颅脑损伤

颅脑外伤头颅部的外伤，以跌坠伤和撞伤最为多见，击伤次之。

可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三类头皮外伤单纯的头皮外伤可分为头皮擦伤、裂伤、血肿、撕脱伤。

头皮擦伤有少量出血和血清渗出,有不同程度的头皮肿胀,有时皮下有瘀血，局部有压痛。

治疗主要是清洁伤面，不需包扎，忌局部热敷。

头皮裂伤出血较多，需要压迫止血，头皮血肿可根据头皮解剖部位的深浅分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。

在对血肿进行抽吸治疗时，一定剃去头发并在严格无菌条件下进行，以防发生感染。

头皮裂伤为开放性，治疗上应注意彻底清创，有头皮缺损的裂伤，可行头皮转移皮瓣缝合。

头皮撕脱伤视情况植皮。

颅骨骨折颅骨骨折常与脑外伤合并存在。

分为颅盖骨和颅底骨折两大类。

颅盖骨骨折以额顶骨多见，其次为颞骨。

以线样骨折居多，其次为凹陷骨折和骨缝哆开。

①线样骨折的骨折线呈线条状，可多发。

骨折线多不移位。

局部头皮可有挫伤及头皮下血肿。

X射线摄片可助确诊。

骨折本身无临床意义，亦不需特殊治疗，但若骨折线穿过硬脑膜中动脉或静脉窦，可使其破裂而致颅内血肿。

②粉碎性骨折多为钝器猛击颅部的加速性损伤或头部坠地的减速性损伤。

其临床意义亦在于其引起的脑损伤、脑受压和颅内出血等并发症。

③凹性骨折，系头颅坠于有尖石块或突起的地面，或较强的暴力击于头颅所致。

小的凹陷性骨折常与头皮血肿相混淆，诊断依靠X射线颅片并增拍颅骨切线位片。

婴幼儿颅骨较软，其凹陷骨折多呈乒乓球样凹陷。

有时在婴儿哭闹颅压增高时可自行复位，半年以上不自行复位的可以考虑手术。

有局部性脑受压、癫痫发作、影响美容或深度超过0.5cm的凹陷骨折,应行手术复位。

④嵌入性骨折是截面较小的钝器用力击于头颅，使骨折片脱落穿入脑内而成。

临床意义在于硬膜或脑皮层血管的破裂所致的颅内血肿及脑组织盲管性损伤。

无血肿并发症者亦需彻底清创。

颅底骨折属线样骨折。

90％以上由穹窿部线样骨折延续到颅底所致。

与穹窿部骨折相反,颅底骨折在X射线颅片上很难显示。

其诊断常依靠临床表现而定。

合并有脑脊液漏的颅底骨折属开放性颅脑损伤。

①前颅窝底骨折的临床特点为眼睑及结膜水肿瘀血、青紫（称熊猫眼征）,口鼻有血性脑脊液流出。

②中颅窝底骨折时,外耳道有血性脑脊液流出，有时血性脑脊液通过耳咽管从口鼻流出。

③后颅窝底骨折较少见，常在同侧颈部或枕部见到皮下瘀血斑（巴特尔氏征）。

所有颅底骨折均可合并相应的颅神经损伤。

其治疗主要着眼于脑损伤（脑脊液漏及颅内血管损伤所致的颅内血肿）。

在有脑脊液鼻、耳漏的颅底骨折千万不能堵塞或冲洗鼻腔和外耳道，以免引起颅内感染，亦禁腰穿、擤鼻，应给予抗生素治疗。

脑脊液漏一般在1周左右自止,若超过1个月不愈,需行开颅修补术。

脑损伤分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。

中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。

②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅内血肿），深昏迷或昏迷超过12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。

④特重型。

脑原发损伤重，伤后即昏迷，去大脑强直或伴其他脏器损伤、休克等。

或已有晚期脑疝,双瞳孔散大,生命征严重紊乱或呼吸停止。

颅内血肿可分为急性（伤后3天内出现脑受压征）、亚急性（伤后3天到3周内出现脑受压征）和慢性（伤后3周以上出现、硬膜下血肿、脑实质内血肿和多发血肿。

脑损伤的受伤方式分为加速性颅脑损伤（头部在静止状态被运动着的物体打击，头部沿外力方向作加速运动）和减速性损伤（运动着的头撞到静止的物体或地面，由运动状态变成静止状态而致损伤，常见者如坠落伤）。

