休克病人麻醉PPT参考幻灯片
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休克病人麻醉处理课件
• 休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克 的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临 床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至 少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程 进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。实际上在病人出 现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克的 客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出 现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量 减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻 醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有 效的治疗。
腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
2019/5/12
•
血流分布性休克
•
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
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2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
2019/5/12
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血流分布性休克
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包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
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2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
【精品】休克病人麻醉处理课件
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血 液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球 压积是最根本的治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细 胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
休克病人麻醉处理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
2
2021/2/24
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2021/2/24
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
9
紧急处理 休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情
况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
休克病人麻醉处理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
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2021/2/24
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适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
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紧急处理 休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情
况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
急诊常见休克病人的麻醉管理ppt课件
110/56mm2 Hg，血气示：K+：2.8mmol/L 给予1普通麻醉诱导药物后，BP下降致60/24mmHg，HR升
至200-2130bpm。
此处添加内容
此时患者发生了哪种休克？应如何处理？
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
六. 休克患者的麻醉
5. 麻醉期间的呼吸管理
➢解除呼吸道梗阻
有自主呼吸的病人，清洁口咽，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内 活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，放置口咽或鼻咽
➢通气气管道内1等插管2 饱脑胃外腹深胀昏等迷3病病人人须、尽休早克插、管心跳此骤处停添、加全内身衰容竭、上消化道大出血、
➢气管切开
➢保持呼吸道2 通畅，吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 ➢注意保1 温，高温时尽量降温
➢及早建立静脉通路，用药维持血压
➢尽量保持病3 人安静，避免人此为处的添搬加动内容
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
四. 休克患者围术期的监测
特殊监测
➢动脉血乳酸盐：
无氧代谢——高乳酸血症
监测乳1 酸2变化有助于评估休克程度和复苏趋势
正常值为0.6-1.7mmol/L，危重病人允许到2mmol/L
乳酸盐值3越高，预后越差，此若处超添过加1内0m容mol/L，几乎无生存可能
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
能加重休克病人的代谢紊乱
休克病人的麻醉处理精品PPT课件
肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
休克术后处理麻醉ppt课件
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
（二）监护
1、生命体征 每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直 至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导 管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。
术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢 主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌 情离床活动。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克
概念 由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合 征。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
南京医科大学CAI课件
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
概念 针对麻醉的残余作用及手术 创伤造成的影响，采取综合治疗措施， 防止可能发生的并发症，尽快地恢复 生理功能，促使病人早日康复。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
感染性休克患者麻醉处理PPT课件
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血液制品的应用
