空白医院开展新医疗技术备案表
新技术、新项目申请(备案)表
新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。
医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。
（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。
（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。
（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。
二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。
2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。
医疗技术备案申请报告
一、封面报告名称：医疗技术备案申请报告申请单位：（单位全称）申请时间：（具体日期）二、目录一、引言二、备案申请背景三、备案申请内容1. 医疗技术简介2. 医疗技术安全性评估3. 医疗技术有效性评估4. 医疗技术伦理审查5. 医疗技术临床应用情况四、备案申请单位基本情况五、备案申请单位医疗技术团队介绍六、备案申请单位设施设备情况七、备案申请单位质量控制与安全保障措施八、结论九、附件三、引言随着医学科学技术的不断发展，新的医疗技术不断涌现。
为保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，现将我单位拟开展的新医疗技术进行备案申请。
以下为具体报告内容。
四、备案申请内容1. 医疗技术简介（1）技术名称：[请填写技术名称]（2）技术来源：[请填写技术来源，如国内自主研发、国外引进等]（3）技术原理：[请填写技术原理，简述该技术的工作原理及特点]2. 医疗技术安全性评估（1）安全性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）安全性评价结果：[请填写评价结果，包括安全性指标、不良反应发生率等] 3. 医疗技术有效性评估（1）有效性评价依据：[请填写评价依据，如临床试验、专家评审等]（2）有效性评价结果：[请填写评价结果，包括疗效指标、治愈率、好转率等] 4. 医疗技术伦理审查（1）伦理审查依据：[请填写审查依据，如伦理委员会审查、伦理审查标准等]（2）伦理审查结果：[请填写审查结果，包括伦理委员会意见、审查通过与否等] 5. 医疗技术临床应用情况（1）临床应用时间：[请填写临床应用开始时间]（2）临床应用科室：[请填写开展该技术的科室]（3）临床应用病例数量：[请填写开展该技术的病例数量]五、备案申请单位基本情况（1）单位名称：[请填写单位全称]（2）单位性质：[请填写单位性质，如公立医院、私立医院等]（3）单位地址：[请填写单位地址]（4）单位简介：[请填写单位简介，包括单位规模、科室设置、技术水平等]六、备案申请单位医疗技术团队介绍（1）团队名称：[请填写团队名称]（2）团队成员：[请填写团队成员姓名、职称、专业等]（3）团队简介：[请填写团队简介，包括团队成员的从业经历、技术特长等]七、备案申请单位设施设备情况（1）设备名称：[请填写设备名称]（2）设备型号：[请填写设备型号]（3）设备数量：[请填写设备数量]（4）设备简介：[请填写设备简介，包括设备功能、性能参数等]八、备案申请单位质量控制与安全保障措施（1）质量控制措施：[请填写质量控制措施，包括质量管理体系、质量控制流程等]（2）安全保障措施：[请填写安全保障措施，包括应急预案、安全培训等]九、结论根据以上报告内容，我单位认为[请填写技术名称]医疗技术符合《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，具备开展临床应用的条件。
诊所备案信息表(试行)(2022版)
社会统一信用代码
其他组织代表人
其他组织代表人你的证件号码
联系方法
其他〔个人、法人、其他组织举办不填写此项〕
〔由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置诊治机构的，需提交由各方共同签署的协议书。可附页〕
开办诊所的医生拟执业方法
〔1〕全职〔2〕X，主要执业诊治机构名称：
诊所人员配备情况
职工人数：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫技人员数：
法定代表人
姓名：
主要负责人
姓名：联系电话：
性别：
你的证件号：
你的证件号：
执业证书编码：
联系电话：
执业范围：执业类别：
工作年限：技术职称：
其他医师〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业类别
执业范围
执业证书编码
技术职称
工作年限
医技人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
专业
执业证书编码
医学检验科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
医学影像科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
牙椅数
台
美容医治床
张
美容手术床
张
美容观察床位
张
