出现的重大问题。
供电所相关技 术要求不掌握 开关CT二次回 路被短接 过流脱扣保护 功能未投入
人身触电死
亡
作业人员违 反规章制度
违反安规规定 使用超期未试 安全工器具
目 录
3
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网琼海供电局“9.17”人身触电死亡事故
不办工作票 不停电 不验电 不挂接地线 不戴绝缘手套
琼海供电局万全供电所员工在未拉开隔离开
在支柱绝缘子处对角钢横担放电，胡某昌不慎跌倒，
腿、背等部位多点接触地面，造成跨步电压触电， 救援人员未及时断开电源，最终胡某昌经抢救无效死 亡。
目 录
2
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网万宁供电局“9.17”人身触电死亡事故
设备缺陷
设备安装不 规范
支柱绝缘子绑 未经正规设计
扎不规范
日常维护不到 位 安全检查不到 供电局执行制 度不到位 位 开关外壳未接 地 开关内部接线 不规范 私设开关未按 要求上报 未按要求定期 维护设备台账 事故应急处置 设备异动管理 不到位 万宁局设备管 理部门失察
目 录
3
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网琼海供电局“9.17”人身触电死亡事故
2014 年9 月17 日，在“海鸥”台风抢修复电过程中， 琼海供电局万泉供电所配电二班班长朱某壮在发现10kV 石壁线市区B 台区公变B相高压跌落式熔断器故障后，未 拉开台变高压侧隔离开关，未办理工作票，未验电、挂 接地线，未戴绝缘手套、安全帽和未系安全带登上高压 带电的配电变压器台架，冒险触碰变压器高压侧B相接 线柱上的螺丝，漏电流从其左手经心脏到接触台变外壳 的腹部形成放电回路，造成触电死亡。
告别！
根据国家安全生产监督管理总局的数据，2014年全国共发生各类安全生产事故298493起，死亡人数66094人。
广东省共发生各类事故49396起，死亡6226人，受伤30866人，直接经济损失60945.0万元，其中：生产经营性 事故12307起、死亡2225人、受伤4987人、经济损失49883.2万元，发生重大事故5起，死亡63人。
思 索
我们为什么学习他人的人身伤亡事故案例？ 我们以什么态度去对待别人的事故和案例？ 我们做什么才能不发生类似人身伤亡事故？
目 录
10 24 32 44
1
Contents
案例回放
问题分析
安全启示
1
2
3
目 录
1
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故
现场安全管理严重缺失。
四起人身事故归根到底都是
由管理人员和作业人员
引起
二、问题分析
3、系统内的问题
4%
14% 27% 1% 违反十个规定动作 安全生产组织与人员能力 电力设备 6% 施工机具 施工作业 特种作业 作业环境与职业健康 7%
我们目前的现状如何呢？
2014年，公司督查发现问题
122项，地市局发现问题1718项， 县级子公司发现问题1163项，合计 3003项。其中，违反十个规定动作 822项，占27%；施工机具不合格
万宁局安全基础管理不扎实，设备异动管理不到位； 对应急抢修的安全管理要求传递不及时；
琼海9.17
“两票”规定执行和管理不到位；
对供电所安全管理的指导不到位。 昆明局负责人对安全生产现状及管理制度执行情况不掌握； 设备运行管理存在漏洞；
昆明10. 17
作业管理不到位，风险管控失效； 试验一所安全管理存在不足；
班组成员 违章作业
自 杀
昆明10. 17
下，进入开关柜后室； 作业人员未履行解锁操作手续，违章许可实验人 员解锁打开柜后盖板。
二、问题分析
2、问题分析
工作负责人违章指挥
现场负责人由施工单位管理人员临时指派，不
三亚8.27
具备相关资格； 施工单位擅自安排人员在带电变压器台架上作 业，并越权操作高低压开关。 值班员在不清楚设备是否带电、未做好安全措
《防风防汛应急工作手册》（抢修复电工作指南）、抗击第15 号台风
“海鸥”应急指挥中心1 号令、2 号令等
目 录
4
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：云南电网昆明供电局“10.17”人身触电死亡事故