➢ 组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L时, 应输注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L(推荐级别:B级)
➢ 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级 别:B级)
➢ 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常 (推荐级别:E级)
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早期复苏-1
➢一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
第12页/共33页
早期复苏-2
➢若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
第20页/共33页
升压药的应用
➢推荐将MAP保持在≥65mmHg。
➢推 荐 去 甲 肾 上 腺 素 作 为 首 选 血 管 加 压 类药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺 素效果不明显，可联合或首选肾上腺 素(强烈推荐)；多巴胺作为血管加压 药，对患者具有严格的选择，只用于 心律失常发生率低，低心输出量和
第19页/共33页
液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击 疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉 压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学 得到改善(强烈推荐；1C级)。
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控制感染源
➢评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢选择适当的感染控制手段(推荐级别:E 级) ➢若感染灶明确，尽可能控制感染源(推 荐级别:E级) ➢若血管内有创装置被认为是感染源时, 在建立其他血管通路后 第16页/共33页 ,应立即去除
血液制品的应用
➢ 组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB<70g/L时, 应输注红细胞悬液,使HGB达到70-90g/L(推荐级别:B级)
➢ 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级 别:B级)
➢ 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常 (推荐级别:E级)
第11页/共33页
早期复苏-1
➢一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
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早期复苏-2
➢若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
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升压药的应用
➢推荐将MAP保持在≥65mmHg。
➢推 荐 去 甲 肾 上 腺 素 作 为 首 选 血 管 加 压 类药物(强烈推荐)；如果去甲肾上腺 素效果不明显，可联合或首选肾上腺 素(强烈推荐)；多巴胺作为血管加压 药，对患者具有严格的选择，只用于 心律失常发生率低，低心输出量和
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液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒 症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。液体冲击 疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉 压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学 得到改善(强烈推荐；1C级)。
第15页/共33页
控制感染源
➢评估和控制感染灶(推荐级别:E级) ➢选择适当的感染控制手段(推荐级别:E 级) ➢若感染灶明确，尽可能控制感染源(推 荐级别:E级) ➢若血管内有创装置被认为是感染源时, 在建立其他血管通路后 第16页/共33页 ,应立即去除
《休克病人麻醉处理》幻灯片
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2021/5/19
〔四〕保证组织氧合 保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织
需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞 死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。 组织供氧量〔DO2〕是动脉血氧含量和心脏指数的乘积，表示为DO2= CI×CaO2×10,参考值为520mL/min/m2。动脉血氧含量〔CaO2〕可表示为 Hb×1.39×SaO2。由此可知血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维 持组织供氧要靠增加心排量来代偿。而当休克病人心排量受限时，维持相对高一 些的血球压积〔30~35%〕即为保证组织供氧所必须。组织耗氧量〔VO2〕是机 体所有氧化代谢反响耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积，即 VO2=CI×Ca-vO2×10，参考值130mL/min/m2。VO2和DO2的比值代表组织 氧摄取率〔ERO2〕，正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧缺乏；假设病人存在 动脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2 是否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高说明 存在氧债且DO2相对缺乏，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细 胞压积(维持Hgb 9~11g/dl )等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高〔到 达平台相〕为止。
2021/5/19
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阻塞性休克 阻塞性休克的根本原因是对正常循环血
流的机械梗阻造成全身灌注减少，如腔静 脉压迫、张力性气胸、肺栓塞和主动脉夹 层动脉瘤别离。最常引起阻塞性休克的临 床情况是心包填塞，临床可表现为颈静脉 扩张、心音低钝、奇脉、低血压。临床处 理以病因治疗为主。
休克患者的麻醉PPT课件
2019/8/23
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• 休克后呼吸功能不全的治疗原则包括治疗原发病和
控制感染、机械通气和维持体液平衡。
• 休克后心功能不全的治疗原则包括尽早除去原发病
因、早期目标指导下的容量治疗和心血管活性药物的合理 应用等。
2019/8/23
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2016
休克患者的麻醉
2019/8/23
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• 休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细 胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重 要器官功能障碍。典型临床表现有血压下降、脉搏细弱、 面色苍白、四肢厥冷、尿量减少、神志淡漠、昏迷等。
2019/8/23
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休克分类与处理原则