诊治废物处置方法：设诊治废物专用临时储存柜〔箱〕
与诊治废物处置合法机构〔拟〕签订效劳协议
诊治污水处置方法：保证经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准进行排放
技术职称
护理人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业证书编码
技术职称
信息系统建设情况
承建单位
自建其他〔承建公司名称〕
接入诊治效劳监管信息系统
包含信息
患者根本信息就诊记录〔含挂号、诊断等〕处方信息费用信息结算支付方法检查检验其他
医院新技术新项目申请表
新技术新项目
申
请
表
项目名称：
申请者：
所在科室：
申请日期：
一、简表
二、立项依据（包括实施该项目的临床意义，国内外研究、开展的现状分析和经济效
三、项目技术方案：（包括该技术的实施操作规范及有效性、安全性、适应症、禁忌
四、项目所需经费预算
五、设备及药品保障
六、申请者所在科室的审查与保证（包括对项目的意义、特色和创新之处及开展此项
七、药学部论证意见（如未使用药品，此处可不填）
八、医学工程部论证意见（如未使用医疗设备，此处可不填）
九、信息中心论证意见（如未使用信息化建设，此处可不填）
九、医务部论证意见
十、医院伦理委员会论证意见
十一、医院审批意见。
医疗技术备案登记表
科室
已开展技术项目
拟开展技术项目
放射性粒子植入治疗技术
肿瘤消融治疗技术
肿瘤外科
四级普通外科内镜诊疗技术
肿瘤深部热疗和全身热疗技术 质子和重离子加速器放射治疗技
术
介入医学 科
放射性粒子植入治疗技术 肿瘤消融治疗技术
肿瘤深部热疗和全身热疗技术
口腔种植诊疗技术
口腔科
颅颌面畸形颅面外科矫治技术 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技
已备案
**
儿科
儿科消化内镜诊疗技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
眼科
小儿外科内镜诊疗技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
**
角膜移植技术
安徽省第二类医疗技术目录
已备案
**
**
术 放射性粒子植入治疗技术
普外科
肿瘤消融治疗技术 肿瘤深部热疗和全身热疗技术
四级普通外科内镜诊疗技术
功能科
肿瘤消融治疗技术 放射性粒子植入治疗技术
放射科
人工智能辅助诊断技术
关节镜诊疗技术
骨科
脊柱内镜诊疗技术 人工关节（髋、膝关节）置换技
术
技术类别 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
安徽省第二类医疗技术目录 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
安徽省第二类医疗技术目录 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版） 限制临床应用的医疗技术（2015版）
诊所备案信息表
备案编号:诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人工（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无二（九）所有制形式。
1个人设置诊所，所有制形式为私人；4.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。
（十二）诊疗科目。
按照《医疗机构诊疗科目名录》要求填写一级科目，诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。
医院开展新医疗技术备案表
医院开展新医疗技术备案表
1.前言
医院作为医疗行业的重要组成部分，不断引进新的医疗技术，以提高医疗水平和服务质量。
为了实现科学管理和规范使用，医院需要进行新医疗技术备案。
本文档旨在对医院开展新医疗技术备案的相关事宜进行详细说明并提供相关模板。
2.备案目的
（在此处列举医院进行新医疗技术备案的主要目的）
3.开展申请备案的医疗技术
（在此处列举需要备案的医疗技术的名称及简要介绍）
4.备案申请流程
（在此处说明医院开展新医疗技术备案的申请流程，包括申请人、备案材料、审批部门、审批流程等）
5.备案材料要求
（在此列举医院开展新医疗技术备案所需的相关材料清单，并对每项材料的要求进行解释说明）
6.备案审批标准
（在此处说明医院开展新医疗技术备案所需达到的审批标准，包括相关法律法规的要求、技术要求、安全要求等）
7.备案管理
（在此处说明备案通过后的管理办法，包括备案登记、备案信息管理、备案评估等）
8.备案结果的通知与公示
（在此处说明备案结果的通知方式和公示方式）
9.备案监督与检查
（在此处说明备案后的监督与检查机制，包括定期检查、不定期检查、随机抽查等）
10.其他事项
（在此处列举其他需要注意的事项）
11.附件
（在此列举需要附带的相关附件，如申请表格、备案资料模板等）
以上是医院开展新医疗技术备案表的基本内容要求，具体可以根据医
院的实际情况进行适当调整和补充。
医院应保证备案流程的科学性、合法
性和规范性，加强新医疗技术的管理和监督，确保其能够在医疗实践中发
挥最大的作用并保障患者的权益和安全。
新技术新项目申请备案表模板
序号
姓名
职称
专业
何时去何单位学习过此项技术
在本项目中的分工
签名
