糖尿病患者随访管理

社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已
接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从 性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管 理过程
评估
测量血糖、血压 如果血糖>16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖 <2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg， 怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如 果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压 ≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压， 同时纳入高血压病例管理。
评估
• 检查居民是否存在危险情况 ●患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立 即转诊。 ●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ ●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？ ●是否发烧，体温超过39°C？ ●是否有其他的突发异常？ ●是否处于妊娠或哺乳期？
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容 常规管理 每周1次 有条件者可做每 周1次空腹血糖 ，1次餐后2小时 血糖。 餐后2小时血糖 的测量最好选择 在早餐、午餐或 晚餐等不同时间 点交替测量。 强化管理 根据病人情况， 有无并发症，由 医生确定血糖测 量次数；对于病 情稳定的患者， 每天1次测量， （不同时段间隔 测量），有条件 者每天1次空腹， 1次餐后2小时血 糖
随访管理原则
及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估， 及时发现问题，并采取适当的干预措施 连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行 管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径 进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务 机构之间一体化的连续动态管理
随访管理方式
上门服务
门诊
电话
常规管理和强化管理的定义和对象
实行常规管理： 1. 血糖水平比较稳定 2. 无并发症或并发症 稳定的患者 3. 不愿参加强化管理 的患者； 4. 通过强化管理后， 已排除强化管理条 件的患者。 实行强化管理： 1. 已有早期并发症的病人； 2. 自我管理能力差的病人； 3. 血糖控制情况差的病人； 4. 其他特殊情况：如妊娠、 围手术期病人，I型糖尿病（ 包括成人迟发性自身免疫性糖 尿病LADA); 1. 治疗上有积极要求的病人； 2. 相对年轻，病程短的病人。
分类
●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他 异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药 物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并 发症出现。
●血糖控制不满意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），无其 他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控 制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性 感染等情况下，出现血糖控制不满意。
伴发高血压的患者， 参考高血压防 治指南执行， 血压要控制 130/80mmHg以 下，未达标者 要加强日常监 测，至少1个月 1次 未伴发高血压者， 至少每年1次 每次随访测量
每年1次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容
随访 内容 常规管理 强化管理
E 糖化血红蛋 临床 白HbAlc 监测 指标
应急处理后立即转诊
如果 2.8mmol/L<血糖< 16.7mmol/L且收缩 压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步 骤
评估
• 记录患者基本信息 • 询问近期是否有如下症状和体征 • 询问是否有新出现的临床状况 • 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 • 随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 ●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在 年检表上 ●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微 量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿 酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电 图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线 检查以及踝肱指数测定。 测量患者的体重、腰围、心率
血糖控制差
空腹血糖≥7mmol/L
如有药物 副作用、 并存临床 症状或并 发症出现 异常
血糖控制良好
空腹血糖<7mmol/L 无异常、 无需调整 治疗方案
●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活 方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗 ■1个月后随访
MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断， 早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究 表明MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的 敏感指标。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指 标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素 具有重要意义。
糖化血红蛋白
HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓 慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血 红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的数量，与血 中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。
分类
●存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关 的不良反应 ●有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并 发症加重或出现新的并发症。
处理
• 既往被确诊2型糖尿病 ●此次血糖控制满意,无其他异常 ——继续原方案治疗，1月随访 ●此次血糖控制不满意,无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 ——2周随访 ●出现难以耐受的药物不良反应 ——调整药物，2周随访 ●若有新的并发症出现或并发症出现异常 ——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生 治疗意见进行病例管理 ●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者 向上级医院转诊，2周内随访
E临床监 血糖 测指标