• 导致休克发生的重要环节是有效循环血流量 减少。有效循环血流量主要受三个因素的调节， 即血容量、心排血量和外周血管阻力。影响三 者中的任何一个因素，均可导致休克的发生。
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2019/8/23
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呼吸管理
休克病人在低血容量状态没有纠正之前，通气方式对动脉血 压有一定影响，如气道压力过高、潮气量过大、吸呼比吸气 相延长、呼气末正压过高均可能影响血压。麻醉期间遇有不 明原因的血压波动应除外机械呼吸的影响 大量输血尤其是陈旧血液也会产生肺损伤，应注意输入血液 的过滤，加压输血时应适时更换输血器，减少进入肺部的微 栓数量。
2019/8/23
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循环管理
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麻醉前建立有创监测，术中依据循环耐受情况调节麻醉深度。
低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速
纠正血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维
持循环，后者往往术中循环波动更大。
•
休克患者麻醉吕华燕幻灯片PPT
分类
低血容量性休克 冷休克 心源性休克 神经源性休克 血管源性休克 暖休克 感染性休克与过敏性休克
低血容量性休克
概述
有效循环血容量急剧减少 组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒
、再灌注损伤以及内毒素易位，MODS 低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌
注相关 尽早去除休克病因 尽快恢复有效的组织灌注，改善组织细胞的
该病人诊断？失血性休克的程度？
遭遇围术期急性大出血我们要关注那些方面 ？
生理根底
正常成年人循环血容量相当于其体重的7-8% 〔标准体重〕。
儿童按占体重的8-9%或80-90ml/kg。 失血性休克的严重程度与失血量密切相关。
休克定义
循环血容量与血管床容量之间的失调、不 匹配
表现：循环崩溃与缺氧
应当警觉低血容量休克病程中生命体征正常状态下 的组织细胞缺氧
在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高 乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关
治疗
积极纠正低血容量休克的病因是治疗的根本 措施
对于出血部位明确、存在活动性失血的休克 病人，应尽快进展手术或介入止血
液体治疗
乳酸林格液含有少量的乳酸。一般情况下， 其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳 酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响 。
控制性复苏
对出血未控制的失血性休克病人，早期采用 控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg〔允 许性低血压〕，以保证重要脏器的根本灌注 ，并尽快止血；出血控制后再进展积极容量 复苏
对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及 高血压病人应防止控制性复苏
血液制品
对于血红蛋白<70g／L的失血性休克病人，应 考虑输血治疗
氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞 功能
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• 尽量选用对心肌抑制较少的麻醉药及采用复合麻 醉
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善 （3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
休克及处理
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常； 所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应用， 使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
血管活性药物的应用
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
血流动力学检查
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施
• 麻醉诱导可采用芬太尼联合地西泮、咪达唑仑、 依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌有创血压、心电图、中心静脉压、 血气分析、尿量和体温；有条件时可监测肺毛细 血管楔压和心排血量并做必要的实验室检查
气道控制
• 呼吸道梗阻 对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸 出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头 部后仰和托起下颌骨的手法，以及放置口咽或鼻 咽通气道等措施
• 硝酸甘油或硝普钠 • 应用血管扩张药的指征： （1）心源性休克前负荷增加而血压仍不理想 （2）用血管收缩药虽能维持血压，但末梢循环未见
改善 （3）氧分压正常而脉率氧饱和度较低 （4）急性肺水肿
临床上常将两种药物联合应用
• 抗酸药 碳酸氢钠 • 低灌注 酸中毒 对升压药敏感性下降 • 监测血气 • 利尿药
休克及处理
• 休克
• 有效循环血量减少，组织灌注不足所导致 的细胞缺氧和功能受损的一种综合病征。
休克的病理生理
• 基础：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损
• 继发 ：组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质 激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和 MODS
临床表现
• 实验室检查：Hb 90 g/L, pH 7.3，PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L, 红细胞压积25%
• 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？
• 2.该患者血压为何降低？
• 3.患者尿量为什么减少？
• 4.该患者应如何治疗？
• 血管收缩药 当外周血管功能衰竭时可用，常用 药物有多巴胺 去氧肾 去甲肾 副肾等
• 休克 外周血管已代偿性过度收缩 缩血管药可使 组织灌注进一步下降；增加心脏氧耗，心律失常； 所以谨慎应用。出血时 快速输血补液基础上应用， 使收缩压维持在90以下
• 监测直接动脉压 • 纠正休克的原因，尽早停药
• 血管扩张药 目的 扩张小动脉和微小动脉 降低周 围血管阻力，疏通微循环
• 晶体：稀释血液，降低血粘度，改善微循环； 在血管内存留时间短
• 胶体：稀释血液，在血管内存留时间较长；但 休克后期血管通透性增加，也可堆积在组织间 隙，加重水肿。
• 并用晶体和胶体 先晶后胶，限量地给予胶体 • 血液制品 Hct不小于0.25 • 葡萄糖 早期不用 后期可应用
血管活性药物的应用
• 气管内插管 脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停 、全身衰竭、 上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管
• 气管切开： 插管困难、有插管禁忌症或需长时间 控制或辅助呼吸者
• 患者，男，40岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便 2次。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血 常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。病人24h尿量约50ml.