九、科室讨论参加人员(项目组之外副高以上人员不能少于二人)
序号
姓名职称专业签名三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。
四、开展该项目的工作基础(人员培训、设备、房屋等)及预试验情况(含需要医院支持情况)。
五、标准操作规程。
(纸面不够请附页)
六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件,详述具体应急预防处理措施:
七、预期的社会效益和经济效益(包括每年可实施例数预测)
新技术新项目申请备案表
庆元县中医院新技术、 新项目申请表
新技术新项目名称
申 请科室
协作科室
项目负责人
申 请 日 期
说明:
1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。
2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证,对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论,并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。
3、同意开展的项目,科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。
4、经讨论经过的项目,由医务科下发批准开展的通知,列为当年新项目,可参加新技术、新项目评奖。
一、申请项目国内外开展现状。
二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义(如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在)。
新技术和新项目开展情况登记本
新技术和新项目开展情况登记本科室：___________年度：___________填写要求1、所有未开展的新项目都必须填写《新技术备案申请表》，申报医务科。
由医院批准，报卫生局备案后方可开展。
2、科主任负责对科室所有开展的新技术、新项目进行监督管理。
每年度进行总结。
3、本记录本由科主任负责，可指派人员填写。
技术准入管理制度一、医疗技术人员资格准入：1、医师必须取得执业医师资格，并在我院注册后才能在我院独立从事相关专业的医疗工作。
2、经注册的执业医师必须按规定的执业类别执业，不得超范围或跨类别执业。
3、执业助理医师及未取得执业医师资格的新毕业医师，只能在执业医师的指导下开展相应的工作。
4、护士必须取得执业护士资格，并在我院经注册后才能在我院独立从事护理工作。
未取得执业护士资格的新毕业护士，只能在执业护士的指导下工作。
5、医（药）技人员，必须取得执业药（技）师资格或相应的技术职称资格，才能从事本专业的工作。
6、特殊专科医务人员，必须取得政府规定的相应的执业资格方能执业。
二、医疗技术准入：1、医院各科室不得开展超过执业许可证所规定范围的项目。
2、临床各科室应开展第一期等级医院评审三级甲等医院所必备的诊疗项目。
3、每个科室开展新技术、新疗法前，均需由项目负责人认真填写“开展新技术、新疗法申请表”，经科室核心组论证、同意，由科主任签名后上报医务科批准，并经医院批准，填补院内空白的项目需报市卫生局批准。
填补省内空白的项目，需报省卫生厅批准方可开展。
科主任为开展新技术的监管负责人，如出现问题，应向医务科报告，不得迟报、瞒报。
三、植入性医疗器械准入：1、各科需使用植入性医疗器械必须先提出书面申购单，由科主任或三级医师签字同意后，交器械科采购。
2、器械科采购时，必须严格从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购，并验明产品注册证书、产品合格证书及生产企业许可证或经营企业许可证等“三证”。
上犹县人民医院开展新技术(手术)申请审批表(CRRT)
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
附件粘贴处:填表说明1、本表供申请新技术新项目申请审批使用。
2、本表必须电子版填写，字迹清楚。
3、本表所列项目须全部填写，不留空白。
4、表内各栏填写不下时，可另加附页，须留出装订线。
5、项目申请符合技术新颖、实用性强、安全、并能取得良好的社会效益，能促进医疗技术水平与质量的提高，同时还要符合国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。
6、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。
7、本表一式三份，申请科室、医务科和卫生局各保存一份；上犹县人民医院开展新技术（手术）申请审批表年12月13日5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
开展新技术（手术）申请审批表5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
医疗新技术、新项目申报表【范本模板】
医疗新技术、新项目申报表
项目名称:
项目负责人:
申报科室：
申报日期：
填表说明
1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。
2。
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目.