未验电的情况下，赵某森将头
探入打开的避雷器柜内，因头部
与带电的10kVⅠ段母线避雷器引 流铜排安全距离不足（小于
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故
在10kV 线路未停电的情况下，现场负责人阳某均违章指挥张某冒险攀登长岭队变台副杆
挂接导线，因安全距离不足不慎触碰变压器台架带电的C 相高压引下线，造成触电。
目 录
1
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网三亚供电局“8.27”人身触电死亡事故 根本原因3 根本原因2 根本原因1 安规考试不严。 人员资质不符。
新员工“初生牛犊不怕 虎”，对电力行业一线工作
的危险性认识不足，没有足
够的惧怕心理。 新员工缺乏现场实操经验， 技术技能培训效果不理想。 新员工对自己高学历高学识 过分自信，表现心理强烈， 太“勇于”承担超过自己实 际能力的任务。 常年累月从事同一工种，对
业务骨干
作业任务麻痹；
技能较为熟练，对作业任务 不以为然，自以为是。
三、安全启示
每个电压等级的
电力生产工作
都不能
三、安全启示
什么情况容易出事故，
——你了解过吗？
三、安全启示
抢修 24% 0% 计划性工作 38%
非计划性工 作 38% 施工中途 38%
任何时刻 任何作业 我们都要
开始和收尾阶 段 62%
三、安全启示
什么人容易出事故，
——你思考过吗？
三、安全启示
抢修管理要求传达不及时
海南电网公司16 日下发《关于做好台风“海鸥”灾后抢修复电确 保人身安全的通知（安[2014]47 号）》，但万泉供电所未及时向各班 组职工进行有效传达。
未严格执行相关管理规定
在10kV 石壁线市区B 台变试送不上时，未及时报告相关情况， 并启动设备故障抢修流程，且在抢修过程中违反海南电网公司《10kV 配电网停送电作业管理规定》（海南电网公司生[2008]150 号）、
小处入手，不能放过任何一个细节。当发
现不安全的隐患后，必须迅速进行整改， 避免问题积累，浅水沟里翻船。
目 录
10 24 32 44
1
Contents
案例回放
问题分析
安全启示
1
2
3
三、安全启示
什么类型的工作任务容易出事故，
——你认识到了吗？
三、安全启示
虚假的安全
你认为的安全 其实
二战后，英国统计了在战争中失事的战斗机以及飞机失事的原因和地点，其结果令人震惊。夺 走生命最多的不是敌人猛烈的炮火，也不是大自然的急风暴雨，而是飞行员的操作失误。更令人费 解的是，事故发生最频繁的时段，不是在激烈的交火中，也不是在紧急撤退时，而是在完成任务归 来着陆前的几分钟。 心理学家认为，在战斗的高度紧张过后，一旦外界刺激消失，人类心理会产生“几乎不可抑制 的放松倾向”。飞行员在返航途中，精神越来越放松，当他看到熟悉的基地，熟悉的跑道时，他顿 时有了安全感。然而，恰恰是这一瞬间的放松，酿成大祸。因此人们管这种状态叫“虚假安全”。
触电 死亡
关，未验电、未挂接地线，未戴绝缘手套、安全 帽和未系安全带就攀登高压带电的配电变压器台 架，触及漏电的台变外壳造成触电。
目 录
3
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网琼海供电局“9.17”人身触电死亡事故
设备有隐患
10kV 石壁线市区B 台变B 相高压跌落式熔断器绝缘支架绝缘劣
化，在合上A 相跌落式熔断器时发生绝缘击穿导通。
内，头部与带电的10kV避雷器引流铜排安全距离不足，触电死亡。
问题
问题1： 以上四起事故中涉事人员在生产过程中都尽到了自己的责任了吗？ 问题2： 四起事故中，管理人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？ 问题3： 四起事故中，作业人员丢失了什么工作？又做错了什么工作？
目 录
1
直接 原因
事故经过
直接原因
业主监管不足。
进度不知道 资质不知道 监管不到位 监理不督促
我不认识字
却考100分
目 录
2
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网万宁供电局“9.17”人身触电死亡事故
直 接 原 因
万宁供电局石梅湾供电所工作人员胡某昌在