从病理上看，原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。

脑组织中有散在出血灶。

白质亦受累，呈软化出血及水肿等改变。

脑挫伤与脑裂伤常合并存在。

在有对冲性脑损伤的病例，对冲部位的脑损伤重于着力点处。

因对冲性脑损伤中多见枕部着力而使额叶、颞叶脑组织出现对冲伤，额叶的前颅窝底为凹凸不平的骨嵴，颞叶前部亦为尖锐的蝶骨嵴，可引起严重脑挫裂伤。

继发性病理改变是颅内血肿及脑水肿。

颅内血肿形成占位性病变，造成颅内压增高，压迫脑组织，在失代偿的情况下形成脑疝，危及生命。

脑水肿可发生在脑挫裂伤的局部及其周围或扩展至整个半球及全脑，脑水肿更加重颅内压增高，促进脑疝的形成。

严重脑挫裂伤及颅内血肿和脑水肿的病例常合并下丘脑损伤，可引起重要生命体征改变及发生应激性消化道溃疡、出血等。

脑震荡脑损伤当中较轻的一种。

一般认为是脑功能的一时性紊乱而无明显的器质性损伤。

意识障碍常在半小时之内恢复。

意识障碍的发病机理，可能是脑干网状结构受刺激。

正常时，脑干网状结构是非特异性上行激活系统的重要组成部分，脊髓传来的各种刺激信号通过此处到达丘脑、间脑，再向大脑皮质广泛投射，使大脑皮质处于清醒或兴奋状态。

此系统受损时必然产生意识障碍。

脑震荡的临床表现是：①原发性意识障碍，即伤后马上出现的昏迷。

清醒后有嗜睡、头痛、头晕、心悸等。

②逆行性健忘。

不能记忆受伤当时或伤前一段时间的情况。

健忘时间的长短可提示脑受伤的轻重。

③植物神经系统功能紊乱。

伤后有面色苍白、冷汗、瞳孔变化，血压下降、脉弱及呼吸缓慢等。

随意识的改善上述症状亦会逐渐消失。

但仍会有头痛、头晕、心悸、恶心、失眠和注意力不集中等。

神经系统检查正常。

腰穿发现脑脊液压力及成分均正常。

本病主要对症治疗，给予镇静及镇痛药物,卧床休息1周。

生活规律、体育活动均有助于恢复。

有些病人伤后很长一段时间内，仍存在植物神经功能紊乱症状，旧称脑震荡后遗症，今称脑震荡后综合征或脑震荡后植物神经功能紊乱。

脑挫裂伤是脑组织的器质性损害,可以是挫伤、裂伤或挫裂伤。

严重的脑挫裂伤可致脑疝，预后不佳。

脑挫裂伤的临床表现为：①原发意识障碍的程度比脑震荡重，并且持续时间长。

②头痛剧烈且伴呕吐。

③因脑挫裂伤的部位不同而有不同的神经系统定位体征如偏瘫、失语、偏盲和局灶性癫痫等。

④植物神经系统改变。

血压升高、脉缓慢，提示有脑水肿和颅内血肿等所引起的颅内压升高；应激性溃疡、高热等提示有颅压高所致下丘脑损伤。

⑤蛛网膜下腔出血可表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。

脑挫裂伤的诊断根椐为：昏迷时间长，有神经系统定位体征，脑脊液含血。

要警惕颅内血肿的可能性。

CT扫描显示受伤部位脑组织有界限不清的高低混杂密度区，以低密度为主，受损脑组织周围有低密度的水肿带，相应部位脑内可有散在高密度小出血灶。

轻型无意识障碍者可按脑震荡治疗。

中、重型有意识障碍者，应观察有无颅内血肿的可能性，一旦发现即应手术清除血肿。

对脑挫裂伤的本身的治疗应包括：①脱水疗法，应用脱水药物如甘露醇等。

②激素疗法，一般与脱水药并用，对减低脑水肿有效。

③巴比妥疗法，可保护脑细胞功能，减低需氧量，减轻脑水肿，此法需配合应用颅内压监护装置。

④颅内压监护，在有条件的地方应用颅内压监护,能指导治疗,对提高治疗率，降低死亡率有很大的作用。