3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨,字迹要求工整、清晰易辨。
各栏空格不够时，请自行加页。
4．外来语要同时用原文和中文表达.首次出现的缩写词须注出全称。
5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
6．本申请表由科主任签署意见后报医务科.。
医院医疗技术备案申请书
富蕴县人民医院医疗技术备案申请表申请技术名称血液净化申请科室血液净化室负责人张徽申请日期2019-12-20二0一九年十二月填写说明一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2019版）》和《新疆维吾尔自治区备案类医疗技术目录（2019年版）》中的名称填写。
三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。
五、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；六、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。
2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。
一、备案医疗技术信息医疗技术名称血液净化医疗技术类别国家限制类□新疆维吾尔自治区限制类√开展工作年限10年3年累计开展例数14100相关科室床位12二、开展人员基本情况技术负责人张徽年龄45岁职称副主任医师学历本科职务科主任专业临床医学开展人员信息姓名年龄学历职称开展技术年限年开展例数张徽45岁本科主任医师10年5300申兵35岁本科主治医师6年王瑞31岁大专执业医师张永娟31岁本科护师7年赵红燕31岁本科护师5年买热外提33岁本科护师6年阿米娜43岁大专主管护师6年桑乐平30岁本科护师9年孙航帅38岁本科技师10年注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。
三、相关仪器设备序号设备名称数量购置年份备注1 德国贝朗dialog+透析机9 20142 德国贝朗dialog+血滤机 2 20143 水处理机 1 20144 供氧装置集中供氧5 负压吸引器 1 20196 除颤仪 1 20137 心电监护仪 1 20138 抢救车 1四、相关技术规范与管理制度序号名称1 血透室抢救药品、物品管理制度2 血液透析患者健康教育制度3 血透室接诊制度4 血透室消毒隔离工作制度5 透析液和透析用水质量监控制度6 血透室感染控制的监测制度7 血透室医务人员职业安全防护管理制度89五、自我评估报告我院为二级甲等医院。
院内医疗技术备案登记表
院内医疗技术备案登记表一、基本信息：1.医疗机构名称：2.医疗机构级别：3.医疗技术备案登记表编号：4.登记日期：5.申请单位：6.申报人：8.申报科室：10.医疗技术科室现有医疗技术人员总数：11.申请备案的医疗技术种类及数量：二、备案依据：三、备案流程：1.申报科室收集相关资料，填写本备案登记表，并附上以下必要的资料：a.医疗技术操作手册；b.医疗技术培训记录；c.医疗器械购置、使用和维护记录；d.医疗技术负责人的资格证明；e.医疗技术人员的资格证明；f.安全隐患排查记录；g.医疗技术质量控制记录；h.其他相关资料。
2.申报科室将备案登记表及相关资料提交医疗机构科研技术管理部门。
3.科研技术管理部门审核备案登记表及相关资料，如发现问题，及时与申报科室沟通并协商解决。
四、备案内容：1.医疗技术种类及数量：a.技术名称：b.技术简介：c.技术操作手册编号：d.所需设备、器械名称及型号：e.技术人员资格要求：f.技术操作流程及注意事项：g.技术培训计划及实施情况：h.常见风险和应急措施：i.技术质量评估指标及控制措施：j.其他相关信息。
五、备案责任：申请单位负责人保证所提供的备案信息真实、准确，如有变动应及时向医疗机构科研技术管理部门进行报告。
六、备案期限与管理：备案有效期为三年，到期后需重新申请备案。
在备案有效期内，医疗机构应进行定期的技术质量控制评估和安全隐患排查，确保医疗技术的有效性和安全性。
七、附则：根据实际情况，医疗机构可对本登记表进行适当的调整和补充，并将调整后的版本提交医疗机构科研技术管理部门备案。