合上私设的安装不符合规范的10kV 日月湾 线#12杆分段开关 时，开关负荷侧B相引线
埋 炸 弹
昆明10. 17
二、问题分析
2、问题分析
施工单位现场安全管理缺失，未严格执行基建现场安全“四步法”； 监理单位履职不到位；
三亚8.27
业主单位项目管理缺位，对基建安全“五个严禁”、现场安全“四步 法”、施工机具“八步骤”查处不力； 海南电网公司未能有效监督三亚局。
管理缺失 挖 陷 阱
万宁9.17
0.35m），发生触电。
目 录
4
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：云南电网昆明供电局“10.17”人身触电死亡事故
目 录
10 24 32 44
1
Cowenku.baidu.comtents
案例回放
问题分析
安全启示
1
2
3
二、问题分析
1、特点分析
低电压等级不等风险低 简单作业不等于没风险
人身触电、高空坠落、倒杆是 公司人身伤亡事故主要原因， 其中人身触电事故占到了41%。
谋杀
昆明10. 17
施的情况下，越权指挥实验人员打开10kV开关 柜后门；
二、问题分析
2、问题分析
设备隐患
私设分段开关，施工不规范，留下安全隐患。 万宁9.17 日常隐患排查、安全大检查不到位，留下重 大设备隐患。 琼海9.17 配网设备质量不良，日常运行维护不到位， 留下安全隐患。 基建验收把关不严，设备图实不符，遗留安 全隐患。
网公司人身触电死亡事故案例分析
“安全”
是一种责任！！
广东电网有限责任公司电力调度控制中心 2015年2月
序言 安全是社会永恒的主题
• 安全生产，关系着千家万户的幸福与安宁！ • 安全生产，避免流血伤亡，让温馨伴随每一个生命！ • 安全生产，已成为大家和社会共同的心愿！
生命的可贵，我们都知道！ 但是，有些人却以自己想不到的方式与世界
二、问题分析
2、问题分析
三亚8.27
施工人员无资质上岗； 施工人员明知线路带电的情况下登杆作业。
万宁9.17
作业人员使用超期未检安全工器具； 发生人身触电时，抢救人员未断开有关设备电源。
琼海9.17
班组成员未采取任何安全措施登杆作业；
班组成员作业时，无人监护。 实验人员在工作票尚未开出、无工作负责人带领
7%
作业文件 施工现场用电
或不规范问题462项，占15%；作
业文件不规范414项，占14%；施 工作业不规范396项，占13%。
5% 13% 15%
应急管理 其它
二、问题分析
3、系统内的问题
现状令人忧心
严重的或较大的伤害
1
事故/财产损失事故 没有可见的伤害或损失
29
300
人的不安全行为
1000
物的不安全状态
目 录
4
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：云南电网昆明供电局“10.17”人身触电死亡事故
2014年10月17日，云南电网公司昆明供电局试验一所对在 35kV舍块变电站预试定检作业。在准备进行10kV Ⅰ段母线电压互 感器、避雷器试验作业时，值班员杨某越权指挥试验人员赵某森违
规解锁打开10kV开关柜后门。赵某森在未验电的情况将头部探入柜
施工作业示意图 触电后示意图
2014 年8 月27 日，三亚供电局农网基建工
程长岭队台区改造项目施工时（工作任务：新建
1.94km 0.4kV 线路，拆装一台100kVA变压 器），外包单位工作负责人阳某均违章指挥张某
在计划拆除的副杆抱箍上临时挂接展放的导线，
张某冒险登上副杆挂接导线时右手摆动过大误碰 变压器台架带电的高压C相引下线，触电死亡。
二、问题分析
3、系统内的问题
接地线线夹夹住 导线绝缘胶皮上 不合格安全带 且无试验日期
不要让违章发生在 你身上，否则人身 风险将围绕着你。
无安全带 无工作服 无安全帽
施工作业现场 缺乏围蔽措施
千里之堤 溃于蚁穴
〖启示〗
小事不慎，将酿大祸。安全生产同样
如此。有时候一个小小的隐患，都可能酿 成大的事故。所以，凡事要从大处着眼，
目 录
2
事故经过
直接原因
根本原因
案例分析：海南电网万宁供电局“9.17”人身触电死亡事故
2014 年9 月17 日，万宁供电局在“海鸥 ”台风抢修复电过程中，石梅湾供电所工作 人员潘某、严某、胡某昌（死者）在10kV 日月湾线#1 至#162 杆段进行巡视发现故障
时擅自处理，发生人身触电死亡事故。