• 休克初期病人可表现为烦躁、焦虑或激动。休克 加重时，病人由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠 或意识模糊，甚至昏迷
• 病人有口渴感提示血容量不足或脱水 • 皮肤颜色、温度、湿度和弹性，大多数病人表现
为皮肤苍白、发绀、湿凉。但“高排低阻”型休 克表现为皮肤干燥温暖，故应结合临床其他表现 进行综合分析 • 甲皱微循环障碍 • 外周静脉充盈度，可观察颈静脉、肢体远端静脉 • 休克病人常有呼吸困难和紫绀 • 尿量减少
• 开放静脉，快速容量复苏 • 术前监测，测定血压、心电图、中心静脉压、肺动
脉楔压、血气分析等，留置导尿管并准备其他急救 药品和用具，并快速抗休克治疗
麻醉选择
• 全身麻醉 休克病人原则上应选用全麻，尤其遇到以下情况时 必须选用全身麻醉： （1）高热，意识模糊，合作欠佳 （2）低血压、休克病人，扩容治疗和正性肌力 药 效果不良 （3）饱胃病人
保护肾功能 多巴胺 非诺多巴，增加肾血流量 利尿
尿量<25ml/hr 呋塞米 甘露醇 • 肾上腺皮质激素：严重感染 个别心源性休克 • 抗凝药物： 基本不应用 仅在DIC时慎重应用
麻醉准备
• 麻醉前采取妥善措施，对危及生命的病变或创伤应 急救处理
• 控制气道，保持呼吸道通畅，饱胃处理，预防呕吐 误吸
血流动力学检查
• 血压和脉压：收缩压低于80mmHg或较平时低 30mmHg，脉压差小于20mmHg。
• 脉搏：早期即可表现为细速，严重时将不能触及。
• 中心静脉压：休克时低于5cmH2O。
实验室检查
• 全血细胞计数、Hb及Hct • 血气分析和电解质测定 • 弥漫性血管内凝血实验室检查：常用指标有血小
• 局部麻醉 范围小的手术，局部浸润、局部静脉内或神经阻滞 麻醉能完成的手术
麻醉选择
• 椎管内麻醉 休克纠正前禁用椎管内麻醉。术前治疗已使低血 容量休克得到纠正的病人，低、中平面的椎管内 麻醉可选用，但应在严密监护下实施，严格控制 麻醉阻滞平面
麻醉诱导
• 任何麻醉药均应采用较低浓度及较小剂量，休克 状态下一般均能取得较快较深及较长时间的效果。
板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时 间、部分凝血活酶时间、优球蛋白溶解实验，3P 实验及其他凝血因子测定。 • 尿检查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 • 必须强调的是多数休克病人病情危重，部分病人 必须经过外科手术方能纠正产生休克的病因，因 此各种检查要根据实际情况选择。
休克类型的判断
• 失血性休克 如肝、脾破裂，宫外孕 • 创伤性休克 如颅脑外伤、胸腹外伤 • 感染性休克 如化脓性胆管炎、肠梗阻 • 心源性休克 • 过敏性休克
休克治疗
• 休克治疗贯穿于术前、术中和术后的全过程。术 前抗休克治疗有助于增加麻醉和手术的安全性， 对于失血性休克的病人，紧急手术方能纠正产生 休克的病因，因此不能片面强调术前抗休克治疗。 即使对于感染中毒性休克和低血容量休克，在适 当的抗休克处理后，应尽早手术
容量复苏
• 除心源性休克外都存在有效循环血容量绝对或 相对不足，补充血容量并使血液稀释是改进循 环、增进组织血液灌流量的根本措施