⑤手术，疑有颅内血肿或有严重脑水肿颅压高不能缓解者，应手术探查。

有血肿则清除之。

若系严重脑挫裂伤伴脑水肿,可吸除液化坏死的脑组织,并行去骨瓣减压术。

脑干损伤原发性（直接伤及脑干）和继发性（颅脑外伤后引起颅内血肿、脑水肿，脑受压移位而压迫脑干使其受损，更为常见）两类。

原发性脑干损伤死亡率很高。

其受伤机制为在外力作用下脑在颅腔中移动，脑干受牵扯撞击在小脑幕切迹或颅骨斜坡而受伤，若受伤着力点在枕大孔处可直接伤及脑干。

病理变化同脑挫伤，但受伤部位为中脑网状结构，故危险性大。

临床表现为伤后持续昏迷，瞳孔大小不定，时大时小或为针尖样瞳孔；眼球分离或同向凝视，去大脑强直；生命体征有较大的改变，呼吸改变最大；应仔细观察有无颅内血肿的可能性。

一旦发现颅内血肿应立即手术。

原发性脑干损伤的治疗同脑挫裂伤,但对长久昏迷者应行气管切开,注意昏迷的护理。

在急性期应用脱水药物和激素以减轻脑水肿。

继发性脑干损伤的治疗在于去除引起脑干损伤的病因，如颅内血肿、脑水肿等。

若不及时处理，脑干会出血、坏死、软化，造成不可逆的损害。

故治疗的关键在于及时去除病因。

若系严重脑挫裂伤、脑水肿所致的继发性脑干损伤，单纯药物脱水很难奏效，可及时手术清除坏死脑组织并行去骨瓣减压术来缓解脑干受压。

外伤性颅内血肿指颅脑损伤引起颅内出血，血液积聚在颅腔的一定部位，形成占位性病变，颅内压靠脑自动调节机制来维持。

但此调节机制由于外伤所致血肿不断增大而失代偿，这样就会出现脑疝。

按血肿在颅腔中的不同解剖部位可分为：①硬膜外血肿，多见于额、颞、顶部外伤。

其发病必需有两个条件：一为硬膜从颅骨内板剥离；二为有外伤所致的出血源。

当外力作用在头颅某一部位时，先造成局部颅骨凹陷变形，后颅骨由于弹性而自动复位，在这变形复位的过程中，硬膜从颅骨内板剥离（正常情况下两者紧密相贴）。

若有骨折发生，则骨折线会刺破脑膜中动脉、静脉窦等造成出血。

这样血液积聚于硬膜外和颅骨内板之间就形成了硬膜外血肿。

较常见的出血来源是脑膜中动脉、脑膜前动脉(额部)、静窦(矢状窦、横窦)和颅骨本身的板障静脉。

绝大多数硬膜外血肿伴颅骨骨折，且血肿多与外伤着力点一致。

临床表现为：①颅内压增高征。

头痛、呕吐和视乳头水肿为颅压高的三主征。

在急性硬膜外血肿仅见前二者。

亚急性和慢性者始见视乳头水肿。

颅脑外伤后剧烈头痛、呕吐频繁，则应考虑血肿的可能性。

②意识障碍。

有典型的再昏迷史。

伤后即刻的意识障碍为原发性昏迷，是脑直接受损伤所致。

硬膜外血肿的脑损伤较轻，故原发昏迷时间亦短。

因伤后颅内血肿不断增大，压迫脑干，使病人再次出现意识障碍（称再昏迷）。

这样表现为原发昏迷－中间清醒或意识好转－再次昏迷，此过程中的中间清醒阶段称中间清醒期，为硬膜外血肿病程中最明显的特征。

在中间清醒期内病人多有剧烈头痛、频繁呕吐，躁动不安等。

根椐受伤机理，着力部位，病情变化过程及检查，诊断并不困难。

若病情许可，进一步作脑血管造影及CT扫描可立即诊断。

若病人已发生脑疝则应立即手术。

术前已确诊的病例可行骨瓣开颅清除血肿。

术前来不及行特殊检查者，可先行钻孔探查术，确定血肿部位后开颅手术。

③硬膜下血肿。

由于颅脑外伤，颅内出血，血液集聚在硬膜下腔而成。

发病率在颅内血肿中占首位。

发病机理与硬膜外血肿不同，是脑对冲性损伤所致，尤多见于枕部着力的减速性损伤，此时脑额叶向前颅窝底，颞极向蝶骨嵴对冲造成损伤,脑皮质血管破裂出血,亦可能因脑组织在颅内移动，使皮质静脉汇入矢状窦的桥静脉断裂出血。