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 E 临床 监测 指标 内容 常规管理 强化管理
血压
伴发高血压的患者，参 考高血压防治指南执 行，血压要控制在 130/80mmHg以下，未 达标者要加强日常监 测，至少1个月1次 未伴发高血压者，至少 每年1次
体重 血脂
每次随访测量 每年1次
C药物治 合理用药指 疗 导 D健康教 糖尿病及相 育和 关并发症 患者 防治知识 自我 和技能; 管理 患者自我管 指导 理的知识 和技能； 提高患者随 访管理的 依从性 每6个月至少评估1 次 每年至少6次； 侧重于： 提高患者随访和治 疗的依从性； 强化非药物治疗 提高患者自我监测 水平 提高患者自我管理 能力 每3个月至少 评估1次 每年至少12次 在常规管理内 容基础上， 强化规范用 药及并发症 防治内容
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 内容 常规管理 强化管理
E 视网膜检查 临床 监测 指标 足部检查
颈动脉超声 检查
每年1次，视网膜 每年1次，视网膜 增殖期患者，随 增殖期患者， 时眼科就诊 随时眼科就诊
每年1次，有病变 及时就诊 选择做 每年1次，有病变 及时就诊 60岁以上、伴高 血压、高血脂、 缺血性心脑血 管疾病、周围 血管疾病的糖 尿病患者每年1 次
充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情 况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能 减轻就医负担
随访管理原则
个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同 时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定
百度文库
个体化的随访计划
综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治 疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自 我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施 指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主 动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导
糖化血红蛋白
• HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险 性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以 及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c 的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增 高
社区糖尿病病例管理随访流程图
评估 ●检查有无危险症状 ●检查 看：患者有意识改变吗？ ■测量血糖 闻：患者呼气是否 ■测量血压 有酮臭味（烂苹果 ■测量身 味）？ 高、体重、 问：患者是否心慌、出汗？ 腰围、臀围 是 否 ■ 计 算 BMI 食欲减退、 （体重/身 恶心、呕 高2）、腰臀 吐、口渴、 比 多尿、腹 痛？ 是 否 ●记录患者最近在上级医院 有深大呼 作的实验室检查结果，填写 随访表。 吸、皮肤 潮红、发 热？ ●检查有无其它疾病 有，按其他疾病 诊疗规范处理 如有下列情况之一，须立即转诊 ■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L ■ 收 缩 压 ≥ 180mmHg 和 / 或 舒 张 压 ≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现 的靶器官损害 ■有不能处理的其他疾病 分类 治疗 ●如上次血糖正常，本次异常 ■查找血糖异常的原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如上次血糖也异常 ■转诊到上级医院
糖尿病患者随访管理
随访管理目的 随访管理原则
随访管理方式
常规管理和强化管理
随访管理目的
评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者 规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预 防或延缓糖尿病并发症 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的 变化
常规管理和强化管理的定义和对象
常规管理 强化管理
定 义
是指通过常规的治疗方法， 在常规管理的基础上，对 包括饮食、运动等生活方 强化管理对象实行血糖、 式的改变，以及符合患者 糖化血红蛋白、血压、血 病因和临床阶段分型而制 脂、体重等检测指标更全 定的个体化方案，就能有 面、检测频度更高，治疗 效控制患者的糖、脂代谢， 方案调整更及时的管 以及血压、糖化血红蛋白 理。 等指标在目标范围以内的 管理。
糖尿病管理年检指标
• • • • • • 血糖（空腹，餐后） 糖化血红蛋白 血脂 尿微量白蛋白 糖尿病眼底检查 糖尿病足的检查
蛋白尿
蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数 年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称
作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它
的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示 发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血 糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常 重要。
微量白蛋白尿
微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋 白含量超出健康人参考范围.
健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min） 的范围内; MAU在20～300μg/24h时称其为MAU; MAU>300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。
对 象
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
随访 A.了解 患者 病情 B.非药 物治 疗 内容 常规管理 强化管理 每年至少12次
症状、体征、血糖、每年至少6次 血压的指标及治 疗随访情况的了 解 饮食治疗指导 运动治疗指导 心理治疗指导 体重控制指导 戒烟指导 每年至少6次
每年至少12次
糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度
在正常人中，大约有3%～5%的成熟的血红蛋白会 被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情 程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达 正常人的2倍甚或3倍。
糖化血红蛋白
HbA1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞
的整生存期间，每2～3个月进行一次糖化血红蛋 白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出 这几个月来的血糖控制状况的客观指标 HbA1c不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反 映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标，
尿微量白蛋 白 心电图 尿常规 神经病变
每6个月1次，让患者 理解检测该指标的 意义
每年1次 每年1次
每3个月1次，血糖稳 定者半年测量1次, 让患者理解监测 该指标的意义
每年1次 每年1次
每年1次 每年1次 每年1次，有病变的及 每年1次，有病变的 时就诊；检查内容 及时就诊；检查 主要包括询问主诉， 内容主要包括询 感觉运动神经检查 问主诉，感觉运 等 动神